掌背側(cè)入路鎖定解剖鋼板治療C3型粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折療效分析

陳錫飛 蔡國(guó)宏 曾飛

橈骨遠(yuǎn)端骨折約占所有骨折的15%～20%，其中50%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］。大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折可以通過手法復(fù)位石膏固定獲得滿意的效果。但是對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折（AO C3型），由于掌側(cè)以及背側(cè)骨性支撐均丟失，保守治療效果欠佳，常需要手術(shù)干預(yù)［2］。既往曾有采用單獨(dú)掌側(cè)或者背側(cè)鋼板治療該型骨折的報(bào)道。由于C3型骨折掌側(cè)和背側(cè)均處于不穩(wěn)定狀態(tài)，單純的一側(cè)鋼板固定難以達(dá)到完全堅(jiān)強(qiáng)復(fù)位，容易出現(xiàn)術(shù)后骨折移位導(dǎo)致畸形愈合或者內(nèi)固定失?。?］。目前，前后路鎖定解剖鋼板治療C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折越來越受到重視［2-4］。本院自2014 年1月起，一直采用掌背入路聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2017年6月之間，共納入36例接受前后路雙鋼板治療的C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折病例。其中男26例，女10例；年齡38～85歲，平均年齡67.5歲；左側(cè)10例，右側(cè)26例?；颊呔忻鞔_外傷史，初期均接受過手法復(fù)位夾板或石膏固定治療。合并傷：尺骨莖突骨折14例。臨床表現(xiàn)：骨折部位均有明顯畸形，伴有活受限、疼痛、握力下降等癥狀，畸形均為關(guān)節(jié)面骨折，背側(cè)移位明顯。傷后至手術(shù)時(shí)間 1～9d。

1.2 治療方法 臂叢或全身麻醉成功后，先取掌側(cè)henry入路，切口約8cm，在橈側(cè)屈腕肌和橈動(dòng)脈之間進(jìn)入，保護(hù)正中神經(jīng)和橈動(dòng)脈，充分暴露骨折端和關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，安放掌側(cè)解剖鎖定鋼板，鋼板近端螺釘固定（暫不予固定鋼板遠(yuǎn)端螺釘孔）。然后再取背側(cè)切口約8cm，橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌與拇長(zhǎng)肌腱之間切開伸肌支持帶，將橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌腱向橈側(cè)牽開，拇長(zhǎng)肌腱向尺側(cè)牽開，充分暴露骨折端可見關(guān)節(jié)面.復(fù)位背側(cè)壓縮骨塊后，安放背側(cè)鋼板。螺釘固定掌側(cè)以及背側(cè)鋼板。再次透視確定骨折復(fù)位及鋼板固定情況良好后，常規(guī)沖洗切口，盡量將旋前方肌修復(fù)覆蓋鋼板，常規(guī)掌側(cè)放置引流管。骨缺損情況嚴(yán)重或關(guān)節(jié)面塌陷的患者，采用人工骨填充植骨［5］。

1.3 術(shù)后處理 所有病例術(shù)前30min靜脈滴注頭孢呋辛鈉針1.5g，術(shù)后3d靜脈滴注抗生素（頭孢呋辛鈉針1.5g，2次/d）預(yù)防感染，消腫（七葉皂苷鈉針15mg，1次/d，連續(xù)4～7d）及止痛治療。術(shù)后第1天即鼓勵(lì)功能鍛煉促進(jìn)功能恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)及功能評(píng)價(jià) 術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月隨訪常規(guī)復(fù)查X線片以及檢測(cè)功能恢復(fù)情況，手術(shù)前后攝雙手腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，測(cè)量橈骨短縮長(zhǎng)度、掌傾角及尺偏角并與健側(cè)對(duì)比。測(cè)量并記錄雙手腕關(guān)節(jié)的屈、伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后運(yùn)動(dòng)角度和雙手握力，握力器統(tǒng)一采用康復(fù)科握力測(cè)量器，并與健側(cè)對(duì)比。采用Fernandez 評(píng)分對(duì)腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估［6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例患者均獲隨訪，平均隨訪8.5個(gè)月。骨折均愈合，愈合時(shí)間平均15周?；颊哧P(guān)節(jié)疼痛、握力及腕關(guān)節(jié)屈、伸、橈偏、尺偏、旋前和旋后均明顯改善。術(shù)前以及術(shù)后3個(gè)月X線片比較提示掌傾角由術(shù)前 -15°（SD=5）糾正為術(shù)后 13°（SD=±4）（P＜0.05），尺偏角由術(shù)前11°（SD=4）糾正為術(shù)后22°（SD=3）（P＜0.05）；腕關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度從術(shù)前42°（SD=12）恢復(fù)至術(shù)后51°（SD=14）（P＜0.01）；橈骨短縮長(zhǎng)度由術(shù)前12mm（SD=3.8）糾正為術(shù)后2mm（SD=1.2）；握力從術(shù)前健側(cè)的35%（SD=4.3%）恢復(fù)至術(shù)后健側(cè)的80%（SD=5.2）。功能評(píng)分由術(shù)前12分（SD=3.8）增加至術(shù)后18分（SD=4.9）。典型病例圖見圖1。

