腹腔鏡與開放性手術(shù)治療原發(fā)性腹壁疝的療效比較

曹景愷 任重 王曉輝 欒東良 葛步軍

腹壁疝是外科多發(fā)病和常見病，是疝氣的一種，是指人體器官或組織通過薄弱部位或腹壁缺損部位進(jìn)入人體另一部位空間內(nèi)。腹壁疝多出現(xiàn)在肚臍周圍，患者普遍有腹壁上包塊突出現(xiàn)狀，可分為切口疝、腰疝、半月線疝、臍疝、白線疝等多種，若得不到及時有效的治療，病情進(jìn)展后可導(dǎo)致腸壞死，威脅患者生命。手術(shù)是目前腹壁疝主要治療方法，目前腹腔鏡與開放性無張力修補(bǔ)疝的比較成為研究熱點(diǎn)，但現(xiàn)有研究結(jié)論存在差異，且研究不夠全面。本研究比較分析腹腔鏡與開放腹疝修補(bǔ)在腹壁疝中的療效以及對患者的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年8月至2016年12月作者選取研究小組所在醫(yī)院符合研究標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)腹壁疝患者60例。使用雙盲法分為兩組。觀察組30例，男16例，女14例；年齡28～68歲，平均（51.21±4.21）歲；半月線疝3例，腰疝5例，臍疝21例，白線疝1例。對照組30例，男15例，女15例；年齡32～69歲，平均（52.21±2.71）歲；半月線疝5例，腰疝5例，臍疝19例，白線疝1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)腹壁疝；單側(cè)疝；年齡＞18歲；根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會及腹壁外科學(xué)組制定的腹壁疝分型，屬于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型疝；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠婦女；下腹手術(shù)史；嵌頓疝或絞窄疝；有凝血障礙；惡性腫瘤；其它重要器官嚴(yán)重病變。兩組上述資料比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）觀察組：患者取平臥位，測量疝環(huán)大小后用美藍(lán)進(jìn)行體表標(biāo)記，根據(jù)疝環(huán)大小選擇面積合適的補(bǔ)片。術(shù)前留置導(dǎo)尿管，行全身麻醉。氣腹針刺入腹部建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在12～15mmHg（1mmHg=0.133Kpa）；距離疝環(huán)邊緣＞8cm處做長約1.2cm的小切口（常取左側(cè)上腹肋緣下鎖中線處），將10mm的Trocar插入，置入腔鏡后探查腹腔情況，確認(rèn)疝環(huán)大小是否需與體外檢查一致，根據(jù)情況再做2個切口，分別置入5mm的Trocar，置入抓鉗、超聲刀，三個Trocar間距應(yīng)＞5.0cm，以免Trocar間相互影響。使用超聲刀進(jìn)行腹腔內(nèi)粘連松解，操作中注意保護(hù)大血管、神經(jīng)和臟器，將疝內(nèi)容物回納，充分暴露疝環(huán)，使用可吸收線縫合疝環(huán)使其處于關(guān)閉狀態(tài)，收緊并在皮下打結(jié)。再次觀察腹腔情況，確保無腸道損傷、活動性出血點(diǎn)，用縫線在預(yù)備的防粘連補(bǔ)片四角進(jìn)行對稱縫合，保留縫線，使補(bǔ)片卷曲，經(jīng)Trocar送至腹腔，將氣腹壓力適當(dāng)調(diào)低，使腹壁呈松弛狀態(tài)于腹腔鏡下充分展開補(bǔ)片，將補(bǔ)片覆蓋在缺損處，確保補(bǔ)片邊緣超過疝環(huán)＞5.0cm；注意將補(bǔ)片的防粘連面朝向腹腔臟器，用鉤針在相應(yīng)位置勾出縫合線，收緊縫線使補(bǔ)片懸空在腹壁，再次伸展補(bǔ)片，使用螺旋釘固定補(bǔ)片，在補(bǔ)片及疝環(huán)邊緣各固釘一圈，螺釘間距為1.0～2.0cm，打釘時堅(jiān)持一點(diǎn)一定原則，禁止在同一點(diǎn)反復(fù)打釘［1-2］；懸吊縫線并在皮下組織內(nèi)打結(jié)，再次用腹腔鏡觀察是否有臟器損傷和活動性出血點(diǎn)；接觸氣腹并縫合切口，引流。（2）對照組：采用全身麻醉，麻醉成功后根據(jù)疝的位置做切口，逐層分離皮膚和皮下組織，游離至疝囊處將疝環(huán)充分暴露于術(shù)野下，游離疝內(nèi)容物，游離中注意保護(hù)神經(jīng)和大血管，使用UHS補(bǔ)片充分覆蓋缺損區(qū)，覆蓋超過疝環(huán)5cm，對補(bǔ)片四周進(jìn)行縫合固定，引流，縫合切口皮下組織和皮膚。（3）術(shù)后處理：兩組術(shù)前30min及術(shù)后2d均給予廣譜抗生素抗感染治療，術(shù)后6h可進(jìn)食流質(zhì)食物，24h后可逐漸恢復(fù)正常飲食。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組療效、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后首次視覺模擬評分（VAS）、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率；使用SF-36量表評估術(shù)后1個月、6個月兩組患者生活質(zhì)量。療效評價［3-4］：疝內(nèi)容物恢復(fù)，臨床癥狀消失，無復(fù)發(fā)和再次手術(shù)為治愈；疝內(nèi)容物恢復(fù)，臨床癥狀顯著改善，無復(fù)發(fā)和再次手術(shù)，為顯效；疝內(nèi)容物未徹底恢復(fù)，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，需再手術(shù)為有效；臨床癥狀改善不明顯，需再次手術(shù)，復(fù)發(fā)為無效?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。使用SF-36生活質(zhì)量表評估患者生活質(zhì)量，包括健康狀況、軀體疼痛、生理職能、生理機(jī)能、情感職能、社會功能等8維度［5］。隨訪記錄術(shù)前術(shù)后24h、48h兩組IL-6、CRP水平，記錄術(shù)后1個月和6個月兩組分值變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t/F檢驗(yàn)，計數(shù)資料以%表示?？紤]單組樣本數(shù)＜40例，故用確切概率法比較兩組并發(fā)癥總發(fā)生率和總有效率，記錄P值；對兩組IL-6及CRP先用兩組樣本均數(shù)成組設(shè)計比較結(jié)果，以單獨(dú)觀察每個時間點(diǎn)兩組IL-6的水平差異和CRP差異，之后用兩因素重復(fù)測量方差分析縱向比較兩組IL-6動態(tài)變化和CRP動態(tài)變化。用單因素重復(fù)測量方法分析比較術(shù)后1個月兩組SF-36中各指標(biāo)差異；再用相同方法比較術(shù)后6個月兩組SF-36各個指標(biāo)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組治療總有效率為96.67%（29/30），對照組為93.33%（28/30），P=0.3311。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后首次VAS評分及住院時間比較 見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后首次VAS評分、住院時間比較（±s）

