泉州市急救技能競賽心肺復(fù)蘇項(xiàng)目失分點(diǎn)分析與對策研究

胡遠(yuǎn)揚(yáng)，洪建芳，李曲穎，王明芽，劉 菁

心搏驟停是目前全世界較為關(guān)注的危重癥之一，全球每10萬人中有20～140人會發(fā)生心臟驟停，而發(fā)生心臟驟停的最終幸存者只有2%～11%[1]，每年有超過1.35億人死于心血管疾病[2]。在我國每年約有54.4萬人發(fā)生心臟驟停，位居全球第一[3]。心肺復(fù)蘇急救技能是搶救心搏驟停的重要手段，因此，為進(jìn)一步貫徹落實(shí)全國衛(wèi)生與健康大會精神，提升廣大衛(wèi)生應(yīng)急工作人員業(yè)務(wù)能力和專業(yè)水平，進(jìn)而提高其急救技能，全國正在掀起技能競賽、以賽代訓(xùn)的熱潮。2017-06-10至2017-06-11，泉州各縣（市、區(qū)）、各市級單位選拔的選手參加泉州市舉辦急診急救崗位職工技能競賽，共有37支代表隊(duì)參加了角逐。本研究通過分析急救技能競賽的項(xiàng)目“心肺復(fù)蘇+電除顫”的各子項(xiàng)目失分點(diǎn)，比較二級醫(yī)院與三級醫(yī)院之間存在的差異，查找本市“心肺復(fù)蘇+電除顫”技能掌握狀況和薄弱環(huán)節(jié)，為提升全市醫(yī)護(hù)人員整體急救技能水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 本次競賽由37支代表參加，每支代表隊(duì)由2名醫(yī)師和1名護(hù)士組成。其中，三級醫(yī)院組11家，醫(yī)務(wù)人員33名；二級醫(yī)院組26家，醫(yī)務(wù)人員78名。競賽形式有筆試、個人技能操作和團(tuán)體技能操作及知識競答。競賽分兩階段進(jìn)行：第一階段包括筆試、個人技能操作和團(tuán)體技能操作；其中，個人技能操作項(xiàng)目有單人“心肺復(fù)蘇+電除顫”、經(jīng)口氣管插管、外傷止血包扎術(shù)（左前臂大出血的處置）；團(tuán)體項(xiàng)目為頸椎骨折的固定與搬運(yùn)。第二階段（團(tuán)體決賽）為知識競答，根據(jù)第一階段的總成績前6名進(jìn)入決賽環(huán)節(jié)。比賽規(guī)則：每位參賽者（醫(yī)師和護(hù)士）均要參加筆試；2名醫(yī)師分別參加3個個人項(xiàng)目的比賽；團(tuán)體項(xiàng)目3名參賽者均要參加。

1.2 評分依據(jù) 技能競賽評分表依據(jù)《福建省急救技能與考核標(biāo)準(zhǔn)（2016修訂版）》[4]。每個技能操作比賽項(xiàng)目安排5位評委，去掉1個最高分，去掉1個最低分，取中間3位評委平均分為該選手得分。技能操作出場順序由各領(lǐng)隊(duì)抽簽確定（雙盲）。為減少誤差，每個個人項(xiàng)目均由同一組評委考核。

1.3 方法 選取競賽項(xiàng)目之一“心肺復(fù)蘇+電除顫”的比賽分?jǐn)?shù)數(shù)據(jù)結(jié)果，對每位參賽者的失分情況進(jìn)行匯總。技能競賽表依據(jù)《福建省急救技能與考核標(biāo)準(zhǔn)（2016版） 》涵蓋了十個大項(xiàng)：評估環(huán)境、判斷意識、擺放體位、胸外心臟按壓、開放氣道、人工呼吸、電除顫等，其中每個大項(xiàng)中又分子項(xiàng)，如胸外心臟按壓包括患者跪姿、胸外按壓每個按壓周期的深度、頻率、按壓部位；重點(diǎn)考核胸外按壓、電除顫動作要領(lǐng)及操作時間。針對三級醫(yī)院組和二級醫(yī)院組各子項(xiàng)目失分情況進(jìn)行分析比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 按照三級醫(yī)院組和二級醫(yī)院組進(jìn)行歸類、統(tǒng)計(jì)、分析，比較兩組項(xiàng)目失分情況的差異。采用Excel 2013軟件建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)，當(dāng)有1/5以上的格子理論頻數(shù)小于5則用Fisher確切概率法。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 理論考試及獲獎情況 理論考試比賽中，三級醫(yī)院平均理論考試分?jǐn)?shù)為（63.00±4.97）分，顯著高于二級醫(yī)院平均理論考試分?jǐn)?shù)（46.60±7.73）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.485，P＜0.01）；獲獎情況中，三級醫(yī)院參賽人員包攬團(tuán)體一、二等獎及2個三等獎，個人一、二、三等獎，占參賽比例80.00%，獲獎比例達(dá)到66.66%，三級醫(yī)院參賽人員包攬個人比賽所有獎項(xiàng)。

