預(yù)先醫(yī)療指示執(zhí)行的例外情況

摘 要 預(yù)先醫(yī)療指示的法律正當(dāng)性植根于患者的醫(yī)療自主權(quán)。其目的是為了保護(hù)患者對(duì)自己生命、身體的消極處置權(quán)，使他們?cè)谑プ灾髂芰笕匀荒芸刂谱约旱尼t(yī)療命運(yùn)走向，維護(hù)自己的人格尊嚴(yán)。但在預(yù)先醫(yī)療指示的執(zhí)行過(guò)程中存在著三類(lèi)例外情況，這三類(lèi)例外情況扮演著“安全閥”的作用，它們能最大限度的確保預(yù)先醫(yī)療指示能夠反映喪失自主能力患者的真實(shí)愿望及選擇，并能夠起到保護(hù)第三方利益的作用。

關(guān)鍵詞 預(yù)先醫(yī)療指示 執(zhí)行 例外情況 醫(yī)療 自主權(quán)

作者簡(jiǎn)介：石曉旭，中國(guó)石油大學(xué)勝利學(xué)院助教，研究方向：國(guó)際法、比較法、勞動(dòng)法。

中圖分類(lèi)號(hào)：D920.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.02.347

在過(guò)去的幾十年里，預(yù)先醫(yī)療指示已經(jīng)逐漸為公眾所熟知，英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家頒布了法律來(lái)提高患者在醫(yī)療方面的自主權(quán)。預(yù)先醫(yī)療指示是指“個(gè)人為防范其未來(lái)可能失去醫(yī)療決定能力的情況之發(fā)生，預(yù)先在自己仍具清楚意識(shí)及自主決定能力時(shí)表達(dá)個(gè)人的期望與意愿，完成口頭或書(shū)面的陳述” 。和預(yù)先聲明不同之處在于，預(yù)先醫(yī)療指示主要是針對(duì)某一類(lèi)（或某幾類(lèi)）治療所作的否定性指示。

Treloar AJ指出，預(yù)先醫(yī)療指示在滿(mǎn)足了以下條件時(shí)才可以有效的建立：一是必須由精神上有行為能力的人所作出的，二是作出者應(yīng)當(dāng)知悉拒絕治療帶來(lái)的后果，三是不得受到他人不恰當(dāng)?shù)挠绊懥?，四是拒絕治療只適用于預(yù)先醫(yī)療指示中明確的情況 。如果涉及到拒絕維持生命的治療，預(yù)先醫(yī)療指示必須為手寫(xiě)、簽名、有見(jiàn)證人并且含有在將會(huì)危及生命的情況下仍然適用的明確表達(dá) 。本文即將討論的是符合有效建立的條件，并且在患者仍然有行為能力時(shí)沒(méi)有被撤銷(xiāo)或變更的預(yù)先醫(yī)療指示。英國(guó)法中健康護(hù)理永久性授權(quán)（Enduring Powers of Attorney for health care）的影響不在本文討論范圍之內(nèi)。

在某些情況中，一份預(yù)先醫(yī)療指示即使是有效建立的，但在執(zhí)行中仍然可能不會(huì)被醫(yī)生遵守。原因并不是這份醫(yī)療指示中包含有不合理的要求或者是可能導(dǎo)致預(yù)先醫(yī)療指示作出者死亡的后果，而是：

“（a）預(yù)先醫(yī)療指示作出者的行為和預(yù)先醫(yī)療指示意思表示相反；

（b）出現(xiàn)了在作出預(yù)先醫(yī)療指示時(shí)沒(méi)有預(yù)見(jiàn)到的某些情況，且假設(shè)預(yù)先指示作出者知悉這種情況時(shí)會(huì)更改決定；

（c） 預(yù)先醫(yī)療指示作出者患有會(huì)被強(qiáng)制治療的精神疾病?！?/p>

在這三類(lèi)例外情況中，第一類(lèi)和第二類(lèi)被認(rèn)為是預(yù)先醫(yī)療指示的“安全閥”，它們能最大限度的確保預(yù)先醫(yī)療指示能夠反映無(wú)精神行為能力患者的真實(shí)愿望及選擇。第三類(lèi)例外情況在筆者看來(lái)，不僅有助于保護(hù)預(yù)先醫(yī)療指示作出者，也能更好的保護(hù)第三方的利益。

