床旁檢測cTnI、CK-MB在老年急性心肌梗死患者中的早期診斷價(jià)值

文新強(qiáng)，桑春妮，岳鋒雷，胡亞卓，姜 超，劉 凱，尹 周，賀 鵬，侯 茜，武文玲

隨著我國人口老齡化結(jié)構(gòu)的逐漸形成，老年人的健康問題備受關(guān)注，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一種病情發(fā)展較快的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，其在老年人中的發(fā)病率和病死率均較高[1]。診斷AMI的心肌標(biāo)志物有肌鈣蛋白I（myocardial troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、肌紅蛋白（myoglobin，MYO）等[2]，當(dāng)心肌因缺血導(dǎo)致?lián)p傷時(shí)，胞漿中游離的cTnI迅速釋放入血液循環(huán)，其可作為診斷早期AMI的敏感指標(biāo)，2007年美國臨床生化學(xué)會(huì)推薦cTnI作為診斷心肌梗死的首選指標(biāo)。由于老年AMI患者臨床表現(xiàn)不典型，易造成誤診漏診，延誤治療，因此，老年AMI患者的早期快速診斷對指導(dǎo)治療、改善患者預(yù)后具有重要意義。床邊檢測（point-of-care testing，POCT）作為一種放置隨意、即時(shí)報(bào)告的新型檢驗(yàn)方法在急診科的應(yīng)用越來越廣泛。目前，國內(nèi)外關(guān)于cTnI、CK-MB在老年AMI患者中的早期診斷價(jià)值的報(bào)道較少，本研究旨在探討兩者分別及并聯(lián)聯(lián)合檢測在老年AMI中的早期診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2014-09至2016-06在兵器工業(yè)521醫(yī)院急診科因胸痛或心前區(qū)不適就診的可疑AMI患者的臨床資料。根據(jù)資料篩選標(biāo)準(zhǔn)，最終納入298例，年齡65～76歲，平均（68.12±11.09）歲，發(fā)病時(shí)間 10 min～11 h，平均（3.24±1.02） h，所有患者均未在外院就診及治療。收集并記錄患者的性別、年齡、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史及生活習(xí)慣等。

1.2 資料篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：胸痛或心前區(qū)不適大于5 min，年齡≥60歲，提示AMI可能者。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸痛起病時(shí)間超過12 h，腎功能不全，明確或高度疑診其他非冠脈源性胸痛，在外院已明確診斷為AMI者。

1.3 AMI診斷 參照2012年第3版心肌梗死全球統(tǒng)一定義指南：檢測到心肌損傷標(biāo)志物存在進(jìn)行性的上升或下降，同時(shí)伴有急性心肌缺血的證據(jù)[3]。

1.4 方法 分別在入院后0 h（即刻）、3 h、6 h在床邊快速檢測所有患者血清cTnI、CK-MB水平，使用AQT90 FLEXcTnI測試卡及AQT90 FLEX快速免疫分析儀（丹麥雷度米特公司）檢測分析。第99百分位值為0.023 ng/ml，變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）≤10%時(shí)的最低檢測濃度為0.039 ng/ml，可檢測范圍是 0.010～25.000 ng/ml。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）的形式表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)，當(dāng)有單元格理論頻數(shù)小于1時(shí)，采用Fisher確切概率法。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價(jià)cTnI、CK-MB及兩者并聯(lián)聯(lián)合檢測的診斷價(jià)值，將所有患者不同時(shí)間點(diǎn)檢測的cTnI、CK-MB值輸入SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件中，以2012年第3版心肌梗死全球統(tǒng)一定義指南的AMI診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)（AMI為陽性，非AMI為陰性），采用DeLong檢驗(yàn)比較ROC曲線下面積（areas under curve，AUC）。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 298例急性非創(chuàng)傷性胸痛就診的患者中最終確診為AMI者92例（30.87%），非AMI者206例（69.13%），其中包括心源性非AMI 46例，肺源性胸痛68例，胃腸源性25例，主動(dòng)脈夾層2例，帶狀皰疹5例，原因不明60例。AMI組既往冠心病史、吸煙史均顯著高于非AMI組（P＜0.05），且首診時(shí)收縮壓顯著低于非AMI組（P＜0.05），心電圖中ST段抬高發(fā)生率顯著高于非AMI組（P＜0.05），其余一般資料在兩組間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組血清cTnI、CK-MB水平比較 AMI組血清cTnI水平，在入院后0 h、3 h、6 h均顯著高于非AMI組（P＜0.05）；而AMI組血清CK-MB水平，在入院后0 h與非AMI組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在入院后3 h、6 h均顯著高于非AMI組（P＜0.05，表2）。

