超聲和神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床對(duì)比觀察

徐誠(chéng)實(shí)，鄭媛芳，張文超，楊慶國(guó)，王懷江，王 庚

（北京積水潭醫(yī)院 麻醉科，北京 100035）

臂叢神經(jīng)阻滯可提供滿意的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛肌松效果，尤其適合前臂和手部手術(shù)。然而，當(dāng)臨床醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)前臂/手部手術(shù)時(shí)，對(duì)于麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)棘手的問題，因?yàn)閭鹘y(tǒng)方法行雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯需要較大的局麻藥量才能達(dá)到滿意的麻醉效果，而這會(huì)大大增加局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)。但是，如果麻醉并發(fā)癥可以規(guī)避，理論上雙側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯是可行的。Holborow等報(bào)道應(yīng)用不同臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)成功進(jìn)行了幾例前臂/手部手術(shù)[1]。隨著超聲和神經(jīng)刺激器等神經(jīng)定位方法的應(yīng)用，神經(jīng)定位更為精確，應(yīng)用較少的局麻藥就可以達(dá)到較為滿意的阻滯效果，到目前為止雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯僅見于極少數(shù)個(gè)案報(bào)道[2]。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)該實(shí)驗(yàn)以系統(tǒng)驗(yàn)證超聲引導(dǎo)和神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯行雙側(cè)前臂/手部手術(shù)的的可行性、有效性及安全性。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

獲得北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并在中國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)注冊(cè)中心（http：//www.medresman.org/pub/en/proj/projectshow）注冊(cè)后實(shí)施該實(shí)驗(yàn)。收集我院2012年2月～2014年3月間同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)前臂/手部手術(shù)的患者 120例 （ASA分級(jí) I～I(xiàn)I，年齡17～72歲，平均43.8歲）。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部麻醉禁忌證、出血體質(zhì)、精神疾病史、慢性疼痛史、先天或獲得性神經(jīng)肌肉疾病、穿刺部位感染、糖尿病及妊娠。簽署知情同意書后用隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)組（U組，n=60）和神經(jīng)刺激器引導(dǎo)組（N組，n=60），所有患者均實(shí)施雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行手術(shù)。

1.2 穿刺方法

患者入室后行面罩吸氧，用20G套管針行足背靜脈穿刺建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）及血氧飽和度（SpO2），于小腿處行無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）監(jiān)測(cè)。靜脈給予咪達(dá)唑侖0.03mg/kg后行雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯?；颊呷⊙雠P位，頭部45°轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，上臂屈曲外展80°充分暴露腋窩部。應(yīng)用碘伏消毒腋窩及上臂皮膚后應(yīng)用1%利多卡因進(jìn)行穿刺部位局部麻醉。確認(rèn)腋動(dòng)脈（N組）或臂叢神經(jīng)分支（U組）后行臂叢神經(jīng)阻滯。每一側(cè)均只有一個(gè)穿刺點(diǎn)，操作過(guò)程中穿刺針不退出皮膚。于穿刺點(diǎn)進(jìn)針并調(diào)整方向?qū)ふ?支神經(jīng)分支，每一神經(jīng)分支注射0.5%羅哌卡因5ml，單側(cè)20ml，總量 40ml。

超聲引導(dǎo)組患者在40mm、10～12Hz線形超聲探 頭 （SonoSite M-Turbo；Sonosite，Seattle，WA，USA）引導(dǎo)下采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯。將超聲探頭用無(wú)菌透明膜包裹并涂抹無(wú)菌耦合劑后置于腋窩與前臂交界處皮膚上，找到腋動(dòng)脈搏動(dòng)后應(yīng)用5cm22G短斜面絕緣神經(jīng)刺激針（Locoplex；Vygon）進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯。操作過(guò)程中調(diào)整進(jìn)針方向使針尖盡量接近目標(biāo)神經(jīng)分支。反復(fù)回抽后在其周圍注射局麻藥，然后觀察并評(píng)估局麻藥擴(kuò)散情況。