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后首次VAS評分、住院時間比較（±s）

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2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

2.3 術(shù)前術(shù)后兩組炎性因子水平比較 見表3。

表3 術(shù)前術(shù)后兩組炎性因子水平比較［分，（s）］

表3 術(shù)前術(shù)后兩組炎性因子水平比較［分，（s）］

注：以下為兩組不同時間IL-6經(jīng)兩因素重復(fù)測量方差結(jié)果，組間（觀察組與對照組）比較F=919.75（P=0.0000），組內(nèi)（不同時間）比較為F=6215.40（P=0.0000），組間×組內(nèi)F=240.45（P=0.0000）。兩組不同時間CRP經(jīng)兩因素重復(fù)測量方差結(jié)果，組間比較，F(xiàn)=509.05（P=0.0000），組內(nèi)比較F=5648.90（P=0.0000），組間×組內(nèi)F=202.06（P=0.0000）

組別 IL-6 CRP術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后48h 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后48h觀察組 1.87±0.35 19.23±1.36 10.13±1.20 2.50±0.73 20.57±1.65 15.07±1.20對照組 1.87±0.51 27.30±1.21 16.27±1.23 2.40±0.56 29.07±1.43 19.27±1.23 t值 0.0000 24.28 19.57 0.59 21.32 13.39 P值 1.0000 0.0000 0.0000 0.5539 0.0000 0.0000

表4 術(shù)后1個月及術(shù)后6個月兩組SF-36量表分值比較［分，（±s）］

表4 術(shù)后1個月及術(shù)后6個月兩組SF-36量表分值比較［分，（±s）］

注：術(shù)后6個月觀察組與術(shù)后1個月觀察組經(jīng)單因素重復(fù)測量方差分析得出，F(xiàn)=1.72（P=0.1497）、F=2.21（P=0.0369）、F=1.01（P=0.9223）、F=1.41（P=0.3630）、F=1.58（P=22.54）、F=5.05（P=0.0000）、F=2.66（P=0.0104）、F=1.71（P=0.1551）；術(shù)后6個月對照組與術(shù)后1個月對照組經(jīng)重復(fù)測量方差分析得出，F(xiàn)=2.94（P=0.0049）、F=7.01（P=0.0000）、F=11.01（P=0.0000）、F=1.20（P=0.6326）、F=1.12（P=0.7621）、F=2.97（P=0.0045）、F=4.04（P=0.0003）、F=1.82（P=0.1138）。

