經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)治療ICU急性非結(jié)石性膽囊炎18例

付玉紅，劉 穎，劉 陽

急性非結(jié)石性膽囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC）多發(fā)生在有嚴重基礎(chǔ)性疾病的患者和嚴重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)后的危重癥患者，同時由于該類患者往往存在昏迷、藥物鎮(zhèn)靜、氣管插管及臨床表現(xiàn)不典型等問題，治療中很容易被誤診漏診，從而引起膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎、感染性休克，甚至危及生命，導(dǎo)致其在重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）的住院時間延長，費用增多，病死率增加[1]。為探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）對ICU中AAC患者的治療效果，本研究對2015-01至2017-08在唐山市工人醫(yī)院ICU治療過程中發(fā)病的AAC患者資料進行了回顧性分析，觀察PTGBD對ICU患者發(fā)生AAC的治療意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院ICU中的膽囊炎患者78例，排除入院時存在膽囊炎、結(jié)石性膽囊炎患者60例。16例經(jīng)床旁超聲、腹部計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）等檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)證實為AAC，2例床旁超聲膽囊有動態(tài)改變，但臨床癥狀不典型，高度懷疑者，經(jīng)診斷性穿刺引流后患者癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，從而證實為AAC。18例AAC患者均給予PTGBD治療，男女各9例，年齡46～81歲，平均（65.22±10.61）歲；存在休克17例（94.4%），其中感染性休克10例、心源性休克6例、失血性休克2例，其中1例合并心源性休克和感染性休克；腎功能衰竭者14例（77.8%）；近期行心臟、胸腹部等大手術(shù)者6例（33.3%），外傷4例（22.2%），惡性腫瘤2例（11.1%），急性心肌梗死1例（5.6%），心肺復(fù)蘇術(shù)后1例（5.6%），熱射病1例（5.6%），合并糖尿病高血壓13例（72.2%）。18例均同時存在兩種以上疾病，本組患者急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）評分為（19.94±6.38）分。使用鎮(zhèn)靜藥物13例（72.2%）、鎮(zhèn)痛藥物2例（11.1%）、血管活性藥物14（77.8%）例、生長抑素10例（55.5%），禁食時間1～20 d，平均（2.55±2.02）d，腸外營養(yǎng) 1～19 d。

1.2 診斷標準及臨床表現(xiàn) AAC的診斷標準：（1）上腹部疼痛和（或）寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局限性肌緊張，腹膜刺激征或觸及腫大的膽囊，墨菲氏征陽性；（2）血常規(guī)中白細胞和肝功能檢查指標中的谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutamyl transpeptidase，GGT）和堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）及總膽紅素（total Bilirubin，TBIL）有不同程度的升高[1,2]。B超診斷標準：膽囊內(nèi)無結(jié)石，膽囊增大（橫徑＞5 cm）、囊壁增厚（＞3 mm）、膽汁透聲差、膽汁淤積、膽囊漿膜下水腫或膽囊周圍積液[3,4]。臨床表現(xiàn)：在本組研究病例中，體溫高于38 ℃者12例（66.7%），右上腹壓痛、腹肌緊張13例（72.2%），合并感染性休克者9例（50.0%）。AAC發(fā)生于入室后2～71 d，平均（13.78±16.63）d。實驗室檢查白細胞及中性粒細胞比例升高者14例（77.8%），出現(xiàn)白細胞、血小板降低的骨髓抑制現(xiàn)象2例（11.1%），降鈣素原升高者15例（83.3%），出現(xiàn)超敏C反應(yīng)蛋白升高17 例（94.4%），GGT 增高14例（77.8%），肝功能異常13例（72.2%）。所有患者均經(jīng)彩超和（或）腹部CT證實無膽囊結(jié)石或肝內(nèi)外膽管結(jié)石發(fā)生，床旁超聲顯示患者膽囊不同程度的腫大，發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚≥3.5 mm者13例（72.2%），多發(fā)生入住ICU時間超過7 d的患者，膽囊周圍積液6例（33.3%）。