2.2 “心肺復(fù)蘇+電除顫”失分情況 胸外按壓質(zhì)量項(xiàng)目失分人次最多，達(dá)405人次，失分率達(dá)46.50%，其次是電除顫（其中電除顫超時達(dá)61人次）、簡易呼吸器人工輔助呼吸兩個子項(xiàng)目，其他項(xiàng)目失分人次占比見表1。

表1 泉州市急診急救崗位職工技能競賽“心肺復(fù)蘇+電除顫”失分情況

2.3 三級醫(yī)院與二級醫(yī)院“心肺復(fù)蘇+電除顫”失分情況比較 “心肺復(fù)蘇+電除顫”中，三級醫(yī)院組失分共119人次，其中評估環(huán)境、擺放體位子項(xiàng)未失分；二級醫(yī)院組失分共752人次。二級醫(yī)院組在簡易呼吸器人工輔助呼吸的失分人次顯著高于三級醫(yī)院組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）外，其他子項(xiàng)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 三級醫(yī)院與二級醫(yī)院參加泉州市急診急救崗位職工技能競賽“心肺復(fù)蘇+電除顫”失分情況比較[n（%）]

3 討 論

心肺復(fù)蘇是指由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導(dǎo)致呼吸、心跳驟停，必須緊急采取重建和促進(jìn)心臟、呼吸有效功能恢復(fù)的一系列措施[5]。心肺復(fù)蘇作為治療心搏驟停的最后一道防線[6]，是院前急救人員必須掌握的急救技能，而心搏驟停搶救主要實(shí)施者對該項(xiàng)技能的掌握熟練程度直接決定患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

目前，國內(nèi)外針對醫(yī)務(wù)人員實(shí)施心肺復(fù)蘇有效性的研究較少。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施心肺復(fù)蘇時有40.00%的胸外心臟按壓幅度過淺，且24.00%～49.00%的醫(yī)務(wù)人員在心肺復(fù)蘇時間內(nèi)未進(jìn)行有效的胸外心臟按壓[7,8]。本次競賽的參賽人員，是由各單位、各縣（市、區(qū)）選拔產(chǎn)生的，從某種意義上代表一個單位、一個地區(qū)的水平。參賽人員所存在的錯誤代表著一定程度的共性問題，需要管理者關(guān)注和提出改進(jìn)措施，從而達(dá)到以賽促練、以賽提升的目的。

3.1 相關(guān)影響因素分析

3.1.1 失分點(diǎn)成因分析 本研究結(jié)果顯示，“心肺復(fù)蘇+電除顫”失分點(diǎn)集中體現(xiàn)的子項(xiàng)目有胸外按壓質(zhì)量、電除顫、簡易呼吸器人工輔助呼吸，特別是胸外按壓質(zhì)量，失分人次占46.50%，該結(jié)果與肖成均等[9]調(diào)查專業(yè)急救人員院外心肺復(fù)蘇質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)比率相似。而按壓深度和按壓心率的精準(zhǔn)性是影響復(fù)蘇效果的重要因素，也是心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的難點(diǎn)[10]。本研究結(jié)果顯示競賽錯誤集中表現(xiàn)在：按壓力度時大時??；按壓頻率時快時慢；按壓的姿勢不正確；按壓時胸骨下陷不到位；不合理的按壓停頓等，特別是除顫中斷按壓的問題普遍存在。簡易呼吸器人工輔助呼吸子項(xiàng)的失分率也較高，分析其原因，可能表現(xiàn)在：一是氣道開放不夠；二是球囊面罩使用不當(dāng)，面罩未扣緊口鼻；三是人工呼吸固定面罩的手法不正確，通氣不足或通氣過度。電除顫子項(xiàng)的錯誤集中在：一是除顫不夠熟練，僅除顫時間超時的選手就有61人次；二是左、右電極板安放不正確；三是電極板與胸壁未緊密接觸。

3.1.2 二級與三級醫(yī)院差異成因分析 二級醫(yī)院組與三級醫(yī)院組“心肺復(fù)蘇+電除顫”比較無明顯差別，僅子項(xiàng)中簡易呼吸器人工輔助呼吸失分點(diǎn)二級醫(yī)院顯著高于三級醫(yī)院，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組選手大多能按操作流程完成現(xiàn)場評估、判斷意識、擺放體位、胸外按壓動作；而簡易呼吸器人工輔助呼吸子項(xiàng)的差異說明二級醫(yī)院在球囊面罩使用時的手法、氣道開放、球囊通氣等方面與三級醫(yī)院組比較還存在不足。

