急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后再灌注心律失常的影響因素研究

譚順林，張勝，張全慧

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所致的心肌壞死，臨床表現(xiàn)為持久劇烈的胸骨后疼痛，且經(jīng)休息、服用硝酸酯類藥物后不能完全緩解，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］。急性ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）是AMI的主要類型之一，是由于冠狀動脈長時間完全閉塞導致的心肌壞死［2］。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）是目前治療ASTEMI的最有效方法，具有血管再通率較高、殘余狹窄較小、心肌缺血復(fù)發(fā)率較低等優(yōu)點［3-4］。PCI可有效恢復(fù)ASTMI患者心肌再灌注，但會導致大量Ca2+內(nèi)流，繼而引發(fā)再灌注心律失常（reperfusion arrhythmia，RA），影響患者心肌細胞功能［5-6］。本研究旨在分析ASTEMI患者PCI后RA的影響因素，以期提高ASTEMI臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—2017年1月于資陽市第一人民醫(yī)院行PCI的ASTEMI患者328例，均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南（2015年版）》中的ASTEMI診斷標準。納入標準：（1）急診患者；（2）符合PCI手術(shù)指征；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）妊娠期、產(chǎn)褥期女性；（2）存在抗凝禁忌證、1型糖尿病、血小板減少、血肌酐＞175 μmol/L、血鉀＞5.5 mmol/L者；（3）有冠狀動脈支架置入者。根據(jù)RA發(fā)生情況將所有患者分為RA組165例與非RA組163例。本研究經(jīng)資陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

1.2.1 臨床特征及預(yù)后情況 比較兩組患者臨床特征，包括性別、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、心力衰竭病史、糖尿病病史、高血壓病史、卒中病史、心肌梗死病史、心絞痛發(fā)生情況、休克發(fā)生情況、Killip分級、TIMI分級、發(fā)病至手術(shù)時間。Killip分級：Ⅰ級為無心力衰竭征象；Ⅱ級為輕至中度心力衰竭，肺啰音范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高；Ⅲ級為重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺啰音范圍大于兩肺野的50%；Ⅳ級為出現(xiàn)心源性休克，收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），尿量＜20 ml/h，皮膚濕冷、發(fā)紺、呼吸加速，脈率＞100次/min。TIMI分級：0級（無灌注）：血管閉塞遠端無前向血流；1級（滲透而無灌注）：造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管；2級（部分灌注）：造影劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩；3級（完全灌注）：造影劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除。術(shù)后隨訪3個月，記錄預(yù)后良好者例數(shù)，預(yù)后良好判定標準：隨訪期間未發(fā)生心絞痛、不良心血管事件，未再次實施手術(shù)、住院治療，心功能未惡化。

1.2.2 病變部位 采用飛利浦公司生產(chǎn)的G60型心電監(jiān)護儀檢測梗死部位；采用西門子公司生產(chǎn)的正電子發(fā)射計算機斷層成像（SIEMENS Biograph6 PETCT）檢測冠狀動脈（包括左前降支、右冠狀動脈、回旋支）閉塞部位。

1.3 治療方法 所有患者參照《急性心肌梗死診斷和治療指南（2015年版）》，于10 min內(nèi)完成臨床檢查，描記18導聯(lián)心電圖并評估其危險性，由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師和醫(yī)護人員于具備條件的導管室實施PCI，具體如下：（1）術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準字J2017102）300 mg和硫酸氫氯吡格雷片〔賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準號J20130083〕300 mg，同時予以肝素鈉（深圳賽爾生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20060190）100 U/kg；（2）經(jīng)橈動脈入路并于血管內(nèi)超聲輔助下行球囊擴張，然后置入新一代藥物洗脫支架〔雅培ABBOTT Xience Prime生產(chǎn)，國食藥監(jiān)械（進）字2014第3460785號〕；（3）術(shù)后予以常規(guī)抗凝、抗血小板聚集治療，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并采取相應(yīng)措施對癥處理。

