獨活寄生湯治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥的臨床療效及預(yù)后觀察*

徐 銘， 姜 宏

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 (南京215000)，2.江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 (蘇州 215005)

腰椎間盤突出癥近年來發(fā)病率顯著增加，而目前仍無特異性方法治療，早期多采用保守治療，后期則手術(shù)治療。祖國醫(yī)學(xué)將此歸屬為“腰痛”、“痹證”范疇，病機是肝腎不足、腰膝不利，或因風(fēng)寒濕邪、跌撲、勞損等致使氣血凝滯、脈筋不利，不通則痛。治療關(guān)鍵是解除神經(jīng)根壓迫、粘連和周圍軟組織化學(xué)炎癥，糾正椎間小關(guān)節(jié)紊亂，恢復(fù)脊柱內(nèi)外平衡穩(wěn)定性。中醫(yī)藥治療該疾病有獨特優(yōu)勢性，基于寒濕痹阻型是腰痛患者最常見臨床證型，本次研究采用獨活寄生湯進行化裁治療，以佐證中醫(yī)藥治療腰痛獨特優(yōu)勢性所在。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年3月至2017年3月共114例寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者為研究對象，按照入組先后順序平均分成兩組，每組為57例。診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)的臨床表現(xiàn)為有或無外傷史，出現(xiàn)腰痛伴或不伴下肢放射痛，CT或MRI顯示為椎間盤突出陰影。中醫(yī)辨證為寒濕痹阻證：即腰腿痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒或陰雨天加重，肢體發(fā)涼、苔白膩，脈沉緊。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均選擇保守藥物治療，且治療前2周均未服用相關(guān)消炎鎮(zhèn)痛藥物；③患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重椎管狹窄或鈣化，馬尾神經(jīng)綜合征，嚴(yán)重椎體滑脫；②診斷不明腰椎疼痛或病理性骨折；③患有婦科疾病或精神疾病，傳染性疾病者；④其他影響本次試驗結(jié)果者。

其中對照組男34例，女23例；年齡23～66歲，平均(43.5±2.9)歲；病程1～13個月，平均(4.5±1.6)個月；病變節(jié)段：L4/5有23例，L5/S1有27例，其他節(jié)段7例。研究組男32例，女25例；年齡25～68歲，平均(43.7±3.1)歲；病程2～12個月，平均(4.4±1.5)個月；病變節(jié)段：L4/5有25例，L5/S1有26例，其他節(jié)段6例。兩組在以上指標(biāo)上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

2 治療方法 對照組西樂葆(國藥準(zhǔn)字J20140072)0.2g口服，1次/d，以4周為1個療程。研究組加用獨活寄生湯治療。藥物組成：獨活、黨參、熟地各15 g，當(dāng)歸、白芍、川芎各12 g，桑寄生、杜仲、懷牛膝、秦艽、茯苓各10 g，防風(fēng)9 g，肉桂、炙甘草各6 g。煎制方法：加水500 ml，煮沸后文火煎30 min，取汁200 ml，再加水300 ml，文火煎30 min，取汁200 ml。2煎相兌， 1劑/d，早晚分服，連續(xù)治療4周。另外隨癥加減：寒邪明顯者可加制川烏、制草烏各10 g，肉桂3 g；氣滯血瘀加陳皮、枳殼各10 g；寒濕凝滯加桂枝10 g，細(xì)辛3 g；濕熱痹阻加連翹、薏苡仁各20 g；肝腎虧虛加菟絲子10 g。

3 觀察指標(biāo) JOA評分從主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日常生活受限度(14分)進行評價，分別為9分、6分、14分，分?jǐn)?shù)越高則效果越好。ODI則從疼痛程度、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行10方面進行總結(jié)，每項為0～5分，分?jǐn)?shù)越高則病情越嚴(yán)重，觀察點為治療前和治療4周后進行。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 4周后總療效參考標(biāo)準(zhǔn)[2]進行，痊愈為腰痛和下肢放射痛消失，脊柱壓痛陰性，脊柱活動自如，直腿抬高試驗>70°；顯效為腰痛明顯改善，下肢癥狀消失，脊柱活動有所進步，直腿抬高60°～70°；有效為腰腿痛癥狀減輕，直腿抬高試驗45°以上；無效為治療前后在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)等均無改善，總有效率為除無效率之和。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 對照組痊愈率24.56%，顯效率35.09%，有效率19.30%，無效率21.05%，總有效率78.95%；研究組痊愈率36.84%，顯效率36.84%，有效率17.55%，無效率8.77%，總有效率91.23%，研究組痊愈率、總有效率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2 兩組JOA指標(biāo)比較 見表1。兩組治療前JOA指標(biāo)主觀癥狀、臨床體征、日常生活受限度評分無差異性(P>0.05)，研究組治療后以上指標(biāo)均顯著高于對照組(P<0.05)。

3 兩組ODI指標(biāo)比較 見表2。兩組治療前ODI指標(biāo)疼痛程度、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行評分無差異性(P>0.05)，研究組治療后以上指標(biāo)均顯著低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組JOA指標(biāo)比較(分)

注：和同組治療前比較，△P<0.05；和對照組比較，▲P<0.05

表2 兩組ODI指標(biāo)比較(分)