神經(jīng)刺激器引導(dǎo)組患者于神經(jīng)刺激器（Plexygon；Vygon，Ecouen， 法國(guó)） 引導(dǎo)下應(yīng)用5cm22G短斜面絕緣神經(jīng)刺激針（Locoplex；Vygon）進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯。神經(jīng)刺激器的刺激脈沖寬度為0.2ms，刺激強(qiáng)度1mA，頻率為2Hz。按照正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和肌皮神經(jīng)的順序逐一進(jìn)行定位和阻滯[3，4]。當(dāng)刺激強(qiáng)度為1mA引出相應(yīng)的神經(jīng)反應(yīng)時(shí)，逐漸較小刺激強(qiáng)度至0.5mA以下仍能獲得各神經(jīng)分支的肌肉收縮反應(yīng)（正中神經(jīng)：腕關(guān)節(jié)屈曲，第二、三手指屈曲旋前；橈神經(jīng)：前臂和手外展、旋后；尺神經(jīng)：第四、五手指屈曲，拇指內(nèi)收，尺側(cè)屈腕；肌皮神經(jīng)：屈肘），但降至0.2～0.3mA時(shí)肌肉特有反應(yīng)消失，則視為神經(jīng)定位準(zhǔn)確，反復(fù)回抽后注射0.5%羅哌卡因5ml。然后將神經(jīng)刺激針退至皮下，按照上述操作尋找并定位其余神經(jīng)分支，并在相應(yīng)神經(jīng)周圍注射相同劑量的局麻藥。如果尺神經(jīng)定位失敗，將5ml局麻藥直接注射在腋動(dòng)脈上緣處[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)包括阻滯成功率、感覺運(yùn)動(dòng)起效時(shí)間、操作時(shí)間、操作痛和患者滿意率；其他觀察指標(biāo)有局麻藥中毒反應(yīng)、血管刺破和術(shù)后麻痹等。以各神經(jīng)分支支配區(qū)域?qū)ν礈赜X反應(yīng)消失為阻滯成功的標(biāo)志[5]。各神經(jīng)分支支配區(qū)域?qū)︶槾谈杏X消失為感覺阻滯標(biāo)志；前臂和肘關(guān)節(jié)對(duì)抗重力實(shí)驗(yàn)失敗及不能完成屈曲外展、拇指食指不能完成對(duì)捏、拇指小指不能完成對(duì)捏作為運(yùn)動(dòng)阻滯標(biāo)志[6]。感覺阻滯起效時(shí)間定義為從一側(cè)局麻藥注入開始到對(duì)側(cè)痛溫覺消失的時(shí)間減去對(duì)側(cè)操作時(shí)間。運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間定義為從一側(cè)局麻藥注入開始到對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)功能消失的時(shí)間減去對(duì)側(cè)操作時(shí)間。感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間在最初的20min內(nèi)每隔2min測(cè)試1次，然后每隔5min測(cè)試1次。操作時(shí)間定義為從開始消毒到雙側(cè)神經(jīng)阻滯操作完成的時(shí)間。操作完成后應(yīng)用100mm VAS評(píng)分法測(cè)試操作痛：0為無(wú)痛，100為極度劇烈疼痛。患者滿意度的測(cè)試：1=滿意，如有必要愿意采用相同的麻醉方式；2=不滿意，如有必要想選擇別的麻醉方式。

表1 2組患者的基線資料和手術(shù)時(shí)間

表2 感覺運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、操作時(shí)間、VAS評(píng)分及患者滿意度比較

若阻滯不能滿足手術(shù)要求，靜脈給予2μg/kg芬太尼；若仍有疼痛則置入喉罩進(jìn)行全身麻醉，上述2種情形均視為阻滯失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用K-S檢驗(yàn)驗(yàn)證連續(xù)變量的正態(tài)性。應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析正態(tài)分布的變量。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，且手術(shù)均由同一組手術(shù)大夫完成?；颊咝g(shù)中常規(guī)應(yīng)用止血帶，止血帶壓力高于收縮壓75～100mmHg但＜250mmHg，持續(xù)時(shí)間＜1h。表1示，2組患者的年齡、體重及手術(shù)時(shí)間均無(wú)顯著性差異（均P＞0.05）。

表2示，超聲引導(dǎo)組感覺阻滯起效時(shí)間顯著短于神經(jīng)刺激器引導(dǎo)組 （14.2±2.2 vs 19.9±3.8min，P＜0.01），其運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間也顯著小于神經(jīng)刺激器引導(dǎo)組 （24.0±3.5vs.28.8±4.2min，P＜0.01）。神經(jīng)刺激器引導(dǎo)組的操作痛較超聲引導(dǎo)組顯著加重（31.7±11.2 vs 25.5±13.2，P＜0.01）。 超聲引導(dǎo)組患者滿意度顯著高于神經(jīng)刺激器引導(dǎo)組（95.0%vs 83.3%，P＜0.05）。 圍術(shù)期未發(fā)現(xiàn)明顯局麻藥中毒反應(yīng)，術(shù)后各神經(jīng)分支支配區(qū)域未發(fā)現(xiàn)明顯麻痹。