2.3 cTnI、CK-MB及兩者并聯(lián)聯(lián)合檢測的診斷價(jià)值采用ROC曲線對cTnI、CK-MB及兩者并聯(lián)聯(lián)合檢測在不同時(shí)間點(diǎn)對AMI患者的診斷價(jià)值進(jìn)行分析顯示，cTnI、CK-MB及兩者并聯(lián)聯(lián)合檢測在入院后0 h的AUC分別為0.72、0.62、0.85，入院后3 h的AUC分別為0.88、0.70、0.92，入院后6 h的AUC分別為0.93、0.85、0.97，cTnI在不同入院時(shí)間點(diǎn)診斷價(jià)值均顯著優(yōu)于CK-MB（P＜0.05），兩者并聯(lián)聯(lián)合檢測診斷價(jià)值在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均最高（P＜0.05）。進(jìn)一步通過ROC曲線分析cTnI在不同入院時(shí)間點(diǎn)診斷AMI的最佳截?cái)嘀碉@示，cTnI診斷AMI的最佳截?cái)嘀翟谌朐汉? h為1.48 ng/ml，靈敏度和特異度分別為53.62%、57.24%，入院后3 h為2.79 ng/ml，靈敏度和特異度分別為61.23%、68.99%，入院后6 h為3.98 ng/ml，靈敏度和特異度分別為81.70%、72.53%，見表3、圖1。

（六）實(shí)現(xiàn)心理健康教育個(gè)性化。針對個(gè)別寄宿生出現(xiàn)的厭學(xué)、逃學(xué)、打架、抽煙等不良現(xiàn)象，我們注重及時(shí)發(fā)現(xiàn)疏導(dǎo)，由生活指導(dǎo)教師和班主任分別進(jìn)行個(gè)別談話，細(xì)致入微地了解學(xué)生的所思所想，找準(zhǔn)問題的思想根源，耐心地對學(xué)生進(jìn)行教育引導(dǎo)，避免學(xué)生因心理健康問題發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、疏導(dǎo)不到位引發(fā)不良后果。

3 討 論

近年來，AMI在老年人中的發(fā)病率逐年增高，老年AMI患者的比例高達(dá)67.7%，而在女性患者中，老年人已占85.6%[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，約25%的老年AMI患者早期無明顯臨床癥狀，僅約50%出現(xiàn)心電圖的特征性改變，并且老年患者持續(xù)性胸痛少，心肌標(biāo)志物水平較低[4]。許恩實(shí)等[5]于2008年對280例AMI患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)老年組發(fā)病時(shí)有胸痛者占30.2%，無胸痛者高達(dá)69.8%，并且臨床癥狀不典型[6]，主要表現(xiàn)為胸悶、惡心、嘔吐、上腹痛、咽痛等，因此，對于老年AMI患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療是目前急診科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。

