普通病房非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU患者136例臨床分析

朱宇 徐少毅 翟麗萍★ 蔡繼明

普通病房患者病情突然加重而轉(zhuǎn)入ICU，將顯著延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用［1-2］。從普通病房非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU的患者比從急診科、手術(shù)室轉(zhuǎn)來(lái)的患者病死率高［3］，已被定義為醫(yī)療預(yù)警事件或醫(yī)療不良事件。因此，調(diào)查其轉(zhuǎn)入原因并采取針對(duì)性的預(yù)防措施，對(duì)臨床具有現(xiàn)實(shí)意義［4-5］。

1 臨床資料

回顧性分析本院2016年1月至12月普通病房非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU136例患者資料，不包含術(shù)后患者。收集的數(shù)據(jù)包括年齡、性別、轉(zhuǎn)出?？啤⑥D(zhuǎn)出原因、入ICU時(shí)的急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）、預(yù)后。

2 結(jié)果

男100例，女36例，年齡30～94歲，平均年齡（71±1.12）歲。入ICU時(shí)的APACHEⅡ平均為（22.18±0.83）分。病死率為40.44%。轉(zhuǎn)出?？疲汉粑?1例，心內(nèi)科21例，胸外科16例，普外科15例，神經(jīng)內(nèi)科11例，骨科11例，腦外科10例，腎內(nèi)科9例，康復(fù)科4例，內(nèi)分泌科4例，腫瘤科4例，消化科3例，泌尿外科3例，血管外科2例，血液科2例。轉(zhuǎn)入ICU的最主要原因是呼吸道問(wèn)題，占轉(zhuǎn)入患者的45.59%（62/136）；其次為心血管問(wèn)題占17.65%（24/136）；再次為腎功能損害占16.91%（23/136）；還有感染性休克占7.35%（10/136），中樞神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題占6.62%（9/136）；失血性休克占2.21%（3/136），多臟器功能障礙、多發(fā)傷、精神異常、腹主動(dòng)脈血栓栓塞、誤診各1例（分別占0.74%）。見(jiàn)表1。

患者非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU的原因可分為以下幾類：原發(fā)病加重出現(xiàn)相關(guān)器官、系統(tǒng)功能衰竭（如慢性阻塞性肺疾病、肺炎、哮喘致呼吸衰竭；心肌梗死、心肌炎、心肌病、心律失常致心力衰竭、心源性休克和惡性心律失常；消化道出血致失血性休克；癲癇持續(xù)狀態(tài)）；其次為原發(fā)病在治療過(guò)程中出現(xiàn)的危重并發(fā)癥（如出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭，感染性休克，神經(jīng)系統(tǒng)危重癥，心臟驟停，氣道狹窄等）；還有部分患者在診療過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)患有其他?？频奈Ｖ丶膊?，如以呼吸困難為主訴收入呼吸科的患者被發(fā)現(xiàn)患有急性心肌梗死，以腹痛發(fā)熱待查收入普外科的患者發(fā)現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)結(jié)石致泌尿系統(tǒng)感染、感染性休克等。

表1 患者轉(zhuǎn)入ICU原因

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人類壽命的延長(zhǎng)，住院患者出現(xiàn)高齡化，患病種類多，病情重，進(jìn)展快，恢復(fù)慢的趨勢(shì)。目前，我國(guó)大多數(shù)的三甲醫(yī)院已經(jīng)建立了ICU，包括綜合的和專科的ICU，其在提高我國(guó)急危重癥的救治成功率方面做出了巨大的貢獻(xiàn)。但I(xiàn)CU的資源有限，只能留給最需要的危重患者，仍有相當(dāng)多處于較高危險(xiǎn)狀態(tài)的患者在普通病房治療，這需要普通專科建立病房危重病監(jiān)測(cè)和早期干預(yù)治療機(jī)制［6］。

