心電散點(diǎn)圖診斷無(wú)休止性房性心動(dòng)過速的臨床應(yīng)用價(jià)值

陳巳楣　葉明才　洪亞瓊　吳岳平　曾愛萍　黃衛(wèi)斌

連續(xù)RR間期所代表的心臟節(jié)律是人體時(shí)間序列動(dòng)態(tài)變化的重要表現(xiàn)形式。心電散點(diǎn)圖正是利用迭代方法描記的心電連續(xù)RR間期圖，因圖形由散點(diǎn)組成，所以又稱散點(diǎn)圖[1]。無(wú)休止性房性心動(dòng)過速(incessant atrial tachycardia，IAT)是指在較長(zhǎng)時(shí)間的心電監(jiān)測(cè)或記錄時(shí)間內(nèi)，心動(dòng)過速占總心搏的50%以上[2]；其診斷主要依靠動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，根據(jù)發(fā)作持續(xù)的時(shí)間可分為持續(xù)性和反復(fù)性IAT。本研究運(yùn)用動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)技術(shù)，分析這兩類IAT的Lorenz-RR散點(diǎn)圖分布圖形特征及其多種形態(tài)表現(xiàn)，旨在探討心電散點(diǎn)圖在IAT診斷中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床診治提供重要的依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1　研究對(duì)象

選取2016年5月至2017年12月在廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院門診和住院的各類疾病所致IAT患者共45例，其中男25例、女20例，年齡在11個(gè)月～71歲。

1.2　研究方法

受試者均接受24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，離線應(yīng)用CardioScan同步12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)[美國(guó)迪姆軟件(北京)有限公司]和CardioTrak動(dòng)態(tài)心電分析軟件(杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司)，通過人機(jī)對(duì)話去除干擾、偽差。經(jīng)分析系統(tǒng)自動(dòng)繪制24 h Lorenz-RR散點(diǎn)圖圖形分布后，結(jié)合時(shí)間散點(diǎn)圖及逆向技術(shù)進(jìn)行心律失常分析。

2　結(jié)果

在分析軟件中,心電數(shù)據(jù)生成的IAT的散點(diǎn)圖特征明顯且規(guī)律性強(qiáng)，不僅能從中觀察到45例IAT患者房性心動(dòng)過速(房速)的Lorenz-RR散點(diǎn)圖分布規(guī)律，而且結(jié)合時(shí)間散點(diǎn)圖及逆向技術(shù)，可進(jìn)一步清晰、準(zhǔn)確地分辨出房速的頻率、發(fā)生時(shí)刻及持續(xù)時(shí)間、不同的房室傳導(dǎo)比例。我們選取了5例(其中4例經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實(shí))進(jìn)行具體分析，以說明心電散點(diǎn)圖對(duì)IAT診斷的應(yīng)用價(jià)值。

病例1：患者男，51歲，以“間斷性心悸18年”為主訴入院。10年前曾因“心房顫動(dòng)”行射頻消融術(shù)，半年前再發(fā)心悸。常規(guī)心電圖示房速。近日于我院行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，結(jié)果顯示：全天監(jiān)測(cè)為持續(xù)性IAT，平均心室率 89次/min，分析的心搏數(shù)為 125 446個(gè)。有創(chuàng)心內(nèi)電生理檢查示：左側(cè)肺靜脈相關(guān)大折返房速。Lorenz-RR散點(diǎn)圖呈多分布圖形，主體呈三分布(圖1)。沿45°線(等速線)離原點(diǎn)較近的散點(diǎn)集為2 ∶1恒定比例下傳的房速(圖2)。長(zhǎng)短周期區(qū)為房速3 ∶1、4 ∶1下傳的前點(diǎn)形成的散點(diǎn)集；短長(zhǎng)周期區(qū)為房速3 ∶1、4 ∶1下傳的后點(diǎn)形成的散點(diǎn)集。利用逆向技術(shù)從1 h時(shí)間-RR間期(t-RR)散點(diǎn)圖中截取相應(yīng)片段示：該例房速的PP間期為312 ms且頻率為192次/min，房室傳導(dǎo)以(2 ∶1)～(4 ∶1)下傳。由于房速的頻率慢于房撲的頻率并以不同比例下傳心室(類似房撲以不同比例下傳心室)，因此形成了與房撲類似的網(wǎng)格狀圖形，但呈“點(diǎn)”狀的散點(diǎn)分布形態(tài)比較粗大。之所以“點(diǎn)”比較粗大，是因?yàn)榉克俅嬖谖氖蟼鲗?dǎo)現(xiàn)象，而更深層次的原因在于隱匿性傳導(dǎo)、分層阻滯等造成RR間期不成倍數(shù)關(guān)系[3]。

