二胺氧化酶對腹部閉合性損傷致小腸破裂的診斷價值

王 凱，歐陽軍

小腸破裂是臨床常見的急腹癥之一，但對于一些腹部閉合性損傷合并小腸破裂穿孔的患者（尤其是未合并肝、脾等破裂者），其早期典型癥狀、體征和影像學(xué)特征并不明顯，易造成延誤臨床診治并可能導(dǎo)致腹膜炎、膿毒血癥等[1]。湯菲等[2]分析小腸破裂患者臨床資料發(fā)現(xiàn)白細胞水平、中性粒細胞百分比、血沉和降鈣素原等實驗室指標(biāo)在腹部損傷初期無明顯改變，所以，缺乏早期診斷疾病的敏感指標(biāo)。二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）在組胺和多種多胺代謝中起作用，多存在于哺乳類動物腸絨毛細胞內(nèi)。在腸黏膜損傷后，黏膜細胞中DAO活性會下降，而血液中DAO水平會升高[3]，是臨床研究常用的檢測腸道機械屏障完整性和損傷程度的指標(biāo)[4,5]。本研究回顧性分析石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診外科19例腹部閉合性合并小腸破裂患者的臨床資料，旨在探討DAO對腹部閉合性損傷致小腸破裂的診斷價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016-11至2017-09我院急診外科收治的腹部損傷且可疑合并小腸破裂患者的病例資料，根據(jù)資料篩選標(biāo)準(zhǔn)最終納入39例，其中男31例，女8例；年齡17～65歲；受傷至入院時間20～120 min；包括高處墜落傷及交通事故傷22例，鈍器擊打傷7例，擠壓傷10例。根據(jù)患者相關(guān)影像學(xué)檢查及術(shù)中探查結(jié)果（小腸是否存在破裂）分為腸破裂組（n=19）和未破裂組（n=20）。腸破裂組男17例，女2例，中位年齡為34.8歲；未破裂組男16例，女4例，中位年齡為31.4歲。兩組年齡、性別比例一般資料的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 資料篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹部閉合性外傷，其發(fā)生至來院就診時間在6 h以內(nèi)；（2）入院時可疑存在小腸破裂，但臨床判斷和影像學(xué)檢查尚無法確診。排除入院時已經(jīng)為確診小腸破裂者。

1.3 主要儀器和試劑 702超低溫冰箱（美國Thermo Eleltron Corp）；TGR-16G低溫高速離心機（Thermo公司）；酶標(biāo)儀MODEL680（美國Bio-rad）；SW-CJ-1F單人雙面凈化工作臺（浙江蘇凈凈化設(shè)備有限公司）；人DAO試劑盒（上海骨朵生物科技有限公司）。

1.4 標(biāo)本采集 于入院后0 h、1 h、3 h分別采集靜脈血標(biāo)本，每次5 ml。將標(biāo)本置于離心機離心15 min（1500 轉(zhuǎn)/min，離心半徑80 mm）得血漿，將提取的血漿置于－80 ℃冰箱中待測。

1.5 方法 應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測定法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定血漿中DAO水平，按照說明書進行操作，步驟如下：（1）用溫水解凍DAO酶試劑盒及樣品0.5 h；（2）用微量加樣器將標(biāo)準(zhǔn)品依次加入含DAO 酶標(biāo)板中，試驗組加入10 μl樣品血漿，并設(shè)一個空白對照組；（3）應(yīng)用封板膜封板后置于37 ℃溫育0.5 h；（4）各孔加入酶標(biāo)試劑50 μl，并重復(fù)（3）操作；（5）洗滌液反復(fù)沖洗5次，每次靜置時間為30 s；（6）顯色劑A液和B液各50 μl加入各孔；（7）酶標(biāo)板放置于37 ℃避光顯色15 min；（8）各孔加入終止液50 μl；（9）使用酶標(biāo)儀讀取各孔在波長450 nm 處吸光度數(shù)值；（10）應(yīng)用ELISA Calc軟件換算出濃度值并繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件分析處理試驗數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以頻數(shù)描述，組間比較采用Fisher確切概法；計量資料不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗，符合正態(tài)分布的以表示，不同時間點DAO水平比較采用重復(fù)測量方差分析，方差協(xié)方差矩陣是否滿足H型條件的假設(shè)檢驗采用Mauchly球形檢驗，校正系數(shù)用G-G；兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.7 結(jié)果 不同時間與損傷嚴(yán)重程度DAO平均水平比較的重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：不同時間的方差協(xié)方差矩陣的球形檢驗不滿足球形檢驗假設(shè)（χ2=11.285，P=0.004），使用（G-G）法球?qū)ΨQ系數(shù)對自由度進行校正后，時間與處理因素（外傷）之間存在交互作用（F=78.435，P＜0.001）。經(jīng)LSD-t檢驗，時間的單獨效應(yīng)分析顯示腸破裂組與未破裂組入院0 h、1 h、3 h的DAO水平差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較顯示：入院后0 h，腸破裂組與未破裂組DAO水平差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.605）。入院后1 h、3 h腸破裂組DAO水平均高于未破裂組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，表1）。