1.3 治療方法 AAC患者除給予常規(guī)膽囊炎治療外，均行PTGBD。術(shù)前簽署知情同意書，取得患者或家屬同意?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位，選擇最佳穿刺點，常規(guī)碘伏消毒皮膚2遍，鋪無菌洞巾，超聲探頭上涂適量的耦合劑后以無菌醫(yī)用橡膠手套包裹，蘸取少量碘伏（增加探頭穿透力）后再次確認穿刺點，局部以2%利多卡因麻醉，用尖刀片將皮膚刺一長約0.2 cm的切口，選取穿刺導(dǎo)管針，在超聲引導(dǎo)下自皮膚切口經(jīng)肝臟第Ⅳ區(qū)或第Ⅴ區(qū)穿刺，此區(qū)進針不易損傷肝門及血管，減少大出血或者彌漫性腹膜炎的發(fā)生，還能避免膽囊穿刺管因缺乏支撐而不易固定、易脫出的風險。進針3～5 cm穿過肝臟，在膽囊床中間部位進入膽囊，邊退針邊將導(dǎo)管送至膽囊內(nèi)4～5 cm，以20 ml無菌注射器回抽出膽汁留取標本，穿刺點以無菌敷料包扎，引流管接無菌引流袋，以蝶形膠布固定引流管，防止脫落。所有操作由2名經(jīng)專業(yè)學習且有資質(zhì)的高年資超聲科醫(yī)師進行，所有患者操作均采用我科飛利浦Sparq超聲機，穿刺管用8F型號的美國巴德穿刺引流導(dǎo)管進行穿刺。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)整理和分析。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗，當單元格理論頻數(shù)小于5時，采用Fisher確切概率法；計量資料以表示，同一指標前后比較采用配對t 檢驗，以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.5 結(jié)果 18例均置管成功，手術(shù)順利，1例出現(xiàn)膽囊穿刺點少量滲血，給予局部壓迫止血后好轉(zhuǎn)，其余患者術(shù)后無并發(fā)癥；患者PTGBD術(shù)后24 h膽囊長徑和橫徑、體溫、腹痛癥狀、白細胞數(shù)、降鈣素原和超敏C反應(yīng)蛋白量均較術(shù)前下降，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。術(shù)后院內(nèi)死亡4例（22.2%），其中3例死于感染中毒性休克、多臟器功能衰竭，死亡時間為穿刺術(shù)后24～48 h；1例發(fā)生在術(shù)后7 d。膽汁培養(yǎng)陽性者10例，4例肺炎克雷伯桿菌，3例葡萄球菌，2例大腸埃希氏菌，1例鮑曼氏不動桿菌。膽汁培養(yǎng)陰性者中有5例送檢標本只有一次，不能除外由于送檢次數(shù)過少造成結(jié)果陰性可能?；颊咦≡禾鞌?shù)5～132 d，對幸存患者隨訪發(fā)現(xiàn)，除1例于出院后1年內(nèi)行擇期膽囊切除術(shù)外，其余在拔出膽囊引流管后均未再出現(xiàn)膽囊炎癥狀。

表1 AAC患者經(jīng)PTGBD治療前后效果對比

表1 AAC患者經(jīng)PTGBD治療前后效果對比

注：AAC，急性非結(jié)石性膽囊炎；PTGBD，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)；GGT，谷酰轉(zhuǎn)肽酶

項目 PTGBD前（n=18）PTGBD后 24 h（n=18） t/ χ2值 P 值腹痛 13.00 0.00 － ＜0.001體溫（℃） 38.08±0.42 36.93±0.81 4.551＜0.001白細胞（×109/L） 17.10±7.40 9.80±4.60 11.479＜0.001 GGT（U/L） 104.78±66.24 62.59±31.4427.945 ＜0.001 C反應(yīng)蛋白（mg/L） 129.26±93.83 77.10±72.05 27.806＜0.001降鈣素原（ng/L） 7.85±13.35 4.72±8.77 7.507＜0.001膽囊長徑（cm） 9.97±1.41 6.26±1.00 8.172＜0.001膽囊橫徑（cm） 4.79±0.99 2.87±0.31 5.879＜0.001

