320排冠狀動脈CT血管造影在冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療中的應(yīng)用效果

傅宴，周小歐，趙榆華，王彬，關(guān)云龍

冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）是指心肌梗死＞3個月或冠狀動脈造影檢查證實(shí)冠狀動脈閉塞＞3個月的冠狀動脈病變［1］。研究表明，介入治療可減輕CTO患者心肌缺血癥狀、改善患者心功能及預(yù)后［2-3］。目前，CTO行介入治療的成功率較低，并發(fā)癥較多，治療費(fèi)用較高，是臨床介入治療主要難題之一。閉塞段斑塊性質(zhì)、導(dǎo)絲通過及球囊擴(kuò)張情況是影響CTO患者介入治療效果的關(guān)鍵因素［4］，而常規(guī)冠狀動脈造影難以區(qū)分閉塞段斑塊性質(zhì)，且無法確認(rèn)閉塞段導(dǎo)絲是否位于血管真腔。近年來，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)不斷發(fā)展及手術(shù)材料的不斷革新，320排冠狀動脈CT血管造影逐漸應(yīng)用于臨床，其具有分辨率高、視野直觀、可判定閉塞段斑塊性質(zhì)和類型等特點(diǎn)［5］。本研究旨在分析320排冠狀動脈CT血管造影在CTO介入治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2017年2月東莞康華醫(yī)院收治的CTO患者137例，均符合美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）制定的CTO診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）TIMI分級0級或1級；（2）冠狀動脈閉塞時間＞3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性心肌梗死閉塞性病變（發(fā)病時間＜7 d）者；（2）合并心房顫動、心房撲動、頻發(fā)性室上性心律失常、室性心律失常及藥物控制不良的竇性心動過速者；（3）合并嚴(yán)重心、腎功能不全者；（4）對β-受體阻斷劑及碘劑過敏者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為A組86例與B組51例。兩組患者性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、高脂血癥病史、糖尿病病史、慢性腎功能不全病史、病變部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)東莞康華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影 A組患者于介入治療前行320排冠狀動脈CT血管造影檢查，具體如下：（1）使用美國通用電氣公司生產(chǎn)的Discovery系列320排CT儀，檢查前患者禁食4 h，檢查前2 min單次舌下含服硝酸甘油（北京益民藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H110021022，規(guī)格：0.5 mg）0.5 mg，同時予以普萘洛爾（天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H12020151，規(guī)格：10 mg）10～20 mg，心率維持70次/min；（2）檢查時采用碘克沙醇〔北京北陸藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20113465，規(guī)格：50 ml:16 g（I）〕80 ml＋0.9%氯化鈉溶液50 ml，以5 ml/s的速度經(jīng)21號導(dǎo)管連續(xù)靜脈泵注，后采用CT掃描氣管隆突下方至膈頂下方1 cm處，掃描層厚0.6 mm，重建層厚0.75 mm；（3）掃描后將CT掃描圖像進(jìn)行CT圖像重建，傳輸至影像工作站（GE Healthcare），由本院兩名相互獨(dú)立且經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)師評估血管及斑塊情況，包括血管病變部位、斑塊性質(zhì)、閉塞血管近端管腔直徑及閉塞遠(yuǎn)端血流分級等。

B組患者于介入治療前行常規(guī)冠狀動脈數(shù)字減影血管造影檢查，具體如下：（1）采用飛利浦ALLURA XPER FD10型數(shù)字減影血管造影X線機(jī)（＞800 mA）、Seldinger法根據(jù)患者病情選擇入路（經(jīng)橈動脈或股動脈入路）；（2）予以1%利多卡因（常州康普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32022121，規(guī)格：5 ml）局部麻醉，根據(jù)患者病情選擇合適冠狀動脈造影導(dǎo)管，行多角度、多方位投照；（3）分段評估前降支、回旋支、右冠狀動脈狹窄程度，以血管狹窄率≥50%判定為血管病率，并由本院兩名相互獨(dú)立且經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)師評估冠狀動脈血管及斑塊情況。

