纖維支氣管鏡在兒童重癥感染性肺炎診斷和治療中的應(yīng)用

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院，河南 洛陽(yáng)　471009)

重癥感染性肺炎一直是兒科難以治愈的疾病之一[1]。近年來(lái)纖維支氣管鏡(纖支鏡)在兒科中得到了廣泛的應(yīng)用，纖支鏡可對(duì)患兒進(jìn)行吸痰和支氣管肺泡灌洗，并對(duì)支氣管內(nèi)的組織進(jìn)行活檢取樣，在兒童肺部疾病如肺不張、難治性肺炎、咯血癥等疾病的研究均有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，但關(guān)于纖支鏡在兒童感染性肺炎加重后研究尚未見(jiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道。本文對(duì)收治的100例重癥感染性肺炎兒童運(yùn)用纖支鏡進(jìn)行診斷和治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)纖支鏡在兒童重癥感染性肺炎診斷和治療中的價(jià)值與安全性進(jìn)行分析，旨在為兒童重癥感染性肺炎的臨床診治提供一定的參考。

1　資料與方法

1.1　一般資料

回顧性分析鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院2017年1～9月間收治的重癥感染性肺炎兒童病例100例的病歷，將患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和纖支鏡組各50例，對(duì)照組男29例，女21例，平均(7.42±1.02)歲；纖支鏡組男28例，女22例，平均(7.25±1.10)歲。兩組患兒年齡、性別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)患兒的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組及中華兒科雜志編輯委員會(huì)聯(lián)合頒布的《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；b)年齡在1～12歲；c)患有重癥感染性肺炎；d)無(wú)纖支鏡禁忌證；e)無(wú)肺結(jié)核、肺腫瘤等其他肺部疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并有其他官感染者；b)治療7 d死亡者；c)不配合治療者。

1.2　方法

常規(guī)治療：兩組均給予霧化吸入支氣管舒張劑，并根據(jù)兒童感染原因及病情采用合適藥物治療并補(bǔ)充適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)，并對(duì)I型或者II型呼吸衰竭的幼兒采用插管方式使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。

纖支鏡的選擇：依據(jù)患兒年齡和體重的差別選取不同內(nèi)外徑的纖支鏡，主要采用日本奧利巴斯公司提供的BF-MP60和Pentax FB- 8V兩款纖支氣鏡，其中FB-8V內(nèi)外徑均小于0, BF-MP60較適用于低齡兒童，使用時(shí)根據(jù)患兒的年齡和體重進(jìn)行選擇。

治療與標(biāo)本獲?。簩?duì)照組采用滅菌吸痰管進(jìn)行吸痰操作，將痰液用無(wú)菌容器收集后送檢；治療組則先對(duì)患兒進(jìn)行6h禁食禁水，根據(jù)患兒情況選用BF-MP60和Pentax FB-8V纖支管對(duì)患兒進(jìn)行吸痰。纖支鏡在進(jìn)鏡前先用2%戊二醛浸泡1 h后用生理鹽水沖洗干凈。用氣管黏膜刷進(jìn)行取樣，吸痰處理后對(duì)患兒實(shí)施肺泡灌洗術(shù)，灌洗液為37℃生理鹽水，使用量根據(jù)患兒的體重控制在每次0.5～1 mL/kg，將灌洗液用無(wú)菌容器保存并送檢。對(duì)于肺葉分泌物較多的患兒可進(jìn)行2次沖洗，灌洗液總量控制在40 mL之內(nèi)。整個(gè)治療過(guò)程對(duì)患兒進(jìn)行鼻導(dǎo)管吸氧，并對(duì)SpO2和心電進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。將兩組患兒的標(biāo)本進(jìn)行病毒、細(xì)菌和真菌的定量培養(yǎng)，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，檢查標(biāo)準(zhǔn)參照CLSI有關(guān)規(guī)定。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：對(duì)兩組患兒的標(biāo)本陽(yáng)性率、治療前后白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)、治療有效率、住院時(shí)間、不良事件發(fā)生情況等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：分為痊愈、顯效和無(wú)效。痊愈：癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查為陰性。顯效：癥狀基本消失，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查某一項(xiàng)或幾項(xiàng)呈陽(yáng)性。無(wú)效：癥狀未得到緩解，甚至是加重?？傆行?(痊愈+顯效)/病例數(shù)×100%。

1.3　統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。本試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析時(shí)常規(guī)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，取α=0.05為統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)，可信區(qū)間取95%范圍。統(tǒng)計(jì)方法盡可能采用參數(shù)方法，當(dāng)數(shù)據(jù)不滿足參數(shù)方法的條件時(shí)，可采用數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換的方法使其滿足條件；若仍不滿足，可考慮采用非參數(shù)方法或基于秩次的參數(shù)方法。結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組病原學(xué)檢出情況對(duì)比

兩種取樣方法檢出都以革蘭氏陰性菌為主，分別占80.4%和69.0%，革蘭氏陽(yáng)性菌與真菌的檢出率相當(dāng)。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料對(duì)比

對(duì)照組致病菌檢查陽(yáng)性29例，陽(yáng)性率為58.0%；纖支鏡組陽(yáng)性41例，陽(yáng)性率為82.0%。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.86，P<0.05)。

2.2　治療前后兩組觀察指標(biāo)對(duì)比

在患者接受治療前測(cè)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒治療后進(jìn)行組內(nèi)IL-6、IL-8、CRP、RR和HR比較，均比治療前降低；PaO2、SpO2較治療前升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組進(jìn)行組間進(jìn)行對(duì)比，除RR指標(biāo)外其余指標(biāo)治療后對(duì)照組與纖支鏡組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　各指標(biāo)治療前后組內(nèi)比較