一、由于相反行為導(dǎo)致的執(zhí)行例外

英國(guó)的《健康保障法》第25條“如果患者行為很明顯與預(yù)先醫(yī)療指示中的決定相反，預(yù)先醫(yī)療指示無(wú)效” 。相反行為包括間接的后續(xù)行為和明確的行為，例如宗教信仰改變，婚姻等等。如在HE v A Hospital NHS Trust案 中，患者本是一名耶和華信徒，由于宗教信仰，她在自己的預(yù)先醫(yī)療指示中拒絕輸血。之后該患者遇事故情況危急需要輸血。法院根據(jù)證據(jù)，認(rèn)為這名患者在嫁給了一名穆斯林信徒后，她的信仰已發(fā)生改變，故裁定她的預(yù)先醫(yī)療指示被撤銷(xiāo)，最終挽回了患者的生命。

這個(gè)案件反映了法院在判定預(yù)先醫(yī)療指示持續(xù)有效性問(wèn)題上的采用的方式，“任何存在的問(wèn)題都應(yīng)按照最有利于對(duì)生命的維護(hù)來(lái)解決” 。然而，這一方式被Michalowski 所詬病。他指出，在涉及到拒絕維持生命的治療時(shí)，法院不應(yīng)當(dāng)太偏向于保護(hù)患者的生命，這一方式會(huì)削弱患者的自主權(quán)。

在筆者看來(lái)，首先《健康保障法》第25條第C款在一定程度上是相當(dāng)模糊的，對(duì)于某種行為在多大程度上可以被認(rèn)定為“相反”或“不一致”并沒(méi)有給出清楚的標(biāo)準(zhǔn)。因此，當(dāng)涉及到維持生命的治療時(shí)，法院在決定預(yù)先醫(yī)療指示有效性上擁有很大的自主權(quán)。如果最終的決定因?yàn)榛趯?duì)維系生命的偏向而忽略患者的預(yù)先醫(yī)療指示，我們要考慮這些相反行為是否確實(shí)代表了患者在預(yù)先醫(yī)療指示中作出的選擇真正發(fā)生了改變。

然而，最有利于生命原則在決定預(yù)先醫(yī)療指示的有效性方面仍然充當(dāng)著“安全閥”的作用。一份預(yù)先醫(yī)療指示可能是多年前就作出的，觀點(diǎn)和偏好都是不穩(wěn)定的，在實(shí)際中有很大機(jī)率會(huì)發(fā)生改變。Amy Fang曾指出“預(yù)先醫(yī)療指示是在一個(gè)人健康時(shí)作出的，它反映出的想法體現(xiàn)了個(gè)人價(jià)值觀，這些想法會(huì)當(dāng)與患者處于緊要關(guān)頭時(shí)的真實(shí)狀況和選擇相沖突……會(huì)覺(jué)得之前所認(rèn)為的不可接受的生存方式變得可以接受” 。所以對(duì)于已經(jīng)改變了想法但卻沒(méi)有來(lái)得及變更預(yù)先醫(yī)療指示，特別是拯救生命的治療時(shí)，最有利于生命原則是謹(jǐn)慎的并且能夠給患者第二次機(jī)會(huì)，以防止預(yù)先醫(yī)療指示被錯(cuò)誤的執(zhí)行。當(dāng)然，法院和醫(yī)療人員在決定預(yù)先醫(yī)療指示是否能反應(yīng)患者真實(shí)想法時(shí)需要進(jìn)行更仔細(xì)、更全面的調(diào)查。

二、由于意外情形所導(dǎo)致的執(zhí)行例外

第二個(gè)“安全閥”是“意外情形檢驗(yàn)”，也可表述為“不適用”：“一份預(yù)先醫(yī)療指示將對(duì)某種治療不適用。即相信在患者作出預(yù)先醫(yī)療指示時(shí)沒(méi)有預(yù)料到的情形，若知悉會(huì)影響到其決定” 。根據(jù)《健康保障法》實(shí)施規(guī)程，患者生活的改變，如發(fā)生意外懷孕、醫(yī)療出現(xiàn)新發(fā)展等情況，其預(yù)先醫(yī)療指示可以認(rèn)為是“不適用” 。

在所有的意外情形中，懷孕后期拒絕治療是最有爭(zhēng)議的問(wèn)題：究竟懷孕會(huì)致使孕婦無(wú)無(wú)能力做決定，還是會(huì)導(dǎo)致其預(yù)先醫(yī)療指示不適用。其中一個(gè)主要爭(zhēng)論點(diǎn)是在決定孕期女性所作決定有效性時(shí)，是否應(yīng)該將胎兒的權(quán)利加入考慮，或者說(shuō)胎兒的權(quán)利是否優(yōu)先于女性的自主權(quán)。

