經(jīng)胸超聲心動圖在觀察長期頸內(nèi)靜脈血透導(dǎo)管尖端中的應(yīng)用

羅 麗，龐廣保，趙毅蘭，甘小玲，沈 潔，潘 艷

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

血管通路是慢性腎衰維持性血液透析患者的“生命線”[1]。一般可采用動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)建立血管通路，對于無法成功建立內(nèi)瘺及不適宜行腹膜透析的患者，中心靜脈置管是很好的透析通路選擇。以往臨床穿刺頸內(nèi)靜脈多以體表解剖標(biāo)志進(jìn)行盲探式操作，其成功率較低且并發(fā)癥多。近年來用超聲引導(dǎo)穿刺頸內(nèi)靜脈使其成功率有所提高[2]。既往文獻(xiàn)對于超聲引導(dǎo)穿刺有較多報道，而對導(dǎo)管尖端的超聲定位報道尚不足。本文使用經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）觀察長期頸內(nèi)靜脈血透導(dǎo)管置入中導(dǎo)管尖端的情況，包括其位置及有無血栓形成等并發(fā)癥，該方法簡便可行、效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2016年1月1日—2017年7月31日廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的尿毒癥患者中，因自身血管條件差或內(nèi)瘺堵塞而不能行內(nèi)瘺成形術(shù)，且有腹透相對禁忌癥或自愿選擇長期頸內(nèi)靜脈置管的患者52例，臨床資料完整，男24例，女28例，年齡 34～90 歲，平均（57.17±12.23）歲，試行經(jīng)頸內(nèi)靜脈深靜脈置管術(shù)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

使用GE Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭；Toshiba Aplio 300彩色多普勒超聲診斷儀，5S2探頭；探頭頻率3.5 MHz。采用Mindray Mobile Eye700 X線攝片機(jī)。選用美國Quinton公司生產(chǎn)的Perrncath帶滌綸環(huán)雙腔導(dǎo)管。

1.2.2 方法

先由主管醫(yī)師為患者行頸內(nèi)靜脈置管，置管后當(dāng)日行胸部X線正位片，明確導(dǎo)管尖端位置及有無管路扭曲、畸形、異位等，在3 d內(nèi)行TTE檢查?；颊呤紫热∽髠?cè)臥位，通過心尖四腔心切面及右室流入道切面觀察右心房。再取右側(cè)臥位，通過右側(cè)胸骨旁矢狀切面顯示上腔靜脈中下段及右房，觀察該區(qū)域內(nèi)是否存在導(dǎo)管及導(dǎo)管尖端情況，包括導(dǎo)管尖端位置及有無血栓形成。若導(dǎo)管嚴(yán)重異位，在TTE指導(dǎo)下退管至理想位置；若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管附壁血栓（圖1），需要確定血栓的位置、大小等，血栓形成患者需行溶栓治療，溶栓后再次復(fù)查TTE，隨訪觀察溶栓效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用Kappa檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TTE與胸部X線片相關(guān)數(shù)據(jù)比較見表1。52例患者中，49例導(dǎo)管尖端在TTE中清晰顯示，占94.2%，其中43例導(dǎo)管尖位于右心房中上部，6例導(dǎo)管尖達(dá)三尖瓣，其中1例致三尖瓣重度關(guān)閉不全；14例導(dǎo)管尖端血栓形成。3例TTE無法顯示管尖。48例導(dǎo)管尖端在胸部X線片上清晰顯示，占92.3%，43例管尖位置正確，5例管尖異位，4例管尖無法顯示，但均未能顯示血栓形成。

TTE顯示導(dǎo)管尖端定位到位率為 87.8%（43/49）、 尖端異位率為 12.2%（6/49），X 線片結(jié)果提示尖端定位到位率為89.6%（43/48）、尖端異位率為10.4%（5/48），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng) Kappa檢驗(yàn)一致性較好（P＜0.05）。提示TTE用于導(dǎo)管尖端定位可獲得理想的定位效果。