1.4 RA判定標準 PCI后采用18導聯(lián)心電圖儀描記心電圖，每隔30 min描記1次，若2 h內(nèi)出現(xiàn)心律失常則判定為RA，同時記錄RA類型。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x ±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；ASTEMI患者PCI后RA的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征和病變部位 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、心力衰竭病史、糖尿病病史、高血壓病史、心絞痛發(fā)生率、休克發(fā)生率、Killip分級、TIMI分級、發(fā)病至手術(shù)時間、梗死部位、冠狀動脈閉塞部位比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者體質(zhì)指數(shù)、卒中病史、心肌梗死病史比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 多因素Logistic回歸分析 將表1中有統(tǒng)計學差異的指標作為自變量，將RA作為因變量（變量賦值見表2）進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別、年齡、體質(zhì)量、心力衰竭病史、心絞痛、Killip分級、TIMI分級、梗死部位是ASTEMI患者PCI后RA的影響因素（P＜0.05，見表3）。

2.3 RA類型 RA組患者中緩慢型心律失常133例（包括顯著竇性心動過緩36例、竇房傳導阻滯25例、竇性停搏21例、室性逸搏心律或交界區(qū)性逸搏心律17例、心室顫動13例、室性期前收縮12例、房室傳導阻滯9例），快速型心律失常32例（包括陣發(fā)性室性心動過速14例、竇性心動過速9例、室上性心動過速或心房撲動及心房顫動9例）。

2.4 預(yù)后 RA組患者預(yù)后良好142例，預(yù)后良好率為86.1%；非RA組患者預(yù)后良好158例，預(yù)后良好率為96.9%。RA組患者預(yù)后良好率低于非RA組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.415，P＜0.05）。

3 討論

ASTEMI是指冠狀動脈急性閉塞導致血流中斷，造成心肌缺血、缺氧、壞死，并出現(xiàn)心電圖ST段抬高的心血管疾病。目前，PCI是臨床治療ASTEMI的主要方法之一，可快速開通梗死血管，挽救存活的心肌細胞。RA是ASTEMI患者PCI后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生機制可能為心肌再灌注后大量Ca2+內(nèi)流，導致心肌Ca2+負荷加重，干擾了電機械收縮耦聯(lián)，使心肌短時間內(nèi)過度收縮，造成微血管痙攣、局部心肌供血障礙。研究表明，RA可能與心肌再灌注后自由基快速增加、心肌細胞K+水平快速升高有關(guān)［7-8］。PCI后RA會影響ASTEMI患者預(yù)后，增加患者家庭及社會經(jīng)濟負擔，因此，有效防治ASTEMI患者PCI后RA具有重要的臨床意義［9-10］。

表1 兩組患者臨床特征和病變部位比較Table 1 Comparison of clinical features and lesion location between the two groups

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 ASTEMI患者PCI后RA影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of postoperative RA in ASTEMI patients underwent PCI

本研究結(jié)果顯示，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、心力衰竭病史、糖尿病病史、高血壓病史、心絞痛發(fā)生率、休克發(fā)生率、Killip分級、TIMI分級、發(fā)病至手術(shù)時間、梗死部位、冠狀動脈閉塞部位間有差異，提示性別、年齡、體質(zhì)量、心力衰竭病史、糖尿病病史、高血壓病史、心絞痛發(fā)生率、休克發(fā)生率、Killip分級、TIMI分級、發(fā)病至手術(shù)時間、梗死部位、冠狀動脈閉塞部位可能為ASTEMI患者PCI后RA的影響因素；進一步進行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、年齡、體質(zhì)量、心力衰竭、心絞痛、Killip分級、TIMI分級、梗死部位是ASTEMI患者PCI后RA的影響因素；RA組患者預(yù)后良好率低于非RA組，與既往研究結(jié)果一致［11］。

ASTEMI患者PCI后 RA的預(yù)防措施為：（1）術(shù)前完善實驗室檢查，為手術(shù)方案的制定提供參考，避免增加手術(shù)風險［11］；（2）術(shù)中做好各種防護措施（如予以降脂藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、利尿劑等）；（3）加強術(shù)中及術(shù)后心電監(jiān)測［12］；（4）術(shù)中采用缺血后處理以減緩再灌注損傷心肌細胞［13-14］；（5）根據(jù)梗死部位選取相應(yīng)的治療措施，以降低RA的發(fā)生風險［15］。

綜上所述，性別、年齡、體質(zhì)量、心力衰竭病史、心絞痛病史、Killip分級、TIMI分級、梗死部位是ASTEMI患者PCI后RA的影響因素。但本研究樣本量較小，觀察指標較少，且未探討手術(shù)相關(guān)指標與ASTEMI患者PCI后RA的關(guān)系，有待進一步深入研究。

作者貢獻：譚順林進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，負責撰寫論文，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；譚順林、張勝、張全慧進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；譚順林、張勝進行結(jié)果分析與解釋；張全慧進行論文和英文的修訂。

本文無利益沖突。

［1］張建維，周玉杰.行急診冠脈介入的ST段抬高型心肌梗死患者無癥狀低血糖與圍手術(shù)期室性心律失常相關(guān)性研究［J］.中國心血管病研究，2016，14（5）：416-419. DOI：10.3969/j.issn.1672-5301.2016.05.008.