病例2：患者男，22歲，以“心悸8個(gè)月”為主訴入院。動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果：① 房性心律為主導(dǎo)心律，少數(shù)為竇性心律。分析的心搏數(shù)為 179 182個(gè)，其中房性總搏動(dòng)有177 103次/全天。平均心室率139次/min。② IAT共有2225陣/全天，呈(1 ∶1)～(2 ∶1)下傳或文氏下傳。心內(nèi)電生理檢查結(jié)果提示：高位界脊起源房速，并建議行射頻消融術(shù)。Lorenz-RR散點(diǎn)圖呈復(fù)合分布圖(圖3、圖4)，其主導(dǎo)心律在45°線上呈分離狀態(tài)。t-RR散點(diǎn)圖及逆向技術(shù)顯示：靠近近端的散點(diǎn)集A1為連續(xù)1 ∶1下傳的房速；散點(diǎn)集A2與A1分離，為連續(xù)2 ∶1下傳的房速。散點(diǎn)集C1、C2為呈文氏下傳的房速(短長(zhǎng)RR間期)；散點(diǎn)集C3為1 ∶1下傳的房速。散點(diǎn)集B1為呈文氏下傳的房速(長(zhǎng)短RR間期)。散點(diǎn)集B2近端為C3和C2近端房速恢復(fù)后的竇性心搏；其遠(yuǎn)端為C2遠(yuǎn)端房速恢復(fù)后的竇性心搏。

圖1　病例1的全心搏Lorenz-RR散點(diǎn)圖

圖2　以2 ∶1恒定比例下傳的房速散點(diǎn)集逆向心電圖

病例3：患者女，4歲，以“發(fā)現(xiàn)房速3年”為主訴入院。動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果：① 房性心律為主導(dǎo)心律，部分為竇性心律，分析的心搏數(shù)為 152 943個(gè)/全天，平均心室率117 次/min；② 房性總心搏數(shù)有114 127次/全天，其中包括20 329次單發(fā)房早、4632陣房性二聯(lián)律和11陣房性三聯(lián)律，以及1880次成對(duì)房早；IAT共10 748陣/全天。心內(nèi)電生理檢查提示：左房房速。Lorenz-RR散點(diǎn)圖呈多分布圖形(圖5、圖6)。散點(diǎn)集A為房速呈1 ∶1下傳，RR間期基本一致，均勻分布于45°線。散點(diǎn)集C1、C2、C3均為房性心律，其中C1、C3分布于快減速區(qū)，為房性早搏主點(diǎn)，該心搏后出現(xiàn)房性激動(dòng)未下傳，之后恢復(fù)竇性心律，呈前短后長(zhǎng)的RR間期。散點(diǎn)集C3后代償間期明顯長(zhǎng)于C1后代償間期，故C3分布于快減速區(qū)遠(yuǎn)端。C1、C3對(duì)應(yīng)的前點(diǎn)分別為散點(diǎn)集B1、B3。散點(diǎn)集C2為單發(fā)房性早搏，其對(duì)應(yīng)的前點(diǎn)為散點(diǎn)集B2。散點(diǎn)集C4為房早未下傳，后出現(xiàn)明顯延長(zhǎng)的代償間期，故它對(duì)應(yīng)的斜率大于C3，更靠近y軸；C4對(duì)應(yīng)的前點(diǎn)為散點(diǎn)集B4。

