冠心病合并高血壓患者CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的研究

沈偉，趙韌，宋兵，曹中，王邦寧

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，合肥 230022)

根據(jù)2015年中國心血管病學(xué)報(bào)告，我國心血管病患者目前已達(dá)2.9億，全國每年死于心血管疾病特別是冠心病者已占城鄉(xiāng)居民首位[1]。冠心病主要發(fā)病機(jī)制為冠脈血管內(nèi)皮損傷、斑塊形成，繼而出現(xiàn)斑塊潰瘍、破裂、脫落，血小板粘附聚集，繼發(fā)血栓形成，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林通過不同的抗血小板機(jī)制，已經(jīng)證實(shí)對冠心病預(yù)防及治療方面有著確切的作用[2]。但部分患者規(guī)律口服氯吡格雷仍出現(xiàn)冠脈狹窄加重、冠脈支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓等不良心血管事件，提示氯吡格雷抗血小板效應(yīng)存在個(gè)體差異。氯吡格雷用于部分患者時(shí)存在抗血小板效應(yīng)減低或無抗血小板效應(yīng)現(xiàn)象，稱為氯吡格雷抵抗[3]。隨著臨床研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)氯吡格雷抵抗與CYP2C19基因多態(tài)性相關(guān)[4]。此外，60%～70%的冠心病患者合并高血壓，有研究[5]提示，原發(fā)性高血壓與CYP2C19基因多態(tài)性相關(guān)。CYP2C19基因多態(tài)性分別與原發(fā)性高血壓及氯吡格雷抵抗相關(guān)，預(yù)示冠心病合并高血壓患者，其氯吡格雷抵抗發(fā)生率與不合并高血壓的相比可能存在差異。本研究旨在探討冠心病合并高血壓患者CYP2C19基因分布及氯吡格雷抵抗情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年12月至2017年5月本院心內(nèi)科收治的104名冠心病患者。合并高血壓者56例，男27例，女29例，平均年齡(65.0±9.5)歲；不合并高血壓48例，男25例，女23例，平均年齡(63.7±10.3)歲。兩組對象在年齡、性別、吸煙、飲酒、糖尿病、影響血小板聚集功能藥物的基線治療上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 通過冠脈造影確診冠心病，即造影提示冠脈狹窄≥50%，包括慢性冠心病(即穩(wěn)定性心絞痛)以及急性冠脈綜合征(即不穩(wěn)定心絞痛、ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死)。高血壓診斷依據(jù)2014年中國高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)入選，即經(jīng)非同日(一般間隔2周)3次測量，血壓收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性高血壓、既往曾口服氯吡格雷，嚴(yán)重肝腎功能不全(轉(zhuǎn)氨酶超過2倍以上，肌酐值大于177 μmol/L)、近期有出血史、嚴(yán)重心力衰竭、造血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤以及其他消耗性全身疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn)等)。

1.4 方法 根據(jù)是否合并高血壓進(jìn)行分組；常規(guī)口服氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)生產(chǎn))75 mg及阿司匹林100 mg聯(lián)合，同時(shí)均口服單硝酸異山梨酯、阿托伐他汀等藥物；入院次日和服藥后5 d分別采集靜脈血5 mL于二磷酸腺苷(ADP)專用抗凝管，測定血小板抑制率。同時(shí)次日清晨抽取靜脈血2 mL于EDTA抗凝管中(即血常規(guī)管)，采用基因芯片技術(shù)檢測CYP2C19基因多態(tài)性；送檢3 mL靜脈血于黃色促凝管中，送檢肝腎功能、電解質(zhì)、全套血脂等指標(biāo)。

1.5 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄患者基本信息(姓名、性別、年齡等)，有無基礎(chǔ)疾病以及既往服藥情況(特別是影響血小板聚集功能的藥物)；入院后主要觀察患者血常規(guī)、全套血脂[三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、高密度脂蛋白(LDL)等]、肝腎功能等；觀察冠心病患者合并高血壓組以及不合并高血壓組CYP2C19基因多態(tài)性的分布特征以及突變型基因患者所占比例；分析高血壓、年齡、性別、CYP2C19基因型等多個(gè)因變量與氯吡格雷抵抗(CR)的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 血常規(guī)、清蛋白、總膽紅素、TC、TG、HDL、LDL等相關(guān)檢查差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。合并高血壓組肌酐水平[(62.96±18.67)μmol/L]與不合并高血壓組[(71.21±21.30)μmol/L]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.615，P=0.045)，提示肌酐可能會影響CYP2C19基因分布的結(jié)局指標(biāo)。通過協(xié)方差分析方法，結(jié)果提示是否合并高血壓與肌酐無交互作用(P=0.837)，說明對有無高血壓進(jìn)行分組，肌酐對CYP2C19基因多態(tài)性分布無影響。

