老年腦血管疾病患者并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的臨床護(hù)理策略研究

楊佳音

老年患者靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢深靜脈，而下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是肺栓塞栓子的主要來源，是外科術(shù)后老年患者常見并發(fā)癥之一[1]。臨床癥狀主要包括下肢腫脹、疼痛、行走困難。若治療效果不理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全等并發(fā)癥。近年來，DVT的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，尤其住院治療或臥床老年患者中發(fā)病率較高。研究表明，除了正確治療外，科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)對老年腦血管疾病并發(fā)DVT也尤為重要[1]。若DVT護(hù)理不當(dāng)，也會(huì)導(dǎo)致患者長期疼痛，嚴(yán)重影響其工作和生活質(zhì)量，甚至可能出現(xiàn)血栓脫落，造成患者肺、腦等重要臟器的栓塞而致其死亡[1-3]。因此，在對老年腦血管疾病并發(fā)DVT進(jìn)行正確治療的同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理，避免或降低DVT對老年患者身體及心理帶來的負(fù)擔(dān)。吉林省人民醫(yī)院自2015-06起采用綜合護(hù)理干預(yù)對患者進(jìn)行治療，本研究回顧性分析我院收治的老年腦血管疾病并發(fā)DVT患者62例臨床資料，比較不同護(hù)理干預(yù)效果，探究綜合護(hù)理干預(yù)對策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2015-06至2017-06我院收治并實(shí)行綜合護(hù)理的老年腦血管疾病并發(fā)DVT患者臨床資料為觀察組（n=31）；另收集2013-11至2015-06我院收治的并僅采用正確治療及常規(guī)護(hù)理的老年腦血管疾病并發(fā)DVT患者臨床資料為對照組（n=31）。所有病例均因急性腦血管病而入院，在治療過程中均出現(xiàn)不同程度的下肢腫脹，呈非凹陷性水腫，且均伴有疼痛和壓痛，并經(jīng)多普勒檢查確診均已形成下肢深靜脈血栓。

1.2 資料篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）站立后疼痛、腫脹更為明顯，淺靜脈明顯曲張，足靴區(qū)伴有廣泛性色素沉著、濕疹和潰瘍；（3）足靴區(qū)皮膚色素沉著，皮下組織纖維化，但尚無潰瘍，久站后可出現(xiàn)脹痛，患肢中度腫脹；（4）下肢重垂不適，淺靜脈曲張，踝部輕度腫脹。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身性疾病導(dǎo)致下肢水腫可能由于不同系統(tǒng)的疾病引起；（2）下肢外傷后引起下肢局部血腫；（3）下肢淋巴水腫發(fā)生腫脹。