圖3　病例2的全心搏Lorenz-RR散點(diǎn)圖

圖4　散點(diǎn)集C1的逆向心電圖：房速呈3 ∶2文氏下傳

病例4：患者女，64歲，以“反復(fù)胸悶氣促40余年，加重伴胸痛1周”為主訴入院。數(shù)次門診心臟超聲提示：① 先天性心臟病；② 主動(dòng)脈瓣二瓣化合并輕中度狹窄。入院后心臟超聲示：① 主動(dòng)脈瓣增厚、鈣化，重度狹窄合并輕度關(guān)閉不全；② 左房輕度擴(kuò)大，左室壁明顯增厚；③ 輕度三尖瓣反流，輕度肺動(dòng)脈高壓；④ 輕度二尖瓣反流；⑤ 左室整體收縮功能正常，舒張功能 Ⅰ 級(jí)減退。動(dòng)態(tài)心電圖檢查示：① 房性心律為主導(dǎo)心律，分析的總心搏數(shù)為 176 567個(gè)，其中房性心搏176 481次/全天，平均心室率126 次/min；② IAT共86陣/全天。Lorenz-RR散點(diǎn)圖呈三分布圖形(圖7、圖8)。結(jié)合t-RR散點(diǎn)圖及逆向技術(shù)可見：主體散點(diǎn)集A為1 ∶1下傳的房速，RR間期基本一致，均勻分布于45°線近端，頻率在118～142次/min。C1、C2為房速恢復(fù)竇性心搏的前點(diǎn)，B1、B2為C1、C2恢復(fù)竇性心搏所對(duì)應(yīng)的散點(diǎn)集。本例患者房速發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，僅隔一跳竇性心搏就再次發(fā)作。利用Lorenz-RR散點(diǎn)圖，可以一目了然地發(fā)現(xiàn)心率大部分時(shí)間處于高頻率狀態(tài)(主體散點(diǎn)集A)，B1、B2為竇性心搏的散點(diǎn)集。

圖5　病例3的全心搏Lorenz-RR散點(diǎn)圖

病例5：患者男，70歲，“以間歇性心悸一年”就診。動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果顯示：① 房性心律為主導(dǎo)心律；分析的總心搏數(shù)145 051個(gè)，其中房性心搏數(shù)92 138個(gè)；平均心室率101次/min；② 單發(fā)房早6791次，其中有281陣房性二聯(lián)律和8陣房性三聯(lián)律，合并房性并行心律，71次成對(duì)房早；IAT共38陣/全天。圖9A Lorenz-RR散點(diǎn)圖顯示，棒球拍散點(diǎn)圖兩側(cè)分布有密集早搏點(diǎn)集及早搏前、后點(diǎn)集，逆向技術(shù)顯示為房性早搏，加速區(qū)的房性早搏前、后集是房早的聯(lián)律間期、代償間歇與主導(dǎo)心律的心動(dòng)周期兩兩組合所形成的散點(diǎn)集。45°線近端分布的散點(diǎn)集則為1 ∶1下傳的房速。圖9B的24 h t-RR散點(diǎn)圖呈分層現(xiàn)象，可見數(shù)陣持續(xù)時(shí)間不等的、分布于最下層的致密“實(shí)線”，最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間出現(xiàn)于04：54：50—10：23：19，經(jīng)逆向技術(shù)分析證實(shí)為1 ∶1下傳的房速(圖9C)。當(dāng)下層實(shí)線終止時(shí)，上層點(diǎn)稀疏分布，為房速終止時(shí)的長(zhǎng)RR間期所致。如圖10所示，對(duì)1 h t-RR散點(diǎn)圖及Lorenz-RR散點(diǎn)圖進(jìn)行逆向分析，在14：34：33—15 ：09：06時(shí)段可見明顯的三層分布線，其中，中間層為竇性心律，較致密;底層(早搏)整體平穩(wěn)，不隨中層振幅的變化而變化。圖10C Lorenz-RR散點(diǎn)圖形態(tài)與室性并行心律散點(diǎn)圖的特征性“Y”字形相似，結(jié)合逆向技術(shù)分析，確診為房性并行心律。

圖7　病例4的全心搏Lorenz-RR散點(diǎn)圖

圖8　散點(diǎn)集A為房速1 ∶1下傳

3　討論

持續(xù)性IAT是指在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)心動(dòng)過速持續(xù)存在而不間斷。動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)，竇性心律持續(xù)為心動(dòng)過速所替代，心動(dòng)過速發(fā)作表現(xiàn)出真正的“無(wú)休止性”。反復(fù)性IAT是指心動(dòng)過速持續(xù)的時(shí)間或長(zhǎng)或短，與竇性心律相交替，而每陣竇性心律的持續(xù)時(shí)間也不相同[2]。

