術(shù)前淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值與可切除性胰腺癌預(yù)后的相關(guān)性分析*

李文迪 陶連元 王行雁 張鈴福 原春輝 修典榮

(北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科，北京 100191)

胰腺癌是惡性程度極高的消化道腫瘤之一，病死率居癌癥第4位，5年死亡率高達(dá)95%左右[1]。胰腺癌發(fā)病隱匿，早期多無明顯癥狀，手術(shù)切除是最重要的治愈手段，但是大多數(shù)胰腺癌患者確診時(shí)已是Ⅲ～Ⅳ期，手術(shù)后仍然有較高的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率。因此，有效的胰腺癌預(yù)后指標(biāo)有助于幫助患者提供更加個(gè)體化的治療，改善預(yù)后。全身炎癥狀態(tài)與腫瘤發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系[2]。外周血炎癥指標(biāo)可以反映全身炎癥狀態(tài)，如中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)，血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)和淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR)。一篇meta分析提示NLR與胰腺癌的預(yù)后有關(guān)[3]，但關(guān)于LMR對(duì)胰腺癌預(yù)后價(jià)值的研究相對(duì)較少。本研究回顧性分析2008年1月～2013年11月我院149例胰腺腺癌行根治手術(shù)的臨床資料，探討術(shù)前外周血LMR與可切除性胰腺癌死亡預(yù)后的相關(guān)性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行胰腺癌根治性手術(shù)，手術(shù)方式包括胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾脾切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)、擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)等；②術(shù)后病理診斷為胰腺腺癌，包括導(dǎo)管腺癌、黏液腺癌、腺鱗癌、印戒細(xì)胞癌、囊腺癌、腺泡細(xì)胞癌等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有全身感染癥狀；②術(shù)前接受新輔助化療；③合并自身免疫疾病及其他惡性疾病。共203例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，排除術(shù)前有全身感染癥狀27例、術(shù)前接受新輔助治療19例、合并自身免疫疾病5例，以及合并其他惡性疾病3例，最終149例納入本研究。

本研究149例，男94例，女55例。年齡38～84歲，中位年齡64歲。119例胰頭癌，30例胰體尾癌。AJCC分期Ⅰ期50例，Ⅱ～Ⅲ期99例。120例R0切除，29例R1切除。

1.2 方法

檢索我院案系統(tǒng)，收集納入本研究的臨床病理資料：年齡、性別、癌胚抗原、糖類抗原19-9、糖類抗原125、腫瘤部位(胰頭/胰體尾)、腫瘤分化程度(中高分化/低分化)、手術(shù)切緣(R0或R1，R1定義為距離切緣1 mm內(nèi)存在腫瘤細(xì)胞)、AJCC分期(第8版)、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前1周內(nèi)血常規(guī)淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、單核細(xì)胞絕對(duì)值，計(jì)算LMR。

通過術(shù)后門診復(fù)查以及電話隨訪獲知患者的術(shù)后生存情況，失訪將生存時(shí)間記為術(shù)后末次隨訪時(shí)間。根據(jù)LMR的四分位數(shù)將LMR分為4組，做出4組患者的生存曲線，驗(yàn)證LMR與術(shù)后總生存時(shí)間有無劑量-反應(yīng)關(guān)系。采用最大選擇檢驗(yàn)法[4]獲得可以最佳區(qū)分生存時(shí)間的LMR臨界值，以此臨界值將患者分為高LMR組和低LMR組，分別計(jì)算2組患者的中位生存時(shí)間并做出生存曲線，根據(jù)AJCC分期進(jìn)行亞組分析。根據(jù)生存時(shí)間，將LMR與其他臨床病理因素作為危險(xiǎn)因素納入Cox單因素生存分析，將P<0.05的因素納入多因素分析，評(píng)估預(yù)后因素的獨(dú)立性。

1.3 隨訪

術(shù)后門診和電話隨訪，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，之后每6個(gè)月1次。隨訪截止日期為2016年3月，生存時(shí)間以月為單位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件及R語言進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用最大選擇檢驗(yàn)法確定LMR、淋巴細(xì)胞數(shù)、單核細(xì)胞數(shù)對(duì)于總生存時(shí)間的最佳臨界值。不同LMR患者臨床病理特征的比較采用χ2檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier曲線并進(jìn)行l(wèi)og-rank檢驗(yàn)。單因素和多因素生存分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，多因素分析采用前進(jìn)法分析。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LMR與生存時(shí)間的關(guān)系

依據(jù)LMR的四分位數(shù)將LMR患者分為4組：LMR<2.25，2.25≤LMR<2.83，2.83≤LMR<4.00和LMR≥4.00，4組例數(shù)分別為35、35、38和41例。按照LMR四分位數(shù)分組，生存曲線結(jié)果顯示，不同LMR患者的總生存時(shí)間不同，LMR越高，預(yù)后越好，見圖1。