表1 AMI組及非AMI組急性非創(chuàng)傷性胸痛就診患者一般資料的比較

表1 AMI組及非AMI組急性非創(chuàng)傷性胸痛就診患者一般資料的比較

注：AMI，急性心肌梗死；BMI，身體質(zhì)量指數(shù)；1 mmHg=0.133 kPa

項(xiàng)目 AMI組（n=92）非AMI組（n=206） t/χ2值 P值年齡（歲） 67.08±10.23 68.32±11.54－1.120 0.247性別 3.173 0.075男50（54.35） 89（43.20）女42（45.65） 117（56.80）BMI（kg/m2） 23.12± 6.87 22.25±7.13 0.870 0.112既往史糖尿病 29（31.52） 54（26.21） 0.892 0.345高血壓 36（39.13） 76（36.89） 0.136 0.713冠心病 47（51.09） 65（31.55） 10.344 0.001吸煙史 39（42.39） 58（28.16） 5.871 0.015家族史糖尿病 24（26.09） 47（22.82） 0.375 0.540高血壓 19（20.65） 43（20.87） 0.002 0.965冠心病 20（21.74） 38（18.45） 0.440 0.507血壓收縮壓（mmHg） 103.89±25.80129.05±29.60－2.689 0.041舒張壓（mmHg） 78.46±16.35 80.02±15.44－0.335 0.250心率（次/min） 81.23±13.24 86.08±11.25－0.913 0.112心電圖異常病理性Q波 2（ 6.52） 4（ 4.37） － 1.000 T波倒置 9（ 9.78） 22（10.68） 0.055 0.815 ST段抬高 43（46.74） 21（10.19） 50.365＜0.001 ST段壓低 32（34.78） 65（31.55） 0.302 0.583左/右束支傳導(dǎo)阻滯 3（ 3.26） 4（ 1.94） － 0.681胸痛持續(xù)時(shí)間（h） 3.26±1.02 4.90±1.13 －1.468 0.074

表2 AMI組及非AMI組患者血清cTnI、CK-MB水平的比較ng/ml）

表2 AMI組及非AMI組患者血清cTnI、CK-MB水平的比較ng/ml）

注：AMI，急性心肌梗死；cTnI，肌鈣蛋白I；CK-MB，肌酸激酶同工酶

指標(biāo) 例數(shù) 入院后0 h 3 h 6 h cTnI AMI組 92 1.16±0.23 2.35±0.97 3.55±1.13非 AMI組 206 0.10±0.07 0.25±0.09 0.27±0.08 t值 3.293 3.910 4.302 P值 0.025 0.019 0.011 CK-MB AMI組 92 2.58±1.01 5.68±1.54 13.60±2.57非 AMI組 206 1.96±0.94 2.90±0.96 3.20±0.97 t值 1.365 2.788 3.643 P值 0.086 0.031 0.024

表3 cTnI、CK-MB及兩者聯(lián)合檢測在AMI患者中的診斷價(jià)值

心電圖檢查是臨床診斷AMI重要方法之一[7]，但部分老年AMI患者早期并未出現(xiàn)特征性的ST段改變，故探索AMI早期診斷的指標(biāo)有重要價(jià)值。當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，其細(xì)胞膜的完整性和通透性遭到破壞，細(xì)胞內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)釋放至外周血液循環(huán)中而被檢測出來，即為心肌損傷標(biāo)志物，目前臨床常采用的有cTnI、CK-MB、MYO、C-反應(yīng)蛋白（C-reactin protein，CRP）、心型脂肪酸結(jié)合蛋白、肌鈣蛋白和肽素等[8-10]。cTnI是橫紋肌收縮的一種調(diào)節(jié)蛋白，存在于心肌細(xì)胞胞漿中，大部分在肌纖維中與收縮蛋白呈結(jié)合狀態(tài)，當(dāng)心肌缺血出現(xiàn)損傷時(shí)，心肌細(xì)胞中cTnI與CK-MB同步釋放，肌纖維中cTnI緩慢逸出，在患者發(fā)病后1 h內(nèi)即可測得，隨著心肌肌絲緩慢而持續(xù)的降解，cTnI不斷釋放進(jìn)入血液，cTnI水平升高的持續(xù)時(shí)間為4～10 d，有很長的診斷窗口期，因此其靈敏度和特異度均較高[11]。CK-MB主要存在于心肌細(xì)胞的外漿層，當(dāng)心肌受損后，CK-MB釋放入血，4～6 h開始升高，24 h達(dá)高峰，持續(xù)2～3 d[12]，由于橫紋肌內(nèi)也有CK-MB的來源，如橫紋肌損傷時(shí)也可升高，故在排除骨骼肌損傷因素后，CK-MB對心肌細(xì)胞病變的診斷具有一定特異性，但因其非心臟特異性表現(xiàn)，故在診斷AMI時(shí)受到限制。

