新版《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》解讀

劉小利，劉 濤

結(jié)核病是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的重要傳染性疾病，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球結(jié)核年度報(bào)告中顯示，2015年全球因結(jié)核病死亡140萬(wàn)例[1]。2008年，我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布了《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》 （WS 288—2008），其對(duì)肺結(jié)核患者的及時(shí)診斷發(fā)揮了重要作用。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)肺結(jié)核認(rèn)識(shí)的不斷加深，包括分子生物學(xué)診斷在內(nèi)的新結(jié)核病診斷技術(shù)不斷出現(xiàn)和應(yīng)用，而且兒童肺結(jié)核發(fā)病問(wèn)題也日益突出[2]。為促進(jìn)我國(guó)肺結(jié)核診斷水平的不斷提高，2017-11-09，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)衛(wèi)計(jì)委）重新修訂并發(fā)布了新版《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》 （WS 288—2017）。筆者對(duì)比兩版的《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》，梳理主要變化，旨在幫助一線醫(yī)療衛(wèi)生人員更好地理解該診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而規(guī)范肺結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療。

1 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)適用范圍

本次修訂的《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》與2008年版相比，適用范圍一致，均適用于肺結(jié)核診斷依據(jù)、診斷原則、診斷和鑒別診斷；適用于全國(guó)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺結(jié)核的診斷。

2 相關(guān)概念

2.1 肺結(jié)核的定義 本次修訂首先對(duì)肺結(jié)核的定義重新進(jìn)行了明確，指發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核，即包含了肺實(shí)質(zhì)上的結(jié)核、氣管支氣管結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎；2008版并無(wú)單獨(dú)對(duì)肺結(jié)核進(jìn)行定義；在此之前，肺結(jié)核的定義是指發(fā)生在肺實(shí)質(zhì)上的結(jié)核，與氣管、支氣管、胸膜等統(tǒng)一稱(chēng)為呼吸系統(tǒng)結(jié)核[3-5]。

2.2 結(jié)核分枝桿菌 本次修訂闡述了結(jié)核分枝桿菌的定義，結(jié)核分枝桿菌簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)核桿菌，是人類(lèi)結(jié)核的病原菌，其形態(tài)為細(xì)長(zhǎng)直或稍彎曲、兩端圓鈍的桿菌，長(zhǎng)1～4 μm，寬 0.3～0.6 μm。2008 版未單獨(dú)提出。

3 診 斷

3.1 診斷依據(jù)

3.1.1 流行病學(xué)史 新修訂的版本流行病學(xué)史定義為有肺結(jié)核接觸史，2008年版本的流行病學(xué)史是與具有傳染性的肺結(jié)核患者密切接觸，前者的范圍較后者更為廣泛，更加符合診斷和疫情調(diào)查的需要。

3.1.2 臨床癥狀 兩者均有對(duì)肺結(jié)核癥狀的描述，新修訂版本增加了病變發(fā)生在胸膜的描述和兒童肺結(jié)核的臨床癥狀。

3.1.3 臨床體征 新修訂的版本中新增病變累及氣管和支氣管的體征，增加了原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核和兒童肺結(jié)核的體征。

3.1.4 胸部影像學(xué)檢查 新修訂版本新增了兒童原發(fā)性肺結(jié)核、兒童及嬰幼兒血行播散性肺結(jié)核的影像學(xué)改變，同時(shí)，將氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核病變及肺毀損、胸膜結(jié)核瘤、膿胸寫(xiě)入了新標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 新修訂的版本中實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目在傳統(tǒng)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，納入了分子生物學(xué)檢查和一些新的免疫學(xué)檢查，同時(shí)增加了支氣管鏡檢查及氣管、支氣管結(jié)核鏡下表現(xiàn)，與2008年版比較見(jiàn)表1。

3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 診斷原則 2008年版的《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》中，肺結(jié)核的診斷原則是以細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查為主，結(jié)合胸部影像學(xué)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查及鑒別診斷，做出綜合分析；新修訂版本是將2008年版的肺結(jié)核細(xì)菌學(xué)檢查修訂為病原學(xué)檢查，在細(xì)菌學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，新增分子生物學(xué)檢查，強(qiáng)調(diào)以病原學(xué)、病理學(xué)結(jié)果作為確診依據(jù)；同時(shí)，新增了兒童肺結(jié)核的診斷，尤其強(qiáng)調(diào)重視胃液的病原學(xué)檢查。