［2］JABBARI R，GLINGE C，RISGAARD B，et al.Differences in clinical characteristics in patients with first ST-segment elevation myocardial infarction and ventricular fibrillation according to sex［J］.J Interv Card Electrophysiol，2017，50（1）：133-140.DOI：10.1007/s10840-017-0284-0.

［3］武振林，王強，上官朝暉，等.急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI后早期并發(fā)室性心律失常分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦 血 管 病 雜 志，2014，12（11）：1405-1406.DOI：10.3969/j.issn.16721349.2014.11.048.

［4］SAHIN M，OCAL L，KALKAN A K，et al.In-Hospital and long term results of primary angioplasty and medical therapy in nonagenarian patients with acute myocardial infarction［J］.J Cardiovasc Thorac Res，2017，9（3）：147-151.DOI：10.15171/jcvtr.2017.25.

［5］王娟，楊艷敏，朱俊，等.急性心肌梗死合并致死性心律失常的近期死亡危險因素分析［J］.中華心血管病雜志，2013，41（7）：549-558.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2013.07.008.

［6］FAHRNI G，WOLFRUM M，DE MARIA G L，et al.Index of Microcirculatory Resistance at the Time of Primary Percutaneous Coronary Intervention Predicts Early Cardiac Complications：Insights From the OxAMI （Oxford Study in Acute Myocardial Infarction） Cohort［J］.J Am Heart Assoc，2017，6（11）.pii：e005409.DOI：10.1161/JAHA.116.005409.

［7］李小琴，曹政，石小燕.探討急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后早期ST段變化的臨床意義及其安全性［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，8（26）：94-95.DOI：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.057.

［8］YU L，HUANG B，PO S S，et al.Low-Level Tragus Stimulation for the Treatment of Ischemia and Reperfusion Injury in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction： A Proof-of-Concept Study［J］.JACC Cardiovasc Interv，2017，10（15）：1511-1520.DOI：10.1016/j.jcin.2017.04.036.

［9］林捷，董志武，蘇潔，等.單純球囊擴張術(shù)聯(lián)合替羅非班應(yīng)用于貧困急性ST段抬高型心肌梗死患者的效果評價［J］.世界臨床醫(yī)學，2017，11（3）：7-8.

［10］何國歡，聶紹平.急性ST段上抬型心肌梗死患者急診冠脈介入治療并發(fā)心律失常的影響因素［J］.中國老年學雜志，2012，32（21）：4805-4807.DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2012.21.106.

［11］王哲穎，丁玉瑛，孫劍鋒，等.初次急性ST段抬高型心肌梗死再灌注心律失常發(fā)生的時間和特點［J］.中國老年學雜志，2014，34（15）：4181-4182.DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2014.15.032.

［12］張雁，吳弘，蔣巍，等.心電圖異常 J 波對急性 ST 段抬高型心肌梗死心律失常發(fā)生的預(yù)測價值［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學雜志，2015，24（6）：662-666.DOI：10.3969/j.issn.1008-0074.2015.06.23.

［13］SINHA S K，JHA M J，RAZI M，et al.Acute Myocardial Infarction Due to Coronary Artery Embolism in a 22-Year-Old Woman with Mitral Stenosis with Atrial Fibrillation Under Warfarinization：Successful Management with Anticoagulation［J］.Am J Case Rep，2017，18：361-366.

［14］張景昆，趙運濤，吳濤，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后早期ST段變化的意義［J］.中國全科醫(yī)學，2015，18（27）：3270-3275.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.27.004.

［15］唐克強，王芳，李騰龍.急性ST段抬高型心肌梗死行直接PCI術(shù)后再灌注心律失常的臨床分析［J］.重慶醫(yī)學，2016，45（21）：2939-2941，2945.DOI：10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.018.