圖1 cTnI、CK-MB及兩者聯(lián)合檢測在急性心肌梗死患者診斷中的受試者工作特征曲線

評估AMI的相關(guān)生物標(biāo)志物均可通過中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測，但由于耗時(shí)較長且檢測時(shí)間和地點(diǎn)相對固定，加之急診患者多、病情重且流動(dòng)性大，中心檢測并不能完全滿足急診的診療需求，POCT因具有輕便的設(shè)備、簡單的操作、即時(shí)快速地提供準(zhǔn)確報(bào)告的優(yōu)勢而越來越凸顯出其價(jià)值。葉子等[13]比較了中心實(shí)驗(yàn)室和POCT中cTnI對AMI的早期診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)兩者診斷性能相近。Cllinson等[14]報(bào)道，POCT-cTnI不需聯(lián)合其他心肌損傷標(biāo)志物就可在90 min內(nèi)實(shí)現(xiàn)對胸痛患者AMI的診斷評估，證實(shí)POCT不僅方便操作，且診斷價(jià)值高。本研究對65歲及以上老年可疑AMI患者進(jìn)行POCT心肌標(biāo)記物檢測，評價(jià)cTnI、CK-MB對AMI的早期診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)AMI組血清cTnI水平在入院后0 h、3 h、6 h，以及CK-MB水平在入院后3 h、6 h均顯著高于非AMI組。ROC曲線結(jié)果顯示，在入院后不同時(shí)間點(diǎn)，cTnI診斷價(jià)值均顯著優(yōu)于CK-MB，而兩者并聯(lián)聯(lián)合檢測診斷價(jià)值均最高，提示POCT全血cTnI早期診斷價(jià)值高于CK-MB，尤其是在入院后3 h，隨著時(shí)間的推移，兩者并聯(lián)聯(lián)合檢測可提高診斷價(jià)值。本研究進(jìn)一步通過ROC曲線分析cTnI在入院后不同時(shí)間點(diǎn)診斷AMI的最佳截?cái)嘀?，發(fā)現(xiàn)cTnI診斷AMI的最佳截?cái)嘀翟谌朐汉? h為1.48 ng/ml，靈敏度和特異度分別為53.62%、57.24%，在入院后3 h為2.79 ng/ml，靈敏度和特異度分別為61.23%、68.99%，在入院后6 h為3.98 ng/ml，靈敏度和特異度分別為81.70%、72.53%。Harrison等[15]報(bào)道AMI發(fā)生后的12～48 h對患者血樣進(jìn)行檢測分析，發(fā)現(xiàn)CK-MB對AMI的臨床靈敏性與特異性分別為96.80%和89.60%，結(jié)合cTnI可提高臨床診斷AMI的準(zhǔn)確性，本研究中靈敏性與特異性均低于其報(bào)道，可能的原因在于本研究評價(jià)的是早期診斷價(jià)值，檢測時(shí)間早于該研究有關(guān)。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)POCT具有快速診斷老年AMI的優(yōu)勢，特別是全血cTnI早期診斷價(jià)值高于CK-MB，可為臨床治療搶得先機(jī)并能檢測出微小的心肌損傷，具有較高靈敏性和特異性，本研究得出的cTnI診斷截?cái)嘀悼晒┡R床參考，其準(zhǔn)確性還需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。由于POCT在臨床診斷過程中，依靠單一指標(biāo)診斷AMI可能存在漏診，隨時(shí)間的推移床旁并聯(lián)聯(lián)合檢測cTnI、CK-MB可提高診斷價(jià)值，從而為提高患者臨床療效甚至挽救其生命提供條件，值得推廣。

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