對于異位到三尖瓣的病例，在TTE指導(dǎo)下均退管至理想位置，退管成功率100%。49例TTE顯示導(dǎo)管尖端的患者中，14例導(dǎo)管血栓形成，陽性率為28.6%。對于發(fā)現(xiàn)血栓患者，可指導(dǎo)臨床進(jìn)行溶栓治療，治療后血栓全部消失或減小。

表1 TTE與胸部X線片相關(guān)數(shù)據(jù)

圖1 a 右側(cè)胸骨旁矢狀切面示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處。 圖1b 右室流入道切面示導(dǎo)管尖端位于右心房中上部。 圖1c 心尖四腔心切面示導(dǎo)管尖端位于右心房中上部。 圖1d 心尖四腔心切面示右房內(nèi)導(dǎo)管尖端血栓形成。紅色箭頭：導(dǎo)管尖端；黃色箭頭：血栓。 LA：左心房，RA：右心房，RV：右心室，SVC：上腔靜脈，IVC：下腔靜脈。Figure 1a.Right parasternal long axisview:catheter tip can be observed in the junction of SVC and RA.Figure 1b.Right ventricular inflow tract view:catheter tip can be observed in the upper of RA. Figure 1c.Apical four－chamber view:catheter tip can be observed in the upper of RA. Figure 1d.Apical four－chamber view:catheter tip is found with thrombosis in RA.Red arrow:catheter tip.Yellow arrow:thrombus.LA:left atrium.RA:right atrium.RV:right ventricle.SVC:superior vena cava.IVC:inferior vena cava.

3 討論

恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管尖端位置是維持長期血透患者良好血管通路的基本保證。血透中為保證有效的血流量，導(dǎo)管尖端應(yīng)置于右心房中上部，不在此位置即為異位。過深易誘發(fā)心律失常、三尖瓣反流，過淺則導(dǎo)致出血不好[3]。

導(dǎo)管尖端異位是頸內(nèi)靜脈置管術(shù)中常見的并發(fā)癥之一。目前使用的導(dǎo)管尖端定位方法有：①體表測量法。該方法簡單易行。利用人體的體表標(biāo)志，估算置管長度。但其會受多種因素的影響，如患者體型肥胖、標(biāo)志不明顯、靜脈變異、患者體位不理想等，可能存在較大誤差。②胸部X線定位法。這是最常用的傳統(tǒng)方法，被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過放射顯影，看到導(dǎo)管在體內(nèi)的走向及尖端的位置。但是，單純使用X線評估導(dǎo)管尖端是不準(zhǔn)確的。Jain等[4]報道，X線判斷導(dǎo)管異位的敏感性為64%，特異性為55%。若導(dǎo)管尖端正好和胸椎椎體重合，則無法準(zhǔn)確了解導(dǎo)管的真正位置。X線片中上腔靜脈邊緣或上腔靜脈與右心房交界處的界限并不清楚。X線片不具有即時可視、及時調(diào)管的功能，只有在置管后拍片判斷，結(jié)果反饋滯后。X線片有輻射性，患者難以接受反復(fù)多次檢查，尤其是對于孕婦及年輕女性。③心內(nèi)心電圖定位法。這是一種較新的定位方法。根據(jù)心房內(nèi)P波波形的變化指導(dǎo)導(dǎo)管定位，簡單易行，沒有射線輻射，可實(shí)時監(jiān)測，但不適用于安裝有心臟起搏器或心律失常的患者[5]。④食管超聲心動圖定位法。這是目前臨床確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置最準(zhǔn)確的一種方法，可以直接觀察導(dǎo)管右心房上腔靜脈區(qū)域內(nèi)導(dǎo)管尖端位置[6]。Schummer等[7]與Yoon等[8]研究經(jīng)食管超聲心動圖定位導(dǎo)管尖端，并與X線定位進(jìn)行了比較，認(rèn)為該技術(shù)能準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管尖端在上腔靜脈和右心房交界處，定位效果甚至優(yōu)于X線定位。但盡管該方法非常準(zhǔn)確，因具有侵入性，用時較長，臨床較少采用。

