帕羅西汀聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療腦卒中后重性抑郁障礙的臨床觀察

張 艷,張梓健，潘廣雯,楊 爽,馬 莉

0 引言

腦卒中是臨床常見(jiàn)、多發(fā)的腦血管疾病，包括缺血性腦卒中、失血性腦卒中等多種類(lèi)型。研究表明[1]，由于腦卒中患者大多起病急、進(jìn)展快、致殘率及致死率高，部分患者由于無(wú)法接受身體病理變化、懼怕殘疾及死亡等因素從而產(chǎn)生相應(yīng)負(fù)面情緒，其中以抑郁發(fā)病率較高。本文選取2015年2月至2017年10月期間96例我院收治的腦卒中后重性抑郁障礙患者作為研究對(duì)象，探討帕羅西汀、氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合治療腦卒中后重性抑郁障礙的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 96例腦卒中后重性抑郁障礙患者，男52例、女44例，年齡47～89歲，平均(65.16±1.73)歲，腦卒中病程1～7個(gè)月，平均(2.24±0.37)個(gè)月，抑郁病程16～34 d，平均(23.21±0.64)d。腦卒中疾病類(lèi)型：缺血性腦卒中62例、出血性腦卒中34例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選的96例腦卒中后重性抑郁障礙患者均分為研究組(n=48)、對(duì)照組(n=48)，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)檢查后確診發(fā)生腦卒中；②符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2](第3版)(CCMD-3)中關(guān)于抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，抑郁癥狀維持時(shí)間不小于2周；③排除于本次腦卒中發(fā)病前即患有精神疾病者；④排除精神病家族史者；⑤排除存在心臟、肝臟、腎臟等機(jī)體其他重要器官?lài)?yán)重病變(器質(zhì)性)者，具有正常的心肝腎功能；⑥排除惡性腫瘤患者；⑦排除處于產(chǎn)褥、哺乳、妊娠等特殊生理時(shí)期的女性腦卒中后重性抑郁障礙患者；⑧于本次研究前無(wú)抗抑郁藥物使用史；⑨對(duì)本次研究所需各類(lèi)治療藥物均具有良好耐受性，無(wú)相關(guān)禁忌證；⑩意識(shí)清醒，可配合填寫(xiě)本次研究所需各類(lèi)評(píng)價(jià)量表；對(duì)本次研究?jī)?nèi)容完全知情，于研究前獨(dú)立簽署由本院醫(yī)學(xué)與倫理研究會(huì)制定的知情同意書(shū)；本次研究?jī)?nèi)容通過(guò)本院醫(yī)學(xué)與倫理研究會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者均接受臨床常規(guī)治療，給予抗炎、降脂、降壓、降糖等對(duì)癥藥物，補(bǔ)液維持機(jī)體電解質(zhì)、酸堿度及水平衡，腦水腫者經(jīng)甘露醇脫水，給予針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗凝、抗血小板聚集等藥物，提供腸內(nèi)或(和)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者實(shí)際情況制定針對(duì)性的康復(fù)方案及心理疏導(dǎo)。對(duì)照組腦卒中后重性抑郁障礙患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用氟哌噻噸美利曲辛(商品名：黛力新，生產(chǎn)廠家：丹麥靈北制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20130126)，每日給藥2次，20 mg/次，連續(xù)服用28 d。研究組腦卒中后重性抑郁障礙患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用帕羅西汀、氟哌噻噸美利曲辛，其中氟哌噻噸美利曲辛給藥方式、藥物來(lái)源等均同對(duì)照組，帕羅西汀(商品名：賽樂(lè)特，生產(chǎn)廠家：中美天津史克制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10950043)每日給藥1次、每次口服25 mg、連續(xù)給藥28 d。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①治療效果：記錄兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療前后心理抑郁情緒、神經(jīng)功能變化情況；②預(yù)后：記錄兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療前后心理社會(huì)適應(yīng)狀況、生活質(zhì)量變化情況；③不良反應(yīng)：記錄兩組腦卒中后患者治療期間藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、面色潮紅、頭暈等。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①抑郁情緒：利用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評(píng)價(jià)腦卒中后重性抑郁障礙患者心理抑郁程度，HAMD量表共涉及17個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，其中10小項(xiàng)采用五級(jí)評(píng)分法(得分0～4分)、7小項(xiàng)采用三級(jí)評(píng)分法(得分0～2分)，量表總分0～54分，其中7分以下無(wú)抑郁、7～17分輕度抑郁、18～24分中度抑郁、24分以上重度抑郁，即分?jǐn)?shù)與被評(píng)價(jià)者心理抑郁程度呈正相關(guān)；②神經(jīng)功能：利用由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health,NIH)制定的神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)對(duì)腦卒中后重性抑郁障礙患者神經(jīng)功能予以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，該量表涉及意識(shí)水平、感覺(jué)、視野、構(gòu)音障礙、肢體運(yùn)動(dòng)(上、下肢)、凝視、共濟(jì)失調(diào)、面癱、忽視癥等評(píng)價(jià)內(nèi)容，量表總得分范圍0～89分，分?jǐn)?shù)越高則提示被評(píng)價(jià)者神經(jīng)功能缺損程度越重、神經(jīng)功能越差(反相關(guān))；③心理社會(huì)適應(yīng)狀況：利用SCL-90 癥狀自評(píng)量表對(duì)腦梗死患者心理社會(huì)適應(yīng)狀況給予準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，該量表共含有90項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容，主要涉及偏執(zhí)、人際關(guān)系敏感、軀體化、焦慮、恐怖、睡眠、敵對(duì)、強(qiáng)化、精神病性等方面，每項(xiàng)指標(biāo)均采用5級(jí)評(píng)分法(得分1～5分)，量表總評(píng)分90～450分，分?jǐn)?shù)越高則提示被評(píng)價(jià)者癥狀越重、心理社會(huì)適應(yīng)狀況越差(反相關(guān))；④生活質(zhì)量：利用健康調(diào)查簡(jiǎn)表[the MOS(medical outcomes study -short from，醫(yī)療結(jié)局研究量表)item short from health survey，SF-36]對(duì)腦卒中后重性抑郁障礙患者生活質(zhì)量予以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，該量表評(píng)價(jià)內(nèi)容包括角色、社會(huì)、軀體、認(rèn)知等功能，量表總評(píng)分0～120分，分?jǐn)?shù)與被評(píng)價(jià)者生活質(zhì)量呈正比，即SF-36量表得分越高、被評(píng)價(jià)者生活質(zhì)量越優(yōu)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者均順利完成相應(yīng)方案用藥，治療28 d期間無(wú)因故中斷、自愿退出、中途死亡等異常情況，治療完成率均為100.00%。經(jīng)分析可知，兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療前HAMD、NIHSS量表評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)，治療后兩組HAMD、NIHSS量表評(píng)分均較之前有所下降，但研究組上述指標(biāo)改善幅度更優(yōu)，數(shù)據(jù)(組間、組內(nèi))對(duì)比P均<0.05(見(jiàn)表2)。