3 討論

腋路臂叢神經(jīng)阻滯是實(shí)施前臂（手）手術(shù)的首選麻醉方法。相較于傳統(tǒng)解剖定位方法，神經(jīng)刺激儀的定位更加準(zhǔn)確、客觀，安全性更高。神經(jīng)刺激儀的應(yīng)用不僅大大提高了神經(jīng)阻滯的成功率，而且明顯降低了神經(jīng)損傷，降低了所需局麻藥的用量。然而神經(jīng)刺激針用于腋路臂叢阻滯時(shí)需要反復(fù)調(diào)整進(jìn)針方向?qū)ふ夷繕?biāo)神經(jīng)，因此很大程度上還屬于盲探式操作，故可能對(duì)周圍血管神經(jīng)造成損傷。另外，刺激各神經(jīng)分支引起相應(yīng)的肌肉顫搐可能導(dǎo)致患者緊張和不適[7，8]。

超聲應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯是一個(gè)革命性的進(jìn)展，不僅可以提供更為直觀和準(zhǔn)確的神經(jīng)定位，還可以明確穿刺部位血管、神經(jīng)、肌肉和周圍組織之間的位置關(guān)系，有效避免因肥胖、解剖變異等因素導(dǎo)致的定位不準(zhǔn)確[9]。另外超聲還可以提供阻滯目標(biāo)神經(jīng)時(shí)的實(shí)時(shí)圖像，對(duì)穿刺針的角度與深度進(jìn)行調(diào)整，提高臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的安全性，也可對(duì)局麻藥物在神經(jīng)分支的擴(kuò)散與浸潤(rùn)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，更直接全面地了解局麻藥擴(kuò)散范圍，使精準(zhǔn)阻滯成為現(xiàn)實(shí)[10]。相對(duì)于神經(jīng)刺激器，超聲不僅提高了臂叢神經(jīng)阻滯的成功率，還縮短了感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間，降低了麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率[11～14]。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是大大降低了局麻藥的使用量[15，16]。 O’Donnell等人報(bào)道稱超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)應(yīng)用1ml 2%利多卡因（總使用量4ml）即可滿足大多數(shù)門診手外科手術(shù)的要求[17]。隨著神經(jīng)刺激器和超聲在神經(jīng)阻滯中的廣泛應(yīng)用，雙側(cè)臂叢阻滯的報(bào)道越來(lái)越多。Eric等在超聲引導(dǎo)下為1例多發(fā)創(chuàng)傷患者成功實(shí)施了雙側(cè)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛[18]。Pai等人報(bào)道了在雙側(cè)臂叢阻滯麻醉下，成功為1例伴高血壓危象的肥厚性梗阻性心肌病患者實(shí)施右上臂清創(chuàng)止血手術(shù)及左前臂撕脫傷手術(shù)[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)刺激器和超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯均可滿足手術(shù)要求，但超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均短于神經(jīng)刺激器引導(dǎo)。這可能與穿刺針尖與目標(biāo)神經(jīng)之間的距離有關(guān)。當(dāng)神經(jīng)刺激器強(qiáng)度＜0.5mA時(shí),針尖與目標(biāo)神經(jīng)的距離大約為2mm[20]。雖然該距離很小，但是其對(duì)局麻藥在神經(jīng)周圍的擴(kuò)散及起效時(shí)間有重要影響甚至可能會(huì)導(dǎo)致阻滯失敗[21]。與神經(jīng)刺激器不同，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯時(shí)針尖與目標(biāo)神經(jīng)之間的距離的影響就小得多。因?yàn)椴粌H可以在超聲圖像中清晰地看到目標(biāo)神經(jīng)的位置，還可以看到局麻藥的注射部位以及在神經(jīng)周圍的擴(kuò)散情況，這就縮短了局麻藥的擴(kuò)散距離從而起效時(shí)間縮短。嚴(yán)格意義上來(lái)講，應(yīng)用神經(jīng)刺激器探尋目標(biāo)神經(jīng)屬于盲探式操作，多需反復(fù)進(jìn)行摸索，這可能會(huì)引起患者緊張和不適感，從而導(dǎo)致較嚴(yán)重的操作痛，且患者滿意度低，這與Casati等人的研究結(jié)果相吻合[6]。

總之，神經(jīng)刺激器和超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯均可安全有效地完成前臂/手手術(shù)。但是超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的操作時(shí)間短、疼痛輕、感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效快、患者滿意度高，較之神經(jīng)刺激器引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯更有優(yōu)勢(shì)。

[1]Holborow J，Hocking G.Regional anaesthesia for bilateral upper limb surgery：a review of challenges and solutions[J].Anaesth Intensive Care，2010，38：250-258.