2.2 CYP2C19基因多態(tài)性分布情況 根據(jù)CYP2C19基因多態(tài)性將其分為快代謝基因型CYP2C19*1/*1(636GG，681GG),中代謝基因型CYP2C19*1/*2(636GG，681GA)、CYP2C19*1/*3(636GA，681GG)，慢代謝基因型CYP2C19*2/*2(636GG，681AA)、CYP2C19*3/*3(636AA,681GG)、CYP2C19*2/*3(636GA，681GA)。56例冠心病合并高血壓患者中出現(xiàn)快代謝型14例(25.0%)，中代謝型32例(57.1%)，慢代謝型10例(17.9%)；無高血壓的冠心病患者48例，快代謝型18例(37.5%)，中等代謝型18例(37.5%)，慢代謝型12例(25.0%)。高血壓合并冠心病患者與不合并的患者相比，氯吡格雷代謝CYP2C19不同基因型在各組中分布，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.135)。

2.3 兩組患者氯吡格雷抵抗發(fā)生率 合并高血壓冠心病患者56例，其中發(fā)生氯吡格雷抵抗35例，占62.5%。而不合并高血壓患者48例，其中發(fā)生氯吡格雷抵抗24例，占50%。兩組相比氯吡格雷抵抗發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.236)。

2.4 三組不同代謝型基因CR發(fā)生率 CR定義為用藥前后血小板聚集率差值≤10%。根據(jù) CYP2C19基因多態(tài)性分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢代謝型組(16例，72.7%)及中代謝型組(34例，68.0%)均較快代謝型組(9例，28.1%)CR的發(fā)生率均增高，且慢代謝組發(fā)生CR發(fā)生率顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 冠心病合并高血壓患者CR logistic 回歸分析

104例冠心病患者行l(wèi)ogistic回歸分析，提示高血壓并非CR的獨(dú)立預(yù)測因子(P=0.201)(見表1)，后采用logistic多元回歸分析年齡、性別、吸煙、飲酒、糖尿病、CYP2C19基因型、相關(guān)生化指標(biāo)等多個(gè)因變量與冠心病合并高血壓患者發(fā)生CR之間的關(guān)系，提示CYP2C19基因型為CR的獨(dú)立預(yù)測因子(P=0.007)。見表2。

表1 冠心病患者發(fā)生氯吡格雷抵抗的多因素分析

表2 冠心病合并高血壓患者發(fā)生氯吡格雷抵抗的多因素分析

3 討論

氯吡格雷是一個(gè)噻吩并吡啶前體藥物，在經(jīng)過腸道吸收后，約有85%氯吡格雷經(jīng)酯酶CES1水解成無活性的羧酸衍生物，僅15%經(jīng)過肝藥酶CYP450的兩步氧化作用轉(zhuǎn)化成活性硫醇代謝物，其中第一步氧化反應(yīng)涉及的酶包括CYP1A2、CYP2B6 和 CYP2C19，第二步包括CYP2B6、CYP2C9、CYP2C19、CYP3A4 和CYP3A5[6-8]。這些活性代謝產(chǎn)物可選擇性不可逆的抑制ADP受體，繼而發(fā)揮抗血小板聚集作用。在活化過程中，CYP2C19基因占主要地位[9]。CYP2C19基因在人群中存在多種不連續(xù)等位基因，稱為CYP2C19 基因多態(tài)性。CYP2C19基因的野生型是CYP2C19*1/*1，其編碼的酶具有完全活性;發(fā)生變異最高，同時(shí)也是主要突變的位點(diǎn)是CYP2C19*2[10]，其編碼的酶完全喪失代謝活性，攜帶者活性減弱；等位基因CYP2C19*3也是常見的變異，酶喪失代謝活性。此外，Jeong等[11]研究發(fā)現(xiàn)在亞洲人群中，CYP2C19*2 出現(xiàn)頻率較CYP2C19*3高。根據(jù)其突變位點(diǎn)個(gè)數(shù)，可分為快代謝型(CYP2C19*1/*1)、中代謝基因型(CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3)、慢代謝基因型(CYP2C19*2/*2、CYP2C19*3/*3、CYP2C19*2/*3)。