3.2.2 診斷 新修訂的版本與2008版比較，兩版均對(duì)肺結(jié)核疑似病例、臨床診斷病例和確診病例進(jìn)行了制定，補(bǔ)充了分子生物學(xué)檢查陽(yáng)性、肺組織病理學(xué)檢查陽(yáng)性、氣管支氣管結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎的確診病例（表2）；在兒童肺結(jié)核疑似診斷依據(jù)上，與2008年版比較，新增了γ-干擾素釋放試，將結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)由2008年版制定的強(qiáng)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)修訂為陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，新增了兒童肺結(jié)核臨床診斷病例的依據(jù)，即同時(shí)具備臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性或γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性可作出臨床診斷。

4 總 結(jié)

世界衛(wèi)生組織2011—2015年年報(bào)顯示，5年來(lái)結(jié)核病患者數(shù)量呈緩慢上升趨勢(shì)[1,2,6-8]；世界衛(wèi)生組織提出《遏制結(jié)核病戰(zhàn)略》，目標(biāo)是到2035年結(jié)核病的發(fā)病率要降到10/10萬(wàn)以下[6]，如果沒(méi)有新的、革命性的技術(shù)用于結(jié)核病防控，2035年的目標(biāo)就很難實(shí)現(xiàn)。筆者認(rèn)為2017年版《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》是在長(zhǎng)期治療和管理的基礎(chǔ)上予以修訂，主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）范圍更廣，肺結(jié)核的定義和流行病學(xué)史所包含的范圍更全面，更符合實(shí)際工作中肺結(jié)核疫情調(diào)查和防治的需要，符合肺結(jié)核患者管理的需要。（2）診斷手段更多樣，明確了分子生物學(xué)和病理學(xué)檢查的確診地位。近年來(lái)，分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，基于基因檢測(cè)的分子新技術(shù)具有簡(jiǎn)單、快捷、特異、敏感及快速等優(yōu)點(diǎn)，可有效提高病原菌的檢出率，幫助鑒別結(jié)核病和非肺結(jié)核分枝桿菌病，為肺結(jié)核的精準(zhǔn)診斷提供了依據(jù)；新增的γ-干擾素釋放試驗(yàn)，具有較高的靈敏度和特異性，且不受卡介苗接種及機(jī)體免疫狀態(tài)的影響[9]，有助于肺結(jié)核病原學(xué)檢查陰性患者的鑒別診斷，防止漏診和誤診等；對(duì)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)假陰性進(jìn)行了闡述，更有利于合并人類(lèi)免疫缺陷病毒感染等免疫異常的肺結(jié)核患者的早期判斷。（3）兒童肺結(jié)核正式寫(xiě)入診斷標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)資料顯示，兒童肺結(jié)核的患病率和致殘率逐漸增加，特別是結(jié)核性腦膜炎、重癥肺結(jié)核，以及耐多藥結(jié)核的數(shù)量在肺結(jié)核患兒中的比率逐年上升[10]，主要原因是兒童肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)和體征不典型，對(duì)兒童結(jié)核病的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)多數(shù)臨床醫(yī)師不熟悉，易延誤診斷和治療[11]；而兒童結(jié)核病可反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)近期結(jié)核分枝桿菌的感染現(xiàn)狀，并可作為遠(yuǎn)期結(jié)核病疫情的預(yù)測(cè)指標(biāo)[12]，將兒童肺結(jié)核寫(xiě)入診斷標(biāo)準(zhǔn)有利于加強(qiáng)一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)兒童肺結(jié)核的重視?？傊P者認(rèn)為2017年新修訂的《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》為一線醫(yī)務(wù)人員早期發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核患者提供了有力的幫助，為降低肺結(jié)核的發(fā)病率和疫情的控制打下基礎(chǔ)。

表1 2017年與2008年版的《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》臨床診斷依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查部分比較

表2 2017年與2008年版的《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》診斷部分比較

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