本組資料顯示，普通病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)患者病情的評(píng)估。護(hù)理人員根據(jù)患者生理學(xué)指標(biāo)（呼吸頻率、脈搏率、收縮壓、體溫、尿量、神志）計(jì)算患者改良的早期預(yù)警系統(tǒng)評(píng)分（MEWS），確定哪些患者的病情可能惡化和需要提高護(hù)理等級(jí)［7］。?？漆t(yī)生應(yīng)熟悉專科疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估。許多疾病如肺炎、急性冠脈綜合征、急性胰腺炎等已經(jīng)有了相應(yīng)的評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估有較大的幫助。其次是掌握重要臟器系統(tǒng)功能的評(píng)估，如呼吸功能、循環(huán)功能、肝腎功能，腦功能等評(píng)估。還應(yīng)該掌握幾種常用的危重病評(píng)分，如APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分等?，F(xiàn)在，許多實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果均可在0.5～1h內(nèi)完成，從而為快速完成上述評(píng)分提供了條件。將上述評(píng)分方法加載至目前的電子病歷系統(tǒng)中，使專科醫(yī)生能夠?qū)颊卟∏橛懈暾麥?zhǔn)確的掌握。目前，各級(jí)醫(yī)院均制定了危急值報(bào)告制度，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理危重患者創(chuàng)造了有利的條件。

普通病房收治患者時(shí)應(yīng)加強(qiáng)疾病診斷的準(zhǔn)確性，避免誤診。因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)誤診，即會(huì)延誤患者的治療，并容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。?？漆t(yī)生在治療專科疾病的同時(shí)，也應(yīng)了解患者既往患病史及目前需要治療的其它疾病的情況。尤其是合并有呼吸、循環(huán)、肝腎功能不全的患者，要防止因?yàn)獒t(yī)源性原因?qū)е禄颊呱鲜銎鞴傧到y(tǒng)疾病加重。要防止醫(yī)院內(nèi)感染尤其是吸入性肺炎的發(fā)生，評(píng)估患者的咳痰、吞咽能力，注意患者經(jīng)口進(jìn)食時(shí)有無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的應(yīng)避免經(jīng)口進(jìn)食，而采取經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管進(jìn)食；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中要防止發(fā)生反流。

普通病房醫(yī)護(hù)人員在提高對(duì)危重患者的監(jiān)護(hù)水平和早期干預(yù)治療水平的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握收入ICU治療的指征。既要避免將嚴(yán)重程度較輕的患者送入ICU，也要避免將疾病終末期瀕臨死亡的患者送入ICU。因?yàn)檫@樣不僅增加了患者的痛苦，也占用了ICU有限的資源。許多醫(yī)院建立了重癥醫(yī)學(xué)科Ⅱ值班會(huì)診制度，為?？撇》康奈Ｖ鼗颊叩闹委熃o予指導(dǎo)，對(duì)是否需要收入ICU治療進(jìn)行評(píng)估，提高了ICU病房的使用效率和搶救成功率。

［1］ Ehsani JP, Jackson T, Duckett SJ． The incidence and cost of adverse events in Victorian hospitals 2003-04． Medical Journal of Australia,2006, 184(11): 551-555．

［2］ Studdert DM, Mello MM, Gawande AA, et al． Claims, errors, and compensation payments in medical malpractice litigation． The New England Journal of Medicine, 2006, 354(19): 2024-2033．

［3］ Palimer R． Using an early warning system in a medical assessment unit． QJM, 2001, 94(10): 521-526．

［4］ Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al． Incidence of adverse event and negligence in hospitalized patients． Results of the Harvard medical practice study I． The New England Journal of Medicine,1991, 324(6): 370-376．

［5］ Baker GR, Norton PG, Flintoft V, et al． The Canadian adverse events study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada． Canadian Medical Association Journal, 2004,170(11): 1678-1686．

［6］ 陳全福, 張敏州, 李凡． 建立病房危重病預(yù)警機(jī)制的理論探討．中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2007, 27(3): 266-267．

［7］ 李萍, 姜萍, 衛(wèi)婷婷, 等． 改良早期預(yù)警評(píng)分評(píng)估急診潛在危重癥患者病情能力的研究． 護(hù)理管理雜志, 2015, 15(1): 1-2．