3.2 改進(jìn)方向

3.2.1 適時開展急救技能競賽 開展急救技能競賽，分析其失分點(diǎn)，做到有的放矢是提高急救技能的有效途徑。本次技能競賽承辦方適時公布各單位各項(xiàng)目的失分情況，從而讓各單位選手明確各自存在的不足，以此加以改進(jìn)、提升。筆者認(rèn)為通過競賽能有效查找各級各類醫(yī)院在各項(xiàng)急救搶救技能的薄弱環(huán)節(jié)，督促各級各單位不斷完善科室人員的軟實(shí)力建設(shè)，真正達(dá)到以賽代訓(xùn)的效果。

3.2.2 崗位練兵，常抓不懈 定期舉辦急救技能提高班，為各級醫(yī)院提供技能培訓(xùn)與提升的機(jī)會。在我國，絕大多數(shù)臨床醫(yī)護(hù)人員在心肺復(fù)蘇過程中仍存在操作不規(guī)范，基本知識缺乏等不足，使得我國心肺復(fù)蘇水平一直得不到提高，心肺復(fù)蘇成功率低于歐美國家[11]。泉州市急救指揮中心聯(lián)合市急診急救質(zhì)控中心、市急診急救學(xué)會自2000年開始每年舉辦一期急救技能提高班，項(xiàng)目包括心肺復(fù)蘇與電除顫術(shù)、氣管插管術(shù)、外傷急救技術(shù)、呼吸機(jī)使用技術(shù)、脊柱損傷的固定與搬運(yùn)等，已做成品牌，各單位（包括三級、二級和基層醫(yī)院）均有意識選派年輕骨干參加培訓(xùn)，提升急救技能，收到良好效果。從本次報名情況看，大多參賽者都有參加過急救技能提高班的培訓(xùn)，但由于缺乏復(fù)訓(xùn)，因此比賽成績并不理想。有研究表明對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)2個月后心肺復(fù)蘇技能的保持率為30.00%～43.70%[12]，也有研究表明，將心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的周期設(shè)置為3個月可明顯提高并維持醫(yī)護(hù)人員的心肺復(fù)蘇操作質(zhì)量[13]。說明只有在舉辦急救技能提高班基礎(chǔ)上，建立健全復(fù)訓(xùn)機(jī)制，才能促進(jìn)各級醫(yī)護(hù)人員鍛煉技能，鞏固急救技術(shù)。

3.2.3 開展急診急救質(zhì)控檢查 急診急救質(zhì)控檢查是提高地區(qū)急救技能水平的有效舉措。系統(tǒng)化持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)已被廣泛運(yùn)用于醫(yī)療衛(wèi)生體系，其可增加醫(yī)療衛(wèi)生體系的安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[14]。制訂統(tǒng)一的急救科、急救中心（站）等級評價標(biāo)準(zhǔn)，在科室管理、人員隊(duì)伍建設(shè)、設(shè)備管理、救護(hù)車管理、病案管理、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量等方面做出明確規(guī)定和評分體系，能為建設(shè)和規(guī)范急診急救體系提供保障。市急診急救質(zhì)控中心、市急救指揮中心每年聯(lián)合開展1～2次全市急診急救質(zhì)控檢查，并將急救技能考核作為必查必考項(xiàng)目。通過考核，及時糾正，以利于規(guī)范急救操作流程和動作要領(lǐng)，保障質(zhì)量控制考核結(jié)果有效執(zhí)行，達(dá)到提高急診急救醫(yī)療質(zhì)量的質(zhì)控目的，實(shí)現(xiàn)急診急救醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)急搶救能力的提升。基于目前急診科建設(shè)普遍薄弱的現(xiàn)狀，筆者建議在衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督下，公布急診質(zhì)控檢查結(jié)果，質(zhì)控考核結(jié)果與醫(yī)院評級、醫(yī)院院長工作成效等指標(biāo)掛鉤[15-19]。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)泉州市醫(yī)護(hù)人員整體的急救技能仍有待提高，且二級醫(yī)院無論在理論考試成績、獎項(xiàng)獲得和技能操作方面均低于三級醫(yī)院，該研究結(jié)果可為培訓(xùn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)“心肺復(fù)蘇+電除顫”技能常見錯誤選項(xiàng)，有針對性地開展強(qiáng)化培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)工作，且為質(zhì)控部門能更好地對薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)質(zhì)控提供依據(jù)。筆者認(rèn)為急救技能競賽有利于整體隊(duì)伍的技能掌握，更好地提高急救搶救質(zhì)量和水平，其方式方法值得培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、質(zhì)控部門和組織競賽單位借鑒。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Berdowski J, Berg R A, Tijssen J G, et al. Global incidences of out-of-hospital cardiac arrest and survival rates: systematic review of 67 prospective studies [J].Resuscitation, 2010, 81（11）: 1479-1487. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2010.08.006.