本研究通過對冠心病患者基因分析研究，在排除了年齡、吸煙及影響血小板聚集功能藥物等主要外在因素的影響后，氯吡格雷抵抗和CYP2C19的基因多態(tài)性有明顯的相關(guān)性，且攜帶慢代謝基因患者存在更高的CR發(fā)生率。多因素Logisitc回歸分析顯示，CYP2C19基因多態(tài)性是CR發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子，提示攜帶突變基因的冠心病患者氯吡格雷治療的效果可能會有所降低。高血壓患者患冠心病較血壓正常者高3～4倍[12]。原發(fā)性高血壓作為機(jī)制尚不明確的疾病，60%患者有高血壓家族史。高血壓的遺傳可能存在基因顯性遺傳及多基因關(guān)聯(lián)遺傳的兩種方式[12]。相關(guān)研究提示約30%原發(fā)性高血壓與基因多態(tài)性相關(guān)[13]，其中包括CYPP11B2[14]、CYP 4A11[15]、CYP 2C19[5]等基因。

本研究通過對合并高血壓冠心病患者及不合并高血壓的冠心病患者CYP2C19基因型比較，結(jié)果提示三種基因型在各組中分布，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示高血壓合并冠心病患者與不合并高血壓的冠心病患者相比，其發(fā)生CR風(fēng)險(xiǎn)性相當(dāng)，對于抗血小板治療方案的制定，可無需針對性調(diào)整。

綜上所述，冠心病合并高血壓患者CYP2C19基因多態(tài)性分布及CR發(fā)生率與冠心病不合并高血壓相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，冠心病合并高血壓患者可能無需進(jìn)行針對性抗血小板藥物調(diào)整。CR和CYP2C19的基因多態(tài)性有明顯的相關(guān)性，臨床醫(yī)師可通過檢測CYP2C19基因型篩選出發(fā)生氯吡格雷抵抗的高危人群，制定更為合理的抗血小板方案。

[1] 陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報(bào)告2015》概要[J].中國循環(huán)雜志,2016,31(6):521-528.

[2] 胡君茹，姜華，劉效栓.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療的研究進(jìn)展[J].中國藥房，2013,24(8):750-753.

[3] GURBEL PA,BLIDEN KP,HIATT BL,et al.Clopidogrel for coronary stenting:response variability,drug resistance,and the effect of pretreatment platelet reactivity[J].Circulation,2003,107(23):2908-2913.

[4] 李龍偉,馬禮坤,王磊，等.CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的研究進(jìn)展[J].中國臨床保健雜志,2016,19(4):436-440.

[5] YU MA,WEN NI ,WENZHONG ZHU ,et al.Association of genetic polymorphisms of CYP 2C19 with hypertension in a Chinese han population.blood pressure[J].Blood Pressure,2011,20(2):166-170.

[6] YANG Y，LEWIS JP，HULOT JS，et al.The pharmacogenetic control of antiplatelet response:candidate genes and CYP2C19[J].Expert Opin Drug Metab Toxicol，2015，11(10):1599-1617.

[7] 馮克福,馬禮坤,余華，等.國產(chǎn)氯吡格雷在冠心病合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后的臨床應(yīng)用[J].中國臨床保健雜志,2009,12(3):233-234.

[8] 黃思玉,張俊川,李廣紅，等.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療老年ST段抬高型急性心肌梗死的療效及安全性分析[J].中國臨床保健雜志,2013,16(6):623-625.

[9] 李嘉欣，劉凱旋，李巖，等.ABCB1、CES1 和 CYP2C19 基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的相關(guān)性研究進(jìn)展[J].藥學(xué)進(jìn)展，2015,39(11)：817-822.

[10] WANG XQ,SHEN CL,WANG BN,et al.Genetic polymorphisms of CYP2C19 2 and ABCB1 C3435T affect the pharmacokinetic and pharmacodynamic responses to clopidogrel in 401 patients with acute coronary syndrome[J].Gene,2015,558(2):200-207.

[11] JEONG YH，TANTRY US，KIM IS，et al.Effect of CYP2C19* 2 and * 3 loss-of-function alleles on platelet reactivity and adverse clinical events in East Asian acute myocardial infarction survivors treated with clopidogrel and aspirin[J].Circ Cardiovasc Interv，2011，4(6):585-594.

[12] 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:220.

[13] 朱清艷，顧水明.CYP11B2基因多態(tài)性與慢性心力衰竭及醛固酮水平的相關(guān)性研究[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,22(3):262-264.

[14] 張沂，常培葉，劉志躍.CYP11B2基因多態(tài)性與原發(fā)性高血壓關(guān)聯(lián)性的研究進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(19):165-168.

[15] 范春紅,何青芳,俞敏,等.Cyp4A11基因多態(tài)性與高血壓易感性的研究[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2011,12(8):662-665.