本組研究中，采用TTE定位法?；颊呤紫热∽髠?cè)臥位，通過心尖四腔心切面及右室流入道切面觀察右心房。再取右側(cè)臥位，通過右側(cè)胸骨旁矢狀切面[9]，將探頭置于患者右側(cè)胸骨旁的第2、3肋間，示標(biāo)指向12點(diǎn)鐘位置，可顯示上腔靜脈，然后將探頭向下移動便可顯示上腔靜脈與右心房連接處（界脊）。TTE可直觀顯示該區(qū)域是否存在導(dǎo)管，精確定位導(dǎo)管尖端位置及量化尖端與界脊間的距離，判斷其位置有無過深或過淺，如過深則通過計(jì)算退管長度來退管。

本研究52例患者中，49例導(dǎo)管尖端在TTE上清晰顯示，占94.2%。該研究結(jié)果與Ohki等[10]的研究結(jié)果相近。Ohki等[10]應(yīng)用超聲觀察57例嬰兒PICC導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)有48例超聲可直觀地顯示導(dǎo)管尖端，超聲顯示率為87%。本組病例中，TTE顯示導(dǎo)管尖端定位到位率為87.8%、尖端異位率為12.2%，X線片結(jié)果提示尖端定位到位率為89.6%、尖端異位率為10.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng) Kappa 檢驗(yàn)一致性較好（P＜0.05）。提示TTE用于導(dǎo)管尖端定位可獲得理想的效果。在本組6例TTE顯示導(dǎo)管尖達(dá)三尖瓣的患者中，X線顯示有4例導(dǎo)管位于T10～T11，臨床據(jù)此判斷導(dǎo)管異位，2例尖端顯示不清，但造成的三尖瓣重度關(guān)閉不全X線則無法顯示。由此可見，對于導(dǎo)管位置過深造成的對三尖瓣的影響，TTE較X線有明顯優(yōu)勢。

血栓形成是頸內(nèi)靜脈置管術(shù)中又一常見的并發(fā)癥。嚴(yán)重時可造成靜脈回流障礙，加重患者病情，給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。超聲檢查對血栓的觀察是極為敏感的。據(jù)報道，超聲判斷血栓的敏感性為97%，CDFI技術(shù)作為血栓的首選檢查手段已成為共識[11]。超聲可以觀察血栓的位置、形狀、大小。使用TTE可以提高右心房及上腔靜脈內(nèi)導(dǎo)管尖端血栓的確診率。早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低血栓帶給患者的危害。本組52例患者中，14例患者導(dǎo)管尖端血栓形成，可借助TTE指導(dǎo)臨床進(jìn)行溶栓治療，治療后血栓全部消失或減小。

本研究仍有不足之處：TTE對于成人上腔靜脈中上段顯示不清，若導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中上段則顯示不清。本組患者中有3例超聲無法顯示其導(dǎo)管尖端，其中2例X線顯示其位于上腔靜脈上段，1例X線亦未見顯示。而對于某些患者，如胸部氣體過多、肥胖等，TTE對上腔靜脈中下段也顯示欠清，只能通過右心房觀察導(dǎo)管尖端情況。

綜上所述，TTE能夠較清晰地顯示長期頸內(nèi)靜脈血透中右房內(nèi)及上腔靜脈中下段導(dǎo)管尖端，觀察其有無異位及血栓等。幫助臨床及時調(diào)整導(dǎo)管尖端異位及評價溶栓，具有無創(chuàng)、簡便、易行、安全、準(zhǔn)確、無輻射的特點(diǎn)，有重要的臨床應(yīng)用價值。由于TTE可觀察導(dǎo)管尖端情況，亦可進(jìn)行經(jīng)TTE引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈置管，實(shí)時監(jiān)測導(dǎo)管尖端位置，調(diào)整導(dǎo)管最佳置入長度，提高一次性置管到位率，減少近遠(yuǎn)期置管并發(fā)癥，是一種非常有前景的導(dǎo)管定位方法，但如何在臨床上推廣應(yīng)用還有待進(jìn)一步研究。