2.2 預(yù)后效果 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療前SF-36、SCL-90量表評(píng)分對(duì)比P>0.05，治療后研究組SCL-90評(píng)分下降幅度、SF-36量表評(píng)分上升幅度均優(yōu)于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比P均<0.05(見(jiàn)表3)。

2.3 安全性 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者用藥期間，研究組、對(duì)照組各項(xiàng)藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比P均>0.05(見(jiàn)表4)。

3 討論

腦卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是腦卒中患者發(fā)病率較高的并發(fā)癥之一，是一種由生物、社會(huì)、心理等因素共同作用所致的臨床疾病。研究表明，目前臨床仍未明確腦卒中后抑郁發(fā)病機(jī)制，分析可能與機(jī)體神經(jīng)遞質(zhì)失衡、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(Brain-derived neurotrophicfactor，BDNF)紊亂、炎癥因子、組織型纖溶酶原激活物(Tissue-type plasminogen activator，tPA)紊亂、神經(jīng)解剖、社會(huì)與心理學(xué)等因素密切相關(guān)[1]。研究表明，由于腦卒中發(fā)病后患者大多伴發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、吞咽等功能障礙，因此需要長(zhǎng)期接受針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練，而一旦并發(fā)抑郁，不僅不利于患者積極接受并配合后續(xù)治療，從而對(duì)其預(yù)后及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，此外病情較重的腦卒中后抑郁患者甚至出現(xiàn)自殺傾向并危及其生命安全，應(yīng)引起相關(guān)醫(yī)護(hù)人員注意?；诖?，有學(xué)者認(rèn)為，針對(duì)腦卒中患者心理特點(diǎn)給予正確的抗抑郁治療，對(duì)提高其康復(fù)訓(xùn)練依從性、保障預(yù)后及生活質(zhì)量均具有重要價(jià)值。