續(xù)表

組 別時間睡眠性生活社會活動旅行對照組治療前3.56±0.413.81±0.373.21±0.333.45±0.29治療后2.67±0.32△2.65±0.29△2.22±0.19△2.03±0.23△研究組治療前3.54±0.393.79±0.353.19±0.313.43±0.27治療后1.32±0.25△▲1.27±0.22△▲1.01±0.12△▲1.02±0.16△▲

注:和治療前比較，△P<0.05；和對照組治療末比較，▲P<0.05

討 論

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)、寒、濕、熱邪流注經(jīng)絡(luò)，寒邪凝滯收引，濕邪粘聚不化，寒濕侵襲，腰腿經(jīng)脈不通，則腰痛。又因人體正氣不足，外邪侵襲，行于經(jīng)絡(luò)，留于肌肉關(guān)節(jié)，氣血痹阻，腰部受累則痹痛。或因用力過度，致使局部筋脈攣痛，經(jīng)脈不通，不通則痛。故本病外因為風(fēng)寒濕邪，內(nèi)因是正氣不足，發(fā)病機制是氣血運行不暢、經(jīng)脈瘀阻、筋脈失養(yǎng)。在治療上則需補益肝腎、祛風(fēng)化濕、通絡(luò)止痛。西醫(yī)在治療上以鎮(zhèn)痛藥物為主，但其副作用明顯，且改善癥狀持續(xù)時間短。而中醫(yī)藥在治療腰腿痛上結(jié)合西醫(yī)作用機制，根據(jù)祛風(fēng)散寒藥物可效應(yīng)鎮(zhèn)痛，活血化瘀藥物能促進微循環(huán)，補腎藥物有性激素樣作用，補益藥物雙向調(diào)節(jié)，通絡(luò)散結(jié)藥物能興奮脊神經(jīng)作用，改善腰椎間盤突出疼痛癥狀，減輕神經(jīng)根水腫，降低血液粘稠度，改善血循環(huán)，促進血液循環(huán)，抑制炎癥反應(yīng)[3]，采用以上藥物加減化裁，從而發(fā)揮效果，且中醫(yī)藥治療副作用低，療效持久。

獨活寄生湯出自《備急千金要方》，具有祛風(fēng)濕、益肝腎、補氣血、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛功效。方中以獨活為君，發(fā)揮其祛風(fēng)濕痹痛、通絡(luò)止痛功效；黨參、熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、桑寄生、杜仲、懷牛膝、秦艽、茯苓均為臣藥，其中細(xì)辛解表散寒，秦艽清濕熱效果良好。桑寄生補益肝腎、強筋骨[4-5]。杜仲、懷牛膝能補益肝腎且通經(jīng)絡(luò)；當(dāng)歸補血活血；川芎是補血止痛要藥;熟地能補血滋陰;白芍養(yǎng)血止痛;黨參養(yǎng)血生津;茯苓健脾利水效果好；防風(fēng)能勝濕止痛，肉桂能通百脈，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥[6-7]。而這也符合“痹在骨則重，在脈則血凝不流，在筋則屈不伸，在肉則不仁”。研究[8]稱，獨活寄生湯能抗炎鎮(zhèn)痛，改善微循環(huán)，能擴張血管，對調(diào)節(jié)免疫功能有良好作用。報道[9]通過實驗得出，該方劑能抑制動物椎間盤纖維環(huán)細(xì)胞生長，能緩解疼痛。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，獨活寄生湯主要作用是其能降低纖維環(huán)細(xì)胞p38絲裂活化蛋白激酶磷酸化，抑制白細(xì)胞介素-1β退變關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞中基質(zhì)金屬蛋白酶-1等表達，降低炎癥細(xì)胞產(chǎn)生和傳遞，減緩p38蛋白激酶信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路介導(dǎo)軟骨細(xì)胞凋亡過程，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用?？梢娫摲絼┤脚湮槟芊稣钚?、標(biāo)本兼顧，促使氣血足則風(fēng)濕除，肝腎強則腰痛消。而中藥能減緩結(jié)締組織形成，神經(jīng)突觸修復(fù)加快，能將膠原纖維生成，能減輕周圍神經(jīng)擠壓[10]，故在改善腰痛和下肢神經(jīng)壓迫引起放射痛、麻木上療效顯著。

結(jié)果顯示，運用獨活寄生湯后在JOA評分上顯著提高，這說明該方法治療后能很好緩解腰腿痛癥狀，能改善生活質(zhì)量，提高患者身體素質(zhì)，這和該藥物能促使突出物縮小，被重吸收是緊密相關(guān)的。且在ODI評分上顯著下降，這說明該方法能很好改善生活質(zhì)量，治療后對日常生活影響性低，能緩解疼痛。加上在總療效痊愈率和總有效率上顯著升高，這證實該方能在整體上提高寒濕痹阻證腰椎間盤突出癥的臨床效果，可見其是一種很好的治療方法。但不足之處是缺乏遠期隨訪，其對椎間盤突出遠期效果仍有待進一步探討。另外，采用推拿按摩、針灸結(jié)合是否能進一步改善癥狀，也需日后需進一步探討。

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