表1 腸破裂組與未破裂組患者DOA水平不同時間點變化

表1 腸破裂組與未破裂組患者DOA水平不同時間點變化

注：DOA，二胺氧化酶；與同組入院0 h比較，①P＜0.05；與同組入院1 h比較，②P＜0.05；與同時間點未破裂組比較，③P＜0.05

組別 例數(shù) 入院0 h 入院1 h 入院3 h未破裂組 20 1.17±0.07 2.22±0.14① 3.44±0.33①②腸破裂組 19 2.42±0.59 3.35±0.73①③ 6.41±1.06①②③

2 討 論

小腸在人體腹腔中占據(jù)較大空間，腹外傷時小腸受損概率較大。當(dāng)腸道受到直接暴力、間接暴力和剪切力作用時可導(dǎo)致其破裂；少數(shù)病理情況下如存在小腸粘連，外力作用于腹部時也可使其腸道出現(xiàn)損傷穿孔[6]。

開放性腹部損傷導(dǎo)致的小腸破裂在臨床中比較容易診斷，對于腹部閉合性損傷合并小腸破裂的患者，目前臨床診斷多是應(yīng)用常規(guī)診療手段[7]，即損傷患者出現(xiàn)明顯的腹部體征并合并出現(xiàn)影像學(xué)和生化指標(biāo)異常情況后，或在剖腹探查術(shù)中確診，易造成診斷延誤。筆者分析延誤診斷的因素主要為：（1）腸破裂穿孔面積較小，腸黏膜膨出、鄰近系膜、腸袢或腸內(nèi)食物殘渣可暫時封堵，導(dǎo)致腸內(nèi)氣體和內(nèi)容物不易排出，患者腹膜炎表現(xiàn)輕微，影像學(xué)檢查顯示膈下無游離氣體存在[8]；（2）老年患者對各種刺激的反應(yīng)較遲鈍，疼痛輕，腹膜刺激征不明顯，加之病史敘述不清及體格檢查配合較差致使延誤診斷；（3）遠端小腸內(nèi)容物化學(xué)性刺激較小，其破裂臨床癥狀和體征發(fā)展較為緩慢[9]。診斷的延誤很有可能導(dǎo)致患者腹膜炎加重，甚至有些患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒血癥和感染性休克，增大其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，小腸破裂的早期診斷和及時治療可極大改善患者預(yù)后[10]。

DAO是一種存在于細胞內(nèi)的酶，可催化組胺和多種多胺類物質(zhì)，95%以上存在于小腸黏膜上層絨毛細胞的胞漿中，其余5%存在于胎盤和腎組織中，黏膜細胞的核酸和蛋白合成與其活性密切相關(guān)。DAO是敏感的小腸上皮細胞內(nèi)酶，有研究表明當(dāng)實驗鼠腸道受損后，其黏膜細胞、絨毛上皮細胞壞死脫落后分解，釋放高濃度的DAO進入腸管，進而進入腸壁細胞間隙及腸道淋巴系統(tǒng)輸送至血液循環(huán)，故其在血液中的活性變化可反映創(chuàng)傷后小腸黏膜屏障功能及評價其受損情況[11-13]。本研究顯示，在腹部受到創(chuàng)傷時，腸破裂組患者在入院1 h、3 h時血清DAO水平均明顯高于未破裂組，提示DAO可作為小腸破裂早期診斷參考指標(biāo)，且血漿DAO測定優(yōu)點如下：實驗室檢驗方法便捷、便于重復(fù)、結(jié)果穩(wěn)定性好等，臨床可用于早期評價患者腸道受損情況。但本研究納入腸道損傷患者數(shù)目較少，該結(jié)論仍需要進一步大量樣本臨床研究證實。

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