目前臨床首選藥物保守治療腦卒中后抑郁，雖然多數(shù)腦卒中后抑郁患者經(jīng)單獨(dú)一種抗抑郁藥物治療即可獲得理想效果，但仍有部分患者因病情較重及其他個(gè)體差異從而無(wú)法達(dá)到滿(mǎn)意療效，需經(jīng)聯(lián)合給藥方可獲得顯著療效。研究表明，30%～45%腦卒中后抑郁患者屬于重性抑郁障礙，加之目前臨床可用于抗抑郁的藥物種類(lèi)繁多，如何正確選擇藥物組合仍是臨床較為關(guān)注的熱點(diǎn)[1]。

表2 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療前后HAMD、NIHSS量表評(píng)分變化情況分析分)

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05；#與治療前比較，P<0.05

表3 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療前后SF-36、SCL-90量表評(píng)分變化情況分析分)

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05；#與治療前比較，P<0.05

表4 兩組腦卒中后重性抑郁障礙患者治療期間藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比(例，%)

帕羅西汀是一種新型5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)，具有高度選擇性特點(diǎn)。研究表明[3]，帕羅西汀給藥后，可對(duì)突觸前膜吸收5-羥色胺(位于突觸間隙)過(guò)程實(shí)現(xiàn)選擇性抑制，從而突觸間隙中5-羥色胺水平較以往增加，經(jīng)此途徑達(dá)到一定的抗抑郁作用。有研究顯示[4]，由于帕羅西汀對(duì)組胺、膽堿能、腎上腺能受體均具有較低親和力，因此，相較于三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑具有更輕微的抗膽堿能、心血管不良反應(yīng)，具有服用方便、起效快、效果好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。

氟哌噻噸美利曲辛是一種復(fù)合藥物，由美利曲辛、氟哌噻噸組成，屬于多巴胺受體拮抗劑。氟哌噻噸美利曲辛的作用機(jī)制如下[5-6]：①針對(duì)抑郁患者給予大劑量氟哌噻噸，可使其與多巴胺D1、多巴胺D2受體(突觸后膜)產(chǎn)生拮抗作用，而小劑量給藥則可對(duì)位于突觸前膜的多巴胺D2受體予以阻斷，但對(duì)突觸后膜多巴胺D1、多巴胺D2受體則無(wú)明顯作用，當(dāng)成功阻斷突觸前膜多巴胺D2受體后，則可達(dá)到增加多巴胺、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)(突觸間隙)釋放、代謝途徑的作用，并最終發(fā)揮抗抑郁效果；②美利曲辛給藥后，可對(duì)去甲腎上腺素、5-羥色胺(突觸前膜)再攝取途徑有效抑制，從而使突觸間隙單胺類(lèi)遞質(zhì)水平上升；③美利曲辛、氟哌噻噸聯(lián)合給藥，可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能起到協(xié)同調(diào)整作用，通過(guò)不同途徑達(dá)到共同的抗抑郁效果。

目前已有研究資料表明[7]，針對(duì)腦卒中后重性抑郁障礙患者給予氟哌噻噸美利曲辛、帕羅西汀聯(lián)合治療，有利于通過(guò)不同藥物共同發(fā)揮抗抑郁效果，從而有效避免個(gè)體差異所致療效不良情況，有效保障腦卒中后重性抑郁障礙患者的療效及預(yù)后。本文通過(guò)分組研究后證實(shí)，研究組腦卒中后重性抑郁障礙患者經(jīng)治療后，SF-36、HAMD、SCL-90量表評(píng)分改善幅度均優(yōu)于對(duì)照組，且兩組藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比并無(wú)顯著差異，此結(jié)論與陳永法等[7]的研究結(jié)果相符。此外本研究發(fā)現(xiàn)，研究組給藥后，NIHSS量表評(píng)分較之前提高幅度同樣優(yōu)于對(duì)照組，分析原因如下：近年研究發(fā)現(xiàn)，帕羅西汀還可對(duì)神經(jīng)功能康復(fù)具有一定的促進(jìn)作用，加之心理抑郁狀態(tài)改善后腦卒中后重性抑郁障礙患者對(duì)康復(fù)治療積極性得以有效提高，因此，更有利于其獲得滿(mǎn)意的神經(jīng)功能康復(fù)效果[8]。

綜上所述，應(yīng)用帕羅西汀、氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合治療腦卒中后重性抑郁障礙具有較為理想的應(yīng)用效果，有利于保障患者生活質(zhì)量、身心健康，值得今后推廣。

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