圖1 不同LMR胰腺癌患者生存曲線

2.2 LMR臨界值的確定

采用最大選擇檢驗(yàn)法測(cè)得術(shù)前LMR相對(duì)于本組患者總生存時(shí)間的最佳臨界值為3.4，見圖2。以此臨界值，將患者分為高LMR組(LMR≥3.4，62例)和低LMR組(LMR<3.4，87例)。采用同樣方法測(cè)得淋巴細(xì)胞數(shù)和單核細(xì)胞數(shù)相對(duì)于總生存時(shí)間的最佳臨界值分別為1.48和0.42。2組患者的臨床病理特征見表1。

2.3 預(yù)后影響因素分析

總生存時(shí)間的Cox單因素分析顯示，癌胚抗原≥5 μg/L，糖類抗原19-9≥39 U/ml，糖類抗原125≥35 U/ml，手術(shù)切緣陽性，AJCC分期Ⅱ～Ⅲ期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，淋巴細(xì)胞數(shù) <1.48×109/L，單核細(xì)胞數(shù) ≥0.42×109/L，術(shù)前外周血LMR≥ 3.4與不良預(yù)后相關(guān)(P均<0.05)，見表2。將以上9個(gè)變量納入Cox多因素分析結(jié)果顯示，癌胚抗原、手術(shù)切緣、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和術(shù)前外周血LMR是胰腺癌預(yù)后的獨(dú)立因素，見表3。

2.4 2組LMR患者總生存時(shí)間比較

中位隨訪時(shí)間20.3月(2.0～59.0個(gè)月)，高LMR組患者中位生存時(shí)間17.9月，低LMR組中位生存時(shí)間8個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rankχ2=27.672,P=0.000)。AJCC分期Ⅰ期患者，高LMR組中位生存時(shí)間為19.5月，低LMR組中位生存時(shí)間為11個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rankχ2=9.420,P=0.002)。AJCC分期Ⅱ～Ⅲ期患者，高LMR組中位生存時(shí)間16個(gè)月，低LMR組中位生存時(shí)間為7個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(log-rankχ2=15.909,P=0.000)，見圖3。

圖2 LMR對(duì)本組胰腺癌患者總生存時(shí)間的臨界值

表1 2組患者一般資料比較

組別年齡(歲)性別癌胚抗原(μg/L)糖類抗原19-9(U/ml)糖類抗原125(U/ml)<65≥65男女<5≥5<39≥39<35≥35高LMR組(n=62)352733295392438566低LMR組(n=87)44436126662113747512χ2值0.5024.4342.08410.9550.577P值0.4790.0350.1490.0010.447組別腫瘤部位分化程度手術(shù)切緣AJCC分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胰頭胰體尾中-高分化低分化R0R1ⅠⅡ～Ⅲ是否高LMR組(n=62)4616323057526363131低LMR組(n=87)73144443632424635136χ2值2.1250.0168.8013.3431.087P值0.1450.9010.0030.0670.297

AJCC：American Joint Committee on Cancer(美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì))

表2 可切除性胰腺癌患者預(yù)后的單因素分析

表3 可切除性胰腺癌患者預(yù)后的多因素分析

圖3 高LMR組與低LMR組患者生存曲線 A. 本組全部患者；B. AJCC分期Ⅰ期患者；C. AJCC分期Ⅱ～Ⅲ期患者

3 討論

1863年Virchow發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中存在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)并提出炎癥細(xì)胞與腫瘤發(fā)生有關(guān)[5]。近年來，隨著分子生物學(xué)研究的推進(jìn)，炎癥細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用得以證實(shí)[2]。全身炎癥反應(yīng)促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移，成為很多惡性腫瘤的獨(dú)立預(yù)后因素[6]。反映全身炎癥狀態(tài)的外周血NLR、PLR和LMR可能成為一種方便可靠的預(yù)測(cè)腫瘤預(yù)后的生物標(biāo)記物。Fujiwara等[7]回顧性分析111例胰腺癌根治術(shù)，更高的術(shù)前外周血LMR是患者無病生存期和總生存期獨(dú)立的良好預(yù)后因素。Stotz等[8]以2.8為臨界值,將474例胰腺導(dǎo)管腺癌分為高LMR組(LMR≥2.8)和低LMR組(LMR<2.8)，多因素分析顯示高LMR是胰腺導(dǎo)管腺癌術(shù)后腫瘤特異性生存時(shí)間的獨(dú)立良好預(yù)后因素。Li等[9]對(duì)144例胰腺腺癌的臨床資料回顧性分析顯示，術(shù)前LMR是患者總生存時(shí)間和無病生存時(shí)間的獨(dú)立預(yù)后因素。Sierzega等[10]分析442例可切除性胰腺癌，術(shù)前高LMR組(LMR>3)患者中位生存時(shí)間更長(zhǎng)，多因素分析顯示術(shù)前LMR是患者總生存時(shí)間的獨(dú)立預(yù)后因素。