1.2.2 治療方法 兩組患者均根據(jù)冠狀動脈造影檢查結(jié)果制定介入治療方案，并結(jié)合患者病變部位選擇支撐力較強(qiáng)、同軸性的指引導(dǎo)管（包括Jadkins、Ampplaz、EBU、XB指引導(dǎo)管）及Fielder-XT-R、Pilot150、conquest/Gaia3導(dǎo)絲進(jìn)行介入治療，注意使用導(dǎo)絲時應(yīng)通過旋轉(zhuǎn)、前后運(yùn)動將導(dǎo)絲穿過病變部位，若穿入過程中受到阻力則應(yīng)將導(dǎo)絲撤出后重新嘗試穿過，不可強(qiáng)力通過；導(dǎo)絲穿過閉塞處到達(dá)病變血管遠(yuǎn)端，經(jīng)多體位造影檢查證實(shí)導(dǎo)絲在真腔后方可進(jìn)入球囊導(dǎo)管。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組患者血管再通情況、導(dǎo)絲未通過情況、進(jìn)入假腔形成夾層情況及手術(shù)時間，以治療后TIMI分級2或3級定義為血管再通。（2）比較兩組患者耗材用量（包括微導(dǎo)管、導(dǎo)絲、預(yù)擴(kuò)張球囊、后擴(kuò)張球囊、支架）及支架長度。（3）比較兩組患者介入治療成功率。介入治療成功判定標(biāo)準(zhǔn)：①導(dǎo)絲通過閉塞血管，球囊擴(kuò)張滿意，殘余狹窄＜30%；②支架置入后前向血流TIMI分級為3級。（4）比較A組不同介入治療結(jié)局患者閉塞病變時間、CT值及病變長度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血管再通率、導(dǎo)絲未通過率、進(jìn)入假腔形成夾層發(fā)生率及手術(shù)時間比較 A組患者血管再通率高于B組，導(dǎo)絲未通過率、進(jìn)入假腔形成夾層發(fā)生率低于B組，手術(shù)時間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者血管再通率、導(dǎo)絲未通過率、進(jìn)入假腔形成夾層發(fā)生率及手術(shù)時間比較Table 2 Comparison of vascular recanalization rate，failed passing rate of guide wire，incidence of false lumen entry-induced dissection and duration of operation between the two groups

2.2 兩組患者耗材用量、支架長度比較 A組患者微導(dǎo)管、預(yù)擴(kuò)張球囊、后擴(kuò)張球囊用量多于B組，支架用量少于B組，支架長度短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者導(dǎo)絲用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 兩組患者介入治療成功率比較 A組患者介入治療成功78例，介入治療成功率為90.7%；B組患者介入治療成功32例，介入治療成功率為62.7%。A組患者介入治療成功率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.808，P＜0.001）

2.4 A組不同介入治療結(jié)局患者閉塞病變時間、CT值及病變長度比較 A組中介入治療成功者閉塞病變時間短于介入治療失敗者，CT值低于介入治療失敗者，病變長度短于介入治療失敗者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

CTO是冠心病的一種特殊類型，發(fā)病時機(jī)體常通過降低心肌細(xì)胞代謝而適應(yīng)冠狀動脈供血不足，造成不同程度心肌頓抑和冬眠［7］。介入治療可及時開通CTO患者閉塞病變，恢復(fù)冠狀動脈前向血流及心肌功能，改善患者心肌缺血癥狀，逆轉(zhuǎn)心室重塑［8-9］。

表3 兩組患者耗材用量、支架長度比較（x±s）Table 3 Comparison of material usage and stent length between the two groups

表4 A組不同介入治療結(jié)局患者閉塞病變時間、CT值及病變長度比較（x ±s）Table 4 Comparison of duration of occlusive lesion，CT value and lesion length in patients with different interventional outcome in A group

冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)冠狀動脈造影僅能顯示冠狀動脈管腔，難以獲得閉塞血管的走向［10-11］，不能有效評估冠狀動脈管壁、病變情況及病變性質(zhì)。若冠狀動脈造影檢查結(jié)果存在盲目性，則會導(dǎo)致介入治療CTO時導(dǎo)絲不能順利沿血管走向推送至閉塞血管段，易引發(fā)血管夾層甚至心包填塞等［12-13］。320排冠狀動脈CT血管造影能較清晰地顯示冠狀動脈病變程度、橋血管、開口畸形、冠狀動脈肌橋及軟硬斑塊［14］，同時能準(zhǔn)確地評估閉塞血管長度、斑塊性質(zhì)及病變血管走向，有助于制定介入治療方案，為逆行導(dǎo)絲技術(shù)提供參考［15］。

本研究結(jié)果顯示，A組患者血管再通率高于B組，導(dǎo)絲未通過率、進(jìn)入假腔形成夾層發(fā)生率低于B組，手術(shù)時間短于B組，提示介入治療前行320排冠狀動脈CT血管造影可提高CTO患者血管再通率，降低導(dǎo)絲未通過率及進(jìn)入假腔形成夾層發(fā)生率，縮短手術(shù)時間；A組患者微導(dǎo)管、預(yù)擴(kuò)張球囊、后擴(kuò)張球囊用量多于B組，支架用量少于B組，支架長度短于B組，與既往研究結(jié)果一致［16］；A組患者介入治療成功率高于B組，與既往研究結(jié)果一致［17］，提示介入治療前行320排冠狀動脈CT血管造影可提高CTO患者介入治療成功率；A組中介入治療成功者閉塞病變時間短于介入治療失敗者，CT值低于介入治療失敗者，病變長度短于介入治療失敗者，分析其原因可能為CTO患者閉塞病變時間越長，則局部纖維組織越多，病變血管鈣化程度越高，導(dǎo)絲通過越困難，從而影響介入治療效果；CT值與病變血管鈣化程度有關(guān)［18］；病變長度會影響導(dǎo)絲順利通過，進(jìn)而影響介入治療成功率。

綜上所述，320排冠狀動脈CT血管造影可提高CTO患者介入治療時血管再通率，降低導(dǎo)絲未通過率及進(jìn)入假腔形成夾層發(fā)生率，縮短手術(shù)時間，提高介入治療成功率，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，且觀察時間較短，研究結(jié)果可能存在一定局限，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

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