1.3 方法 對照組僅行溶栓治療及常規(guī)護(hù)理，觀察組在溶栓治療及常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者實(shí)際情況另行綜合護(hù)理干預(yù)，主要包括以下幾個(gè)方面。（1）基礎(chǔ)知識教育。使用多媒體、宣傳冊等方法向患者介紹DVT的原因及其對機(jī)體的影響，并向患者闡明其危險(xiǎn)因素，幫助其改變不良生活習(xí)慣，如多食用高蛋白、高纖維食物，避免使用動(dòng)物油、蛋黃、巧克力、油炸食品等高熱量高脂肪的食物，合理飲食及休息，以改善機(jī)體狀況，避免血栓形成。也可通過多飲用茶水來抑制血小板聚集，降低血栓的形成。（2）臥床護(hù)理。在出現(xiàn)DVT時(shí)，患者必須絕對臥床兩周，在臥床期間，將其患肢抬高于心臟約30 cm，以促進(jìn)靜脈回流，每日測量1次下肢直徑，且測量位置一致，做好測量記錄，以判斷治療效果；禁止患者及其家屬對患肢進(jìn)行按摩，避免靜脈血栓脫落造成患者急性肺梗塞；由于血栓形成的10～15 d內(nèi)該并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性最大，在這期間護(hù)理人員密切觀察患者是否出現(xiàn)胸悶氣短、呼吸困難、急劇咳嗦等情況，若出現(xiàn)上述癥狀，采取緊急措施并立即告知醫(yī)師；護(hù)理人員定期使用毛巾對患肢進(jìn)行熱敷，以促進(jìn)血管擴(kuò)張，加快血液循環(huán)，減弱患肢疼痛。（3）預(yù)防靜脈內(nèi)膜損傷護(hù)理。避免下肢深靜脈輸液及深靜脈置管，尤其是同一靜脈反復(fù)穿刺，首選上肢靜脈輸液及鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置管，置管后每天定時(shí)沖管；縮短止血帶的使用時(shí)間；盡量避免使用對血管有刺激的藥物，如必須使用則對藥物進(jìn)行最大限度稀釋，并緩慢滴注；靜脈輸液時(shí)注意對輸液肢體進(jìn)行保暖，靜脈置針每4 d更換一次且密切觀察置針部位是否出現(xiàn)紅腫或疼痛，持續(xù)滴注不超過48 h且避免藥物外滲。（4）預(yù)防血液高凝狀態(tài)護(hù)理。護(hù)理人員對老年患者進(jìn)行術(shù)前身體檢查，了解其各項(xiàng)生化指標(biāo)及凝血功能變化，并且術(shù)前行貧血、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥治療，必要時(shí)服用小劑量阿司匹林等抗凝藥物，并在用藥中密切監(jiān)測凝血功能、血常規(guī)及肝腎功能變化。（5） 出血觀察。使用抗凝劑過程中觀察患者是否有出血傾向，包括口腔、消化道、鼻腔、切口等，并定期進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)。靜脈注射后按壓針口5 min。（6）預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理。老年患者由于代償能力及免疫力低下易出現(xiàn)醫(yī)院感染，尤其肺部感染。因此護(hù)理人員需對病房進(jìn)行嚴(yán)格消毒，定期開窗透風(fēng)，保持室內(nèi)衛(wèi)生。另外，由于患病后老年人活動(dòng)能力嚴(yán)重下降，極易出現(xiàn)壓瘡，護(hù)理人員需定時(shí)幫助其翻身，增大受壓面積，必要時(shí)可使用涼水帶、痱子粉等。

1.4 觀察指標(biāo) （1）護(hù)理效果等級評定[2]?；局斡夯贾[脹、疼痛等異常感覺消失，肢體周徑比5%以下；明顯好轉(zhuǎn)：患肢仍有輕微疼痛、活動(dòng)不便等異常感覺，肢體周徑比5%以下；無效：仍有明顯患肢疼痛異常感覺，肢體周徑比5%以上。（2）護(hù)理滿意度評分。出院時(shí)組織患者填寫自制的《護(hù)理質(zhì)量評分表》，信效度為0.849。主要包括護(hù)理人員業(yè)務(wù)熟練程度、服務(wù)態(tài)度、解決問題能力、溝通交流能力四個(gè)方面，每項(xiàng)25分，共100分。其中≥90分為非常滿意；89～75分為比較滿意；74～60分為一般滿意；＜60分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以雙側(cè)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 觀察組年齡61～72歲，對照組年齡61～74歲；疾病類型包括腦血栓、腦梗死、腦出血。兩組性別、年齡、首發(fā)疾病類型、血栓形成程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組腦血管疾病并發(fā)下肢深靜脈血栓老年患者一般資料比較

2.2 護(hù)理療效比較 觀察組護(hù)理效果優(yōu)于對照組，（Z=－2.234，P=0.025）；進(jìn)一步比較顯示，觀察組總有效率87.1%（27/31）顯著高于對照組的64.5%（20/31），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.309，P=0.038，表2）。

表2 兩組腦血管疾病并發(fā)下肢深靜脈血栓老年患者護(hù)理效果比較n[（%）]

2.3 護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度等級優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z==－3.459，P=0.001）；進(jìn)一步比較顯示，觀察組護(hù)理總滿意度90.3%（28/31）顯著高于對照組的71.0%（22/31），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.771，P=0.005，表3）。

3 討 論

隨著人們生活節(jié)奏的加快和生活壓力的不斷增加，腦血管疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，而DVT作為老年血管疾病患者的常見并發(fā)癥[5-8]，在有高血壓、高血脂、冠心病等基礎(chǔ)疾病的患者中更易發(fā)生[9-12]，對其生活質(zhì)量及預(yù)后造成嚴(yán)重影響，并增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13,14]。DVT發(fā)病機(jī)制主要是血管壁損傷、血流異常和血液成分的改變導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞原有的抗凝功能受到抑制，炎性細(xì)胞對血栓形成起著觸發(fā)和增強(qiáng)作用，進(jìn)而加速了血栓的形成[15,16]。研究表明，老年患者體內(nèi)的纖維蛋白原、凝血酶原、組織因子等凝血因子的含量相對增加，而抗凝血酶Ⅲ、肝素及組織因子途徑抑制物等抗凝物質(zhì)的含量相對降低，導(dǎo)致老年人易發(fā)生血栓[17]。另外，臨床上常使用脫水劑對腦血管疾病進(jìn)行緊急處理，使血液濃度增加，更易形成血栓。