2 討 論

非結(jié)石性膽囊炎較結(jié)石性膽囊炎多發(fā)生于重癥患者，尤其是嚴重創(chuàng)傷、燒傷、敗血癥、大手術(shù)后的患者[5-7]。近些年研究發(fā)現(xiàn)，AAC發(fā)病率較前有所上升，占急性膽囊炎的5%～15%[8]，其病因復(fù)雜、起病急驟、臨床癥狀體征不典型、病情進展快、造成誤診率高，因延誤診治易發(fā)生膽囊壞疽、穿孔、敗血癥等嚴重并發(fā)癥[9,10-13]，病死率高達50%，預(yù)后較差[14-16]。ICU患者病情危、重、急，常同時存在休克、應(yīng)用血管活性藥、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、禁食、腸外營養(yǎng)、細菌感染等多種因素，更易發(fā)生AAC。主要原因在于膽囊血供只有一支終末動脈，當機體發(fā)生休克、應(yīng)用血管活性藥物時，為保證心腦腎等重要器官血液供應(yīng)，內(nèi)臟血管收縮，導(dǎo)致膽囊缺血缺氧，膽囊黏膜水腫、壞死，引起膽囊壁結(jié)構(gòu)破壞；休克患者胃腸道蠕動減弱，腹腔壓力升高，使得腸道細菌移位至膽囊，導(dǎo)致膽囊感染；同時危重患者常因禁食導(dǎo)致食物刺激引起的膽囊收縮作用減弱，長期臥床使膽囊排空延遲，膽汁濃縮；應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，可使奧迪氏括約肌收縮，膽汁排出受阻，加重膽汁淤積[10,17]。膽汁濃縮發(fā)生淤積對膽囊黏膜的直接毒性作用和膽囊管阻塞，使膽囊積液增多，膽囊擴張，膽囊壓力增高，膽囊缺血、黏膜壞死、細菌感染而引起膽囊壞疽，膽囊高壓進一步加重，易導(dǎo)致膽囊穿孔、腹膜炎、感染性休克。

高并發(fā)癥和高病死率要求AAC一旦確診應(yīng)立即采取治療措施，包括內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)干預(yù)。大部分患者保守治療不能有效緩解病情，此時手術(shù)治療是首選。普通病房患者常選擇全麻下行開腹或經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。在ICU治療的AAC患者，常存在血流動力學不穩(wěn)定，病情危重，對手術(shù)耐受性差等問題[18-20]。有研究表明，老年危重患者急診腹部手術(shù)的發(fā)病率和病死率分別為63%～100%和31%～57%[16,19,21]。自1980年首次報道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)成功引流膽囊積膿以來，目前已有多項研究證實PTGBD治療膽囊炎具有定位準確、操作簡便、療效確切等優(yōu)點[22,23]，因此，該術(shù)式在肝膽系疾病中的應(yīng)用日益增多。PTGBD避免了麻醉和外科手術(shù)雙重打擊對患者帶來的風險，通過留置引流管進行膽汁引流，使腫大的膽囊迅速減壓，還可留取細菌學培養(yǎng)及藥敏試驗，指導(dǎo)抗生素的臨床應(yīng)用，使膽囊炎性反應(yīng)得到緩解，最終有效控制病情，減輕中毒癥狀，改善全身情況，使患者安全度過危險期，是肝膽外科備受推薦的方法。然而，臨床采用PTGBD治療ICU患者還相對較少。因此，本研究探討采用PTGBD治療ICU患者中AAC的效果。

本研究中，18例患者均存在兩種以上疾病，APACHE評分為（19.94±6.38）分，其中17例存在休克，近期行心臟、胸腹部等大手術(shù)者6例，惡性腫瘤2例，急性心肌梗死1例，心肺復(fù)蘇術(shù)后1例。在采用PTGBD治療后，18例均置管成功，治療后囊壓力迅速減輕，術(shù)后24 h膽囊長徑和橫徑、體溫、腹痛癥狀、白細胞數(shù)、降鈣素原和超敏C反應(yīng)蛋白量均較術(shù)前顯著下降，證明了PTGBD的床旁超聲可視下進行局部麻醉對循環(huán)影響小、損傷少、手術(shù)風險低、安全性高、并發(fā)癥少等。術(shù)后有4例死亡，死亡原因為應(yīng)激性潰瘍大出血，考慮與AAC確診較晚有關(guān)。通過對幸存者隨訪發(fā)現(xiàn)，行PTGBD治療的AAC患者大部分不再需要手術(shù)治療，進一步說明該術(shù)式的療效確切，與文獻[23-26]的研究結(jié)論一致。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)PTGBD是一種安全可靠的微創(chuàng)治療方法，在選擇PTGBD治療ICU中AAC患者時，可將其作為一種“過渡”措施，便于緩解患者的臨床癥狀，為進一步治療爭取機會，筆者認為可將其作為ICU中AAC患者的首選治療手段。

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