時間 組別 精神健康 情感職能 社會功能 精力 一般健康狀況 軀體疼痛 生理職能 生理機(jī)能術(shù)后1個月 觀察組 93.00±1.46 77.17±2.36 83.90±2.54 91.33±2.01 75.70±2.00 36.43±1.52 75.27±3.54 90.70±1.87對照組 91.97±1.13 67.87±5.00 72.57±5.40 90.53±2.03 75.13±2.54 30.97±1.71 62.20±5.59 76.13±3.19 t值 3.06 9.21 10.40 1.53 0.9657 65.92 10.82 21.58 P值 0.0034 0.0000 0.0000 0.1305 0.3382 0.0000 0.0000 0.0000術(shù)后6個月 觀察組 94.90±1.92 95.53±1.59 94.00±2.49 92.17±2.38 92.50±2.52 57.93±3.42 95.80±2.17 93.80±2.46對照組 95.20±1.94 95.47±1.89 90.80±1.63 90.93±1.86 92.78±2.40 91.83±2.94 94.00±2.78 92.10±2.37 t值 0.60 0.1331 5.89 2.25 0.44 41.17 2.80 2.73 P值 0.5495 0.8946 0.0000 0.0284 0.6611 0.0000 0.0070 0.0085

2.4 術(shù)后1個月及術(shù)后6個月兩組生活質(zhì)量比較 見表4。

3 討論

3.1 兩種術(shù)式療效比較 傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)因?yàn)樾g(shù)后疼痛嚴(yán)重、高復(fù)發(fā)率、高張力缺點(diǎn)逐漸被Lichtenstein提出的無張力修補(bǔ)疝取代，顯著提高腹壁疝療效，成為目前治療腹壁疝的常規(guī)術(shù)式［7］。然而開放式的無張力疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷較大，小切口難以取得較好的術(shù)野，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較高，因此有必要進(jìn)一步探究更好的術(shù)式［6］。腔鏡技術(shù)經(jīng)過多年發(fā)展和完善，能在小切口下探查術(shù)區(qū)情況，獲得良好手術(shù)視野，創(chuàng)傷小，在外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用。在本研究中觀察組與對照組均取得良好療效，兩組治療總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 腹腔鏡下無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢 （1）腹腔鏡腹疝修補(bǔ)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕。本次研究中觀察組術(shù)中出血量較對照組少，首次VAS評分較對照組低，術(shù)后1個月SF-36量表中軀體疼痛分值較對照組低，P值均＜0.05。開放手術(shù)中修補(bǔ)腹壁疝采用的是廣泛分離法，并進(jìn)行腹部多層次組織強(qiáng)行縫合，補(bǔ)片遭受張力較強(qiáng)，因此創(chuàng)傷性更大；開放手術(shù)，采用的切口較腹腔鏡長，增加出血量和術(shù)后疼痛；而腹腔鏡進(jìn)行腹內(nèi)探查，術(shù)野良好，切口小，使操作更精確，減少組織損傷，減輕術(shù)后疼痛。（2）減少并發(fā)癥，緩解手術(shù)引起的炎性因子水平升高，促進(jìn)康復(fù)。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，P＜0.05。分析其原因：腹腔鏡切口小且離修護(hù)區(qū)遠(yuǎn)，建立氣腹后操作中無需暴露組織，手術(shù)分離面積小，多數(shù)情況下不需要置入引流管，術(shù)中能及時發(fā)現(xiàn)腸道損傷并處理，以上因素能有效降低并發(fā)癥風(fēng)險。李超等［7］研究者指出，手術(shù)作為應(yīng)激源，會使機(jī)體大量釋放多種炎癥因子，延緩術(shù)后恢復(fù)，其中上升最明顯的炎性因子為CRP和IL-6。本研究中觀察組術(shù)后24h、48h患者IL-6、CRP水平均低于對照組，P＜0.05。提示腹腔鏡手術(shù)帶來的刺激炎性反應(yīng)輕，這是術(shù)后康復(fù)快的重要原因。（3）對術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響。本研究比較術(shù)后1個月和6個月兩組SF-36量表，發(fā)現(xiàn)觀察組軀體疼痛、社會功能、生理機(jī)能分值均高于對照組，P值均＜0.05?？紤]是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少，刺激性更小等原因利于患者早期下床活動。

［1］ 蔡宗達(dá),翁山耕,林春忠,等．腔鏡與開放組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)治療腹壁疝的Meta分析．中華普通外科雜志,2015,30(4):312-315．

［2］ 王光哲,王建國,段繼源,等．腹腔鏡與開放性手術(shù)治療原發(fā)性腹壁疝的療效比較分析．陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,17(6):675-676．

［3］ 李基業(yè)．腹壁原發(fā)疝及切口疝修補(bǔ)的現(xiàn)狀及趨勢．中華普通外科雜志,2016,31(9):715-718．

［4］ 李帥,湯紹濤,李康,等．腹腔鏡下免Trocar放入微型操作鉗治療小兒腹股溝斜疝．中華小兒外科雜志,2014,35(6):432-434．

［5］ 李永剛,蔡天勇,江濤,等．腹腔鏡與開腹手術(shù)治療成人腹壁疝臨床療效及對白細(xì)胞介素-6和C反應(yīng)蛋白水平影響的研究．中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(8):79-82．

［6］ 高文濤,吳峻立,蔣奎榮,等．復(fù)雜急腹癥的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)．中華普通外科雜志,2014,29(12):930-933．

［7］ 李超,黃陳．腹腔鏡下腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2015,15(34):6779-6782．