[2]Errando C，Pallardó M，Herranz A，etal.Bilateralaxillary brachial plexus block guided by multiple nerve stimulation and ultrasound in a multiple trauma patient[J].Rev Esp Anestesiol Reanim，2005，53：383-386.

[3]Handoll H，Koscielniak-Nielsen ZJ.Single，double or multiple injection techniques for axillary brachial plexus block for hand，wrist or forearm surgery[J].Cochrane Database Syst Rev，2006，25：CD003842.

[4]Sia S，Bartoli M.Selective ulnar nerve localization is not essential for axillary brachial plexus block using a multiple nerve stimulation technique [J].Reg Anesth Pain Med，2001，26：12-16.

[5]Gautier P，Vandepitte C，Ramquet C，et al.The minimum effective anesthetic volume of 0.75%ropivacaine in ultrasound-guided interscalene brachial plexus block[J].Anesth Analg，2011，113：951-955.

[6]Casati A，Danelli G，Baciarello M，et al.A prospective，randomized comparison between ultrasound and nerve stimulation guidance for multiple injection axillary brachial plexus block[J].Anesthesiology，2007，106：992-996.

[7]韓雪飛，晏明江，王克蓉．超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉40例效果觀察[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2013，34：1395-1396．

[8]Liu GY，Chen ZQ，Jia HY，et a1．The technique comparison of brachial plexus blocks by ultrasound guided with blocks by nerve stimulator guided[J]．Int J Clin Exp Med，2015，8：16699-16703．

[9]Albrecht E，Mermoud J，F(xiàn)ournier N，et al．A systematic review of ultrasound-guided methods for brachial plexus blockade[J]．Anaesthesia，2016，71：213-227．

[10]汪三岳，陳新忠．不同定位方法對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果比較[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12：338-340．

[11]李明，戴曉蓉，李曉翠，等．超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激器定位對(duì)腋路臂叢神經(jīng)分布的臨床研究[J]．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31：950-951．

[12]馬浩南，李恒林，邵菁菁．0．375%羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)臀肌下徑路老年患者坐骨神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效劑量[J]．中華麻醉學(xué)雜志，2013，33：214-216．

[13]Trabelsi W，Amor MB，Lebbi MA，et al.Ultrasound does not shorten the duration of procedure but provides a faster sensory and motor block onset in comparison to nerve stimulator in infraclavicular brachial plexus block[J].Korean J Anesthesiol，2013，64：327-333.

[14]王蕾．超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)解剖定位在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的效果比較[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17：83-84．

[15]Eichenberger U，Stckli S，Marhofer P，et al.Minimal local anesthetic volume for peripheral nerve block：a new ultrasound-guided，nerve dimension-based method[J].Reg Anesth Pain Med，2009，34：242-246.

[16]Latzke D，MarhoferP，ZeitlingerM，etal.Minimallocal anaesthetic volumes for sciatic nerve block：evaluation of ED99 in volunteers[J].Br J Anaesth，2010，104：239-244.

[17]O’Donnell B，Riordan J，Ahmad I，et al.A clinical evaluation of block characteristics using one milliliter 2%lidocaine in ultrasound-guided axillary brachial plexus block[J].Anesth Analg，2010，111：808-810.

[18]Eric P.Chiang，Paul Dangerfield，Jaideep H.Mehta，et al.The crucial role of bilateral infraclavicular nerve blocks in the anesthetic management of a trauma patient[J].Open Journal of Anesthesiology，2012，2：113-116.

[19]PaiRV，HV Hegde，M Santhosh，etal.Bilateralbrachial plexus blocks in a patient of hypertrophic obstructive cardiomyopathy with hypertensive crisis[J].Indian Journal of Anaesthesia，2013，57：72-75.

[20]周雁，趙旸，林惠華，等.超聲引導(dǎo)與聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位行腋入路臂叢神經(jīng)阻滯的效果比較 [J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93：1649-1652.

[21]Mao Y，Li J，Li B.Morphological study and clinical significance of skeletal muscle’s motor end plates and motor points in rabbits[J].Chin J Rehabil Med，2011，11：9.