[2]Ahern R M, Lozano R, Naghavi M, et al. Improving the public health utility of global cardiovascular mortality data:the rise of ischemic heart disease [J]. Popul Health Metr,2011, 9（8）: 1-11. DOI: 10.1186/1478-7954-9-8.

[3]王玉暉.心肺復(fù)蘇術(shù)應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理 , 2013（10）: 65-67. DOI: 10.3969/j.issn.1671-8283.2013.10.021.

[4]福建省急診質(zhì)量控制中心，福建省急救中心. 福建省急救技能與考核標(biāo)準(zhǔn)（2016修訂版）[M]. 福州: 福建科學(xué)技術(shù)出版社, 2016: 1-3.

[5]李小寒, 尚少梅. 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 323.

[6]景建軍, 何光輝, 俞作發(fā). 實(shí)施心肺復(fù)蘇后臨床預(yù)后及危險因素分析[J]. 臨床急診雜志, 2017（6）: 428-432. DOI: 10.13201/j.issn.1009-5918.2017.06.007.

[7]Abella B S, Alvarado J P, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmonary resusciatation during in hospital cardiac arrest [J]. JAMA, 2005, 293（3）: 305-310.

[8]Greingor J L. Quality of cardiac massage with ratio compression-ventilation 5/1 and 15/2 [J]. Resusciatation,2002, 55（3）: 263-267. DOI: 10.1016/S0300-9572(02)00237-X.

[9]肖成均, 陳建秋. 國內(nèi)心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀問題及探討[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué), 2012, 3（9）: 40-41.

[10]陳月琴. 72名中專護(hù)生單人徒手心肺復(fù)蘇競賽操作精準(zhǔn)性分析[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育, 2015, 33（5）: 85-86.

[11]余 濤. 高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的實(shí)施——從指南到實(shí)踐[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 24（1）: 17-20. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.01.007.

[12]Einspruch E L, Lynch B, Aufderheide T P, et al. Retention of CPR skills learned in a traditional AHA heart saver course versus 30-min video self-training: a controlled randomized study [J]. Resuscitation, 2007, 74（3）: 476-486. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2007.01.030.

[13]Sullivan N J, Duval-Arnould J, Twilley M, et al. Simulation exercise to improve retention of cardiopulmonary resuscitation priorities for in-hospital cardiac arrests: a randomized controlled trial [J]. Resuscitation, 2015, 86（7）: 6-13. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2014.10.021.

[14]Meaney P A, Bobrow B J, Mancini M E, et al.Cardiopulmonary resuscitation quality: improving cardiac resuscitation outcomes both inside and outside the hospital: a consensus statement from the American Heart Association [J]. Circulation, 2013, 128（4）: 417-435.DOI: 10.1161/CIR.0b013e31829d8654.

[15]孫 凱, 張勁松. 急診醫(yī)療質(zhì)量控制工作中的難點(diǎn)問題和對策[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）, 2013,13（1） : 53-55. DOI: 10.7655/NYDXBSS20130114.

[16]Ikkersheim D E, Pas H V D. Improving the quality of emergency medicine care by developing a quality requirement framework: a study from The Netherlands [J].Int J Emerg Med, 2012 , 5（1）: 1-9. DOI: 10.1186/1865-1380-5-20.

[17]Lindsay P, Schull M, Bronskill S, et al. The development of indicators to measure the quality of clinical care in emergency departments following a modified-delphi approach [J]. Acad Emerg Med, 2002, 9（11）: 1131-1139. DOI: 10.1197/aemj.9.11.1131.

[18]周保利, 謝苗榮, 樊尋梅. 我國綜合醫(yī)院急診科建設(shè)現(xiàn)狀及要解決的問題[J]. 中華醫(yī)院管理雜志 , 2005,21 （9）: 588-590. DOI:10.3760/j.issn:1000-6672.2005.09.005.

[19]柯 蕾 , 高世明. 急診/急救專業(yè)學(xué)科建設(shè)與醫(yī)療模式探討[J].中國急救醫(yī)學(xué), 2006 , 26 （3） : 204-205.DOI: 10.3969/j.issn.1002-1949.2006.03.018.