本組36例患者僅1例尺橈關(guān)節(jié)旋后時(shí)輕微疼痛；2例切口出現(xiàn)延遲愈合，經(jīng)過換藥，均順利愈合；3例術(shù)后出現(xiàn)中正神經(jīng)損傷，經(jīng)過治療后均得以恢復(fù)；3例患者術(shù)后復(fù)查出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀。

圖1 前后路雙鋼板治療C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折正側(cè)位X線片

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折屬于復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若治療不當(dāng)可引起頑固性腕痛，腕關(guān)節(jié)僵硬或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。C3型骨折保守治療難度大，失敗率高，常需要手術(shù)治療。一般有掌側(cè)及背側(cè)兩種手術(shù)入路方式。通常認(rèn)為：骨折端移位向掌側(cè)為主時(shí)，選擇掌側(cè)入路，骨折遠(yuǎn)端移位明顯偏向背側(cè)時(shí)或涉及橈骨中間關(guān)節(jié)面塌陷時(shí)，選擇背側(cè)入路。本組36例全部為C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折，符合掌背側(cè)入路的選擇。

掌背側(cè)雙鋼板固定橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折理論上具有充分堅(jiān)強(qiáng)固定的優(yōu)勢(shì)。橈骨遠(yuǎn)端骨折，關(guān)節(jié)面常為數(shù)塊骨塊，而掌側(cè)入路對(duì)關(guān)節(jié)面的顯露多不理想，先將掌側(cè)復(fù)位，恢復(fù)橈骨掌傾角，同時(shí)聯(lián)合背側(cè)，顯露關(guān)節(jié)面，復(fù)位關(guān)節(jié)骨塊，行尺側(cè)柱及橈側(cè)柱的移位復(fù)位及固定。由于背側(cè)為微小鋼板，對(duì)肌腱及軟組織激惹少?？梢远嘟嵌裙潭?，便于早期功能鍛煉。本研究的結(jié)果提示所有患者均可以早期活動(dòng)鍛煉，無病例出現(xiàn)內(nèi)固定失效或者骨折移位，充分證實(shí)上訴猜想。

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的治療，應(yīng)注意恢復(fù)橈骨的高度計(jì)關(guān)節(jié)面的平整度，使掌傾角及尺偏角盡量恢復(fù)正常，盡可能的恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的匹配度。掌側(cè)板是主力鋼板，起到關(guān)鍵的作用，而背側(cè)微型鋼板起到輔助作用，一方面起到固定背側(cè)移位骨塊復(fù)位后的固定，避免再次移位，另一方面便于關(guān)節(jié)面的顯露及恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整度。

本資料結(jié)果提示雙鋼板復(fù)位固定后橈骨短縮/掌傾角/尺偏角/關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)前明顯改善。其中，術(shù)后平均掌傾角為13°，尺偏角為22°；腕關(guān)節(jié)屈曲51°。Farhan等［2］學(xué)者曾報(bào)道24例采用掌背側(cè)雙鋼板固定橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折的隊(duì)列，結(jié)果提示術(shù)后掌傾角16°，尺偏角27°，腕關(guān)節(jié)屈曲49°。與本資料結(jié)果類似，提示手術(shù)治療能使C型骨折得到穩(wěn)定的內(nèi)固定及早期的功能鍛煉，從而得到優(yōu)良的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究仍存在一些不足。本資料為單獨(dú)病例隊(duì)列報(bào)道，缺乏對(duì)照組，因此未能說明該技術(shù)優(yōu)于單側(cè)單鋼板固定的具體程度。同時(shí)，本研究為回顧性分析研究，其結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)等級(jí)較前瞻性研究低。由于該技術(shù)目前開展較少，病例有限，仍有待進(jìn)一步的大樣本和前瞻性對(duì)照研究證實(shí)。

［1］ 邱貴興．骨科學(xué)高級(jí)教程．人民軍醫(yī)出版社,2013．

［2］ MF Farhan,JH Wong,S Sreedharan,et al．Combined volar and dorsal plating for complex comminuted distal radial fractures．Journal of Orthopaedic Surgery,2015,23(1):19-23．

［3］ 康登順．掌背側(cè)聯(lián)合入路內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床療效．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2017,33(3):76．

［4］ 梁偉,宋開芳,李青松,等．掌背側(cè)鎖定鋼板應(yīng)用治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折．吉林醫(yī)學(xué),2015,36(3):494-495．

［5］ 朱樂銀,印文彩,喬高山,等．掌側(cè)入路斜 T 形鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折．臨床骨科雜志,2012,15(1):95-97．

［6］ DL Fernandez．Radial osteotomy and Bowers arthroplasty for malunited fractures of the distal end of the radius．J Bone Joint Surg Am, 1988,70(10):1538-1551．