DVT的治療原則是早期發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行溶栓、抗凝、抗聚等綜合治療，嚴(yán)重者需手術(shù)。一經(jīng)確診，早期應(yīng)用溶栓藥物，療效佳，可使陳舊性血栓內(nèi)新形成部分溶解，使血管部分再通，減輕患者的臨床癥狀，并可減少后期靜脈炎的發(fā)病率，故此類患者也應(yīng)積極治療，以緩解癥狀[18]。但溶栓治療常見的并發(fā)癥是皮膚出血點(diǎn)、紫癜、牙齦出血。因此需要采用預(yù)防血液高凝狀態(tài)護(hù)理和出血觀察，一旦發(fā)生要采取緊急干預(yù)[19]。

對腦血管疾病并發(fā)DVT的老年患者而言，除了以上藥物溶栓治療外，還應(yīng)在生活上采取一般護(hù)理，如戒煙戒酒，臥床休息，抬高患肢，活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過大；禁止按摩患肢，以防血栓脫落，發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞；同時(shí)加強(qiáng)心理干預(yù)，嚴(yán)密觀察患肢及全身病情變化；囑患者戒煙酒，以防酒精、尼古丁刺激血管引起靜脈收縮，低鹽、低脂、高纖維素飲食，保持大便通暢，做好出院后的健康教育等[20]。彭菊花等[19]發(fā)現(xiàn)，在其研究的18例老年血管疾病并發(fā)DVT的護(hù)理中，主要措施包括一般護(hù)理（防止血液高凝狀態(tài)、防止靜脈內(nèi)膜損傷、應(yīng)用下肢加壓裝置及抗血栓襪）、抗凝治療的護(hù)理、溶栓治療的護(hù)理、防止并發(fā)癥等，對患者進(jìn)行1～7個(gè)月隨訪，無一例復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥的發(fā)生，表明護(hù)理干預(yù)在老年血管疾病并發(fā)DVT的治療中起到重要作用。本研究在前人研究的基礎(chǔ)上結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對腦血管疾病并發(fā)DVT的老年患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，主要包括基礎(chǔ)知識教育、臥床護(hù)理、預(yù)防靜脈內(nèi)膜損傷護(hù)理、預(yù)防高凝狀態(tài)的護(hù)理、出血觀察、預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理。結(jié)果顯示，實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)組的護(hù)理效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步比較顯示，實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)組的總有效率87.1%（27/31）顯著高于常規(guī)護(hù)理干預(yù)組的64.5%（20/31），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果與文獻(xiàn)[19]相似，表明科學(xué)全面的護(hù)理干預(yù)在腦血管并發(fā)DVT老年患者的恢復(fù)中發(fā)揮著重要作用，主要表現(xiàn)在患肢疼痛緩解、并發(fā)癥發(fā)生率低等方面。

表3 兩組腦血管疾病并發(fā)下肢深靜脈血栓老年患者護(hù)理滿意度比較[n（%）]

另外，在出院時(shí)對患者進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)觀察組護(hù)理滿意度等級優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步比較顯示，實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)組的護(hù)理總滿意度90.3%（28/31）顯著高于常規(guī)護(hù)理干預(yù)組的71.0%（22/31），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明老年血管疾病并發(fā)DVT患者對護(hù)理整體情況持高度滿意的態(tài)度，但常規(guī)護(hù)理組的業(yè)務(wù)操作熟練程度低于綜合護(hù)理干預(yù)組，進(jìn)一步表明，我院2015-06至2017-06實(shí)行的護(hù)理人員崗位業(yè)務(wù)培訓(xùn)起到了良好效果，也為今后的護(hù)理操作指導(dǎo)提供了參考。但由于本研究分組樣本量小于40，加上可能存在回顧性偏倚，所以該結(jié)果存在一定的不確定性，在今后需要進(jìn)行樣本量擴(kuò)大的前瞻性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證綜合護(hù)理干預(yù)的可靠性和需要改進(jìn)之處。

總之，本研究結(jié)果表明，在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)能有效促進(jìn)老年腦血管疾病并發(fā)DVT疾病的治愈，并提高患者護(hù)理滿意度。

【參考文獻(xiàn)】

[1]吳 昱，崔青燕，蘆志雁.高齡住院老年人靜脈血栓栓塞癥39 例臨床分析[J].淮海醫(yī)藥 2014，32（4）:370-371. DOI: 0.14126/j.cnki.1008-7044.2014.04.025.