本研究采用隊(duì)列研究，主要分析術(shù)前LMR對(duì)接受根治性手術(shù)的胰腺癌患者術(shù)后生存預(yù)后的影響。首先，將LMR按四分位數(shù)組，做出生存曲線，可以看出LMR與患者總生存時(shí)間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，LMR越高者預(yù)后越好。其次，根據(jù)生存時(shí)間差異最大化，選取LMR的最佳臨界值進(jìn)一步分析。本研究分析胰腺癌術(shù)后生存期的預(yù)后因素，納入多個(gè)已知的危險(xiǎn)因素，如癌胚抗原、糖類抗原19-9、糖類抗原125、手術(shù)切緣、AJCC分期以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，結(jié)果顯示癌胚抗原≥5 μg/L，手術(shù)切緣陽性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性和LMR<3.4是胰腺癌術(shù)后總生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這一結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證LMR與胰腺癌死亡預(yù)后的相關(guān)性。在此基礎(chǔ)上，按照AJCC分期做出不同組LMR患者的生存曲線，結(jié)果顯示低水平LMR在Ⅰ期和Ⅱ～Ⅲ期患者中都具有較差的預(yù)后生存期，說明LMR可以反映不同分期的可切除性胰腺癌患者的生存預(yù)后。

淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫的重要組成部分，包括CD4+，CD8+細(xì)胞，特別是腫瘤浸潤(rùn)T淋巴細(xì)胞通過使腫瘤細(xì)胞凋亡來抑制腫瘤的增殖和遷移[11]。外周血淋巴細(xì)胞數(shù)反映人體免疫功能的狀態(tài)。Dou等[12]的研究顯示高淋巴細(xì)胞比率在晚期腎癌患者中與更高的5年生存率和總生存期相關(guān)。Zhang等[13]報(bào)道術(shù)前淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是非小細(xì)胞肺癌患者無病生存期的獨(dú)立預(yù)后因素。另一方面，單核細(xì)胞在腫瘤的增殖、遷移過程中發(fā)揮重要作用。單核細(xì)胞在腫瘤微環(huán)境中形成腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor-associated macrophages，TAMs)，TAMs通過分泌表皮生長(zhǎng)因子(epidermal growth factor，EGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、白介素6、白介素10和金屬蛋白酶等促進(jìn)腫瘤組織血管生成、腫瘤細(xì)胞外基質(zhì)重塑以及促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移[14]。此外，TAMs可以使程序性細(xì)胞死亡分子1表達(dá)上調(diào)，從而形成局部免疫抑制微環(huán)境，便于腫瘤細(xì)胞免疫逃逸[15]。Lee等[16]報(bào)道在局部晚期的宮頸鱗癌中，治療前高水平的單核細(xì)胞是無病生存期和總生存期獨(dú)立的不良預(yù)后因素。因此，較高的淋巴細(xì)胞數(shù)和較低的單核細(xì)胞數(shù)反映不利于腫瘤發(fā)展與遷移的全身炎癥狀態(tài)，本研究多因素分析顯示術(shù)前LMR與可切除性胰腺腺癌患者的死亡預(yù)后有相關(guān)性，與以往報(bào)道一致。

近年來，全身炎癥指標(biāo)與腫瘤的預(yù)后關(guān)系成為研究熱點(diǎn)。但是目前關(guān)于LMR與可切除性胰腺癌死亡預(yù)后關(guān)系的研究存在數(shù)量較少、樣本量不足等問題。本研究是基于較大樣本量的隊(duì)列研究，結(jié)果顯示傳統(tǒng)的預(yù)后因素如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)切緣陽性等是胰腺癌術(shù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此外， LMR也與胰腺癌術(shù)后生存時(shí)間存在相關(guān)性。不同于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及手術(shù)切緣的是，LMR可以在手術(shù)之前獲取，可以幫助臨床醫(yī)生在對(duì)患者個(gè)體化治療的選擇上提供參考。LMR作為預(yù)后因素仍有一定局限性，全身炎癥狀態(tài)對(duì)腫瘤發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移的影響是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，對(duì)于術(shù)前存在全身感染的患者，LMR不能準(zhǔn)確反映機(jī)體長(zhǎng)期的全身炎癥狀態(tài)。在LMR臨界值的選擇上，目前尚無統(tǒng)一，不同的研究得出的臨界值略有差異，需要進(jìn)一步研究探索。

綜上所述，術(shù)前外周血LMR與可切除性胰腺癌患者的預(yù)后具有相關(guān)性，LMR高者預(yù)后好。該指標(biāo)簡(jiǎn)單易得，不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有望成為一種預(yù)測(cè)患者預(yù)后的臨床指標(biāo)，但其臨界值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有待大樣本多中心研究來確定。

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