計(jì)算機(jī)軟件主要對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行三方面的分析：① QRS異常波形的檢出及分類；② 根據(jù)RR間期的期前量判定早搏、停搏；③ 由早搏事件的組合判定短陣性異位搏動(dòng)。由于動(dòng)態(tài)心電圖上P波的振幅很小，計(jì)算機(jī)很難識(shí)別，這就使計(jì)算機(jī)無(wú)法對(duì)所有的心律失常進(jìn)行分析[4]。IAT患者的RR間期變化大、計(jì)算機(jī)識(shí)別率低。Lorenz-RR散點(diǎn)圖是以相鄰RR間期為橫、縱坐標(biāo)，在平面直角坐標(biāo)系中描繪的長(zhǎng)時(shí)程動(dòng)態(tài)心電圖的RR間期散點(diǎn)集[5]。特征各異的心電散點(diǎn)圖表達(dá)著心律失常不同的電生理機(jī)制[6]。熟練掌握IAT散點(diǎn)圖圖形特征可使分析過程變得有條不紊，極大地提高該病的檢出率和診斷準(zhǔn)確率。本研究結(jié)合時(shí)間散點(diǎn)圖和逆向技術(shù)，分析了45例IAT患者的散點(diǎn)圖圖形特征，現(xiàn)歸納如下：

A:棒球拍狀散點(diǎn)圖兩側(cè)分布有密集早搏點(diǎn)集及早搏前、后點(diǎn)集;B:房速最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間位于04：54：50—10：23：19; C:為采用逆向技術(shù)分析證實(shí)為房速1 ∶1下傳

圖9病例5的全心搏Lorenz-RR散點(diǎn)圖(A)、24ht-RR散點(diǎn)圖(B)和1ht-RR散點(diǎn)圖的逆向心電圖(C)

Fig.9TheLorenz-RRscatterplotofthetotalcardiacbeats(A),24-hourt-RRscatterplot(B)andthereversalECGof1-hourt-RRscatterplot(C)ofCase5

圖10　病例5的24 h t-RR散點(diǎn)圖(A)、1h t-RR散點(diǎn)圖的逆向心電圖(B)及其對(duì)應(yīng)的Lorenz-RR散點(diǎn)圖(C)

(1) 持續(xù)性IAT的散點(diǎn)圖分布圖形呈團(tuán)塊狀且集中。房速以不同比例下傳心室(類似房撲)，基礎(chǔ)頻率慢于房撲。散點(diǎn)集的分布形態(tài)比較粗大(如病例1)。

(2) 反復(fù)性IAT呈多分布圖形，且形態(tài)多變。還可看到竇律散點(diǎn)集及房速終止后的長(zhǎng)周期，如病例2中的B2散點(diǎn)集(圖3)和病例4中的B1、B2散點(diǎn)集(圖7);病例3(圖5)中也有竇律與房速的交替現(xiàn)象。

(3) 以1 ∶1、 2 ∶1恒定比例下傳的房速分布于45°線近端(RR間期勻齊所致)，呈分離狀態(tài)。因發(fā)作時(shí)心室率較快，1 ∶1下傳更靠近原點(diǎn)。

(4) 分布于45°線上下的散點(diǎn)集為不同房室傳導(dǎo)比例交替出現(xiàn)時(shí)所形成的RR間期變化所致，其中分布于短長(zhǎng)周期區(qū)的散點(diǎn)集為阻滯前點(diǎn)集，分布

于長(zhǎng)短周期區(qū)的為阻滯后點(diǎn)集。如果二者不對(duì)稱分布于45°線兩側(cè)，那就意味著發(fā)生了房室傳導(dǎo)伴文氏現(xiàn)象；房室下傳比例越高，房速前點(diǎn)越偏離45°線的減速區(qū)，房速后點(diǎn)位于遠(yuǎn)端的加速區(qū)。

(5) 病例5的24 h t-RR散點(diǎn)圖呈分層現(xiàn)象，結(jié)合1 h t-RR散點(diǎn)圖及逆向心電圖可準(zhǔn)確分析出房速的頻率、發(fā)生時(shí)刻及持續(xù)時(shí)間；并與Lorenz-RR散點(diǎn)圖結(jié)合起來分析RR間期的變化規(guī)，間接推測(cè)PP間期的變化，從而診斷房性并行心律[7]。

IAT患者的心率大部分時(shí)間都處于高頻率狀態(tài)，發(fā)展為心動(dòng)過速心肌病的概率較高、危害較大。動(dòng)態(tài)心電圖是臨床分析心律失常最常用的無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，心電散點(diǎn)圖在快速分析復(fù)雜心律失常方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。熟悉并掌握IAT心電散點(diǎn)圖分布圖形特征，可為臨床診治提供較大助益。

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