注：1)與同組治療前比較，P<0.05；2)與對(duì)照組治療后比較，P<0.05

2.3　兩組患兒療效評(píng)價(jià)

對(duì)照組無(wú)效11例，顯效34例，痊愈5例，總有效率為78.0%；纖支鏡組無(wú)效4例，顯效29例，痊愈17例，總有效率為92.0%。纖支鏡組總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.52，P<0.05)。對(duì)照組住院時(shí)間為(19.89±1.14)d，纖支鏡組住院時(shí)間為(16.38±0.58)d，纖支鏡組住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.11，P<0.05)。

3　討論

單純使用抗生素治療肺炎效果并不理想，治療周期長(zhǎng)，癥狀緩解慢。纖支鏡近年在臨床用于診斷和治療呼吸系統(tǒng)疾病的范圍不斷增大[4]，給兒童重癥感染性肺炎的診治也帶來(lái)了啟示。本文采用氣管黏膜刷和纖支鏡下肺泡生理鹽水灌洗，并收集灌洗液進(jìn)行致病菌培養(yǎng)，其致病菌檢出率顯著高于傳統(tǒng)吸痰管的取樣方法，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相一致。纖支鏡柔軟，可彎曲，氣管黏膜刷可以對(duì)受感染最嚴(yán)重的部位的組織液進(jìn)行收集，還可對(duì)肺泡灌洗液進(jìn)行收集，加強(qiáng)了取樣的針對(duì)性，提高了樣本中致病菌檢出的陽(yáng)性率，另外纖支鏡還可進(jìn)行肺活檢對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷有著明顯優(yōu)勢(shì)。

纖支鏡肺泡灌洗可以在直視下對(duì)感染部位進(jìn)行灌洗，對(duì)分泌物進(jìn)行清理，還可為實(shí)驗(yàn)室致病菌取樣提供一定的幫助，為抗生素的選擇提供了參考依據(jù)[5]。從本文結(jié)果可以看出經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗治療后患兒RR和HR均比治療前降低；PaO2、SpO2較治療前升高，總有效率為92.0%顯著高于對(duì)照組的78.0%，從研究結(jié)果可以看出纖維支氣管鏡能夠有效輔助治療兒童重癥感染性肺炎，明顯縮短住院時(shí)間，減輕患兒家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更能夠緩解患兒病痛。CRP是鈣結(jié)合蛋白家族中的一員，主要是在白介素6、白介素8和腫瘤壞死因子的刺激下合成的，是急性炎癥的重要標(biāo)志物之一，其含量越高代表體內(nèi)炎癥越嚴(yán)重[6]。細(xì)胞因子主要有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)分化、參與炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫等作用，IL-6、IL-8是炎癥細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵成分[7]。從本文的結(jié)果可以看出，治療前兩組患兒CRP、IL-6、IL-8水平相當(dāng)，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組患者炎癥水平相當(dāng)。經(jīng)治療后纖支鏡組患兒CRP、IL-6、IL-8水平均顯著降低，且與對(duì)照組相比也有明顯的優(yōu)勢(shì)，提示纖支鏡治療可對(duì)兒童重癥感染性肺炎患兒的炎癥反應(yīng)進(jìn)行控制。

在本文的研究過(guò)程中出現(xiàn)了3例患兒出現(xiàn)動(dòng)脈血氧飽和度下降至85%以下，分析原因可能與纖支鏡阻塞氣管套管導(dǎo)致呼吸受阻和負(fù)壓吸引導(dǎo)致的肺泡通氣下降，有1例患兒因選取纖支鏡時(shí)選擇不當(dāng)導(dǎo)致患兒不適動(dòng)脈血氧飽和度下降，同樣是由上述原因引起。更換后不適消失。對(duì)照組也出現(xiàn)3例動(dòng)態(tài)血氧飽和度濃度下降的問(wèn)題，將吸痰器撤離后患兒很快恢復(fù)了。在進(jìn)行纖支鏡治療時(shí)患兒應(yīng)保證充分的供氧，選擇纖支鏡時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)患兒的年齡和體重來(lái)進(jìn)行選擇，操作過(guò)程中注意對(duì)患兒血氧飽和度和心率等生命體征進(jìn)行嚴(yán)密檢測(cè)，在正常操作下纖支鏡治療兒童重癥感染性肺炎是安全的。綜上所述，纖支鏡在兒童重癥感染性肺炎的診斷和治療中療效確切，安全性高，可明顯縮短住院時(shí)間，操作簡(jiǎn)便，值得臨床上推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳璐,孟燕妮,黃建寶,等.纖維支氣管鏡在兒童難治性肺炎支原體肺炎合并肺不張?jiān)\治中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015(23):78-81.

[2]尹丹萍,何多多.兒童呼吸道合胞病毒感染性肺炎臨床防治研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2016(9):846-848.

[3]林立,李昌崇.“兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)”解讀[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志,2014(6):728-732.

[4]陳賢澤.纖維支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2013(4):623-624.

[5]Patria MF，ChidiniG，Ughi L，et al．Ventilator-associated Pneumonia in an Italian Pediatric Intensive Care Unit:a prospective study[J].World J Pediatr，2013，9(4):365-368．

[6]鐘淑瓊,林細(xì)金,吳翠霞.CRP、WBC聯(lián)合檢測(cè)在細(xì)菌性肺炎兒童中的變化及臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2012(8):62-63.

[7]杜春艷.大葉性肺炎患兒血清和支氣管肺泡灌洗液中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、HMGB1的水平變化及意義[D].西安：第四軍醫(yī)大學(xué),2014.