[2]孔 焱,李秀媚,袁奕英.深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013, 10（4）: 76-77. DOI: 10.3969/j.issn.1672-9676.2013.04.045.

[3]丁 軍, 劉學(xué)芬, 鄧麗娜.腦卒中并發(fā)下肢深靜脈血栓形成早期康復(fù)護(hù)理[J].臨床護(hù)理，2013（14）: 75-76.DOI: 10.3969/j.issn.1005-8257.2013.14.043.

[4]李曉強(qiáng), 王深明. 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版) [J]. 中華外科雜志, 2012, 50（7）: 53-57.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2012.07.010.

[5]梁 映.深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及預(yù)防護(hù)理的進(jìn)展[J].護(hù)理園地，2014, 20（3）: 286-288. DOI: 10.13795/j.cnki.sgkz.2014.03.033.

[6]呂 路.術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防和治療護(hù)理進(jìn)展[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志, 2016, 2（6）: 533-538. DOI: 10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.18.

[7]周紅霞.配合中醫(yī)護(hù)理法對56例下肢深靜脈血栓治療的觀察[J].醫(yī)藥前沿, 2012（27）: 55-56. DOI:10.3969/j.issn.2095-1752.2012.27.053.

[8]張見華. 68例深靜脈血栓患者的術(shù)前術(shù)后護(hù)理措施分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥, 2010, 5（25）: 218-219. DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2010.25.034.

[9]崔久英,吳龍欣.下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南, 2012, 10（4）: 256-257. DOI: 0.15912/j.cnki.gocm.2012.04.057.

[10]田立輝.下肢深靜脈血栓形成非手術(shù)治療的護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南, 2012, 10（29）: 360-361. DOI: 10.3969/j.issn.1671-8194.2012.29.284.

[11]張小青.探討下肢骨折患者靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理措施[J].中外醫(yī)學(xué)研究, 2012, 10（13）: 95. DOI: 10.3969/j.issn.1674-6805.2012.13.065.

[12]李春霞，謝春雷，李愛文，等.腦出血患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析及護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2010, 16（35）: 4233-4235. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2010.35.005.

[13]石超學(xué),金屹瑋.護(hù)理干預(yù)對腦梗死患者心理社會(huì)適應(yīng)狀況的效果評價(jià)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2011, 27（15）:54-55. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2011.15.107.

[14]楊麗紅.集束干預(yù)策略對預(yù)防缺血性腦卒中患者下肢DVT的影響[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，36（5）:669-672.

[15]Prabhakaran S, Herbers P, Khoury J, et al. Is prophylactic anticoagulation for deep venous thrombosis common practice after intracerebral hemorrhage?[J]. 2015, 46（2）:59-60. DOI: 10.1161/STROKEAHA.114.008006.

[16]鄧秋霞,高 嵐,王丹丹,等.集束干預(yù)策略在預(yù)防重癥缺血性腦卒中患者下肢深靜脈血栓中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2013, 48（33）: 4119-4123. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2013.33.023.

[17]Jiang Y, Du H, Liu J, et al. Aspirin combined with mechanical measures to prevent venous thromboembolism after total knee arthroplasty: a randomized controlled trial[J]. Chin Med J (Engl), 2014, 127（12）: 2201-2205.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0366-6999.20132175.

[18]Faurschou M, Obel N, Baslund B. High risk of pulmonary embolism and deep venous thrombosis but not of stroke in granulomatosis with polyangiitis (Wegener's) [J]. Arthritis Care Res, 2014, 66（12）: 1910-1914. DOI: 10.1002/acr.22423.

[19]彭菊花, 李 妹, 王寶麗. 老年腦血管疾病并發(fā)下肢深靜脈血栓形成18例的護(hù)理[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 12（11）: 1802.