從責(zé)任的角度來(lái)說(shuō)，結(jié)論是肯定的，因?yàn)椤芭缘淖灾鳈?quán)和整體利益不能優(yōu)先于我們保護(hù)胎兒生命的責(zé)任” 。

從個(gè)人自主權(quán)的角度來(lái)說(shuō)，結(jié)論也許恰恰相反：在St Georges healthcare NHS Trust v S 案中，法院認(rèn)為“雖然懷孕增加了女性的個(gè)人責(zé)任，但這并不能減損孕婦決定是否接受醫(yī)療的權(quán)利” 。在決定法律上的相關(guān)權(quán)利時(shí)，法庭曾在Re MB案中主張?jiān)诔錾疤簺](méi)有單獨(dú)的權(quán)利 。后來(lái)法庭承認(rèn)了胎兒的法定權(quán)利，但他們?nèi)匀徽J(rèn)為需要醫(yī)療幫助的胎兒的權(quán)利不能優(yōu)先于孕婦的權(quán)利 。所以如何去平衡兩個(gè)爭(zhēng)論，立法機(jī)關(guān)和法院應(yīng)當(dāng)審慎考慮。

三、由于精神障礙所導(dǎo)致的例外情況

根據(jù)《精神健康法》及其實(shí)施規(guī)程：《精神健康法》允許不經(jīng)過(guò)精神異常患者的同意，對(duì)他們進(jìn)行醫(yī)療。即使他們?cè)鞒隽擞行У摹⒖蛇m用的預(yù)先醫(yī)療指示拒絕該類(lèi)治療。這一規(guī)定僅適用于該法案規(guī)定的患者以及處于社區(qū)監(jiān)督治療下的患者……除非緊急情況，僅適用于被負(fù)責(zé)醫(yī)師召回醫(yī)院的社區(qū)監(jiān)督治療患者” 。這一預(yù)先醫(yī)療指示執(zhí)行的例外情況不僅基于對(duì)患者自主權(quán)的尊重，更是基于對(duì)第三方利益的保護(hù)。

首先，對(duì)于患有精神疾病的人來(lái)說(shuō)預(yù)先醫(yī)療指示是非常必要的。相對(duì)于其他疾病，對(duì)精神障礙患者來(lái)說(shuō)預(yù)先醫(yī)療指示更為必要。證據(jù)顯示與其他種類(lèi)疾病相比，嚴(yán)重精神障礙患者很難找到家庭成員代表他們作決定 。而且，在某些地方，在接受治療之前，精神障礙患者需要經(jīng)歷漫長(zhǎng)的、昂貴的聽(tīng)證過(guò)程?！叭绻鞒鲞^(guò)預(yù)先醫(yī)療指示，法庭僅需要決定當(dāng)前患者的拒絕是否因無(wú)行為能力而失效” 。

在作預(yù)先醫(yī)療指示時(shí)，精神障礙患者對(duì)于他們拒絕接受的治療有更深的理解。通常精神疾病屬于慢性病，很多患者遭受過(guò)多年病痛的折磨，他們能夠更清楚的知道哪些治療是不想接受的。并且由于一些患者的精神疾病是間歇性的，用“Re C test” 來(lái)判斷他們時(shí)候仍有行為能力是比較困難的。預(yù)先醫(yī)療指示對(duì)法院和醫(yī)療人員理解和判斷患者的真實(shí)選擇很有幫助。

其次，為尊重精神障礙患者的自主權(quán)，《精神健康法》實(shí)施規(guī)程將強(qiáng)制醫(yī)療的范圍限制在“留院的患者，包括被召回醫(yī)院的社區(qū)監(jiān)督治療患者” 。為保護(hù)患者的權(quán)利，英國(guó)制定了社區(qū)監(jiān)督治療（Supervised Community Treatment）等程序或方式。社區(qū)監(jiān)督治療指的是允許合適的患者在社區(qū)中進(jìn)行治療而不是留院治療，并且提供防止復(fù)發(fā)和傷害（患者本人或其他人）的保護(hù)，目的在于幫助患者在醫(yī)院外保持穩(wěn)定的精神狀態(tài)并逐漸恢復(fù) 。這種方式為治療精神障礙患者提供了有益的嘗試，它試圖平衡患者利益、第三方利益及患者自主權(quán)三者之間的關(guān)系。

最后，美國(guó)等國(guó)家將精神疾病的治療放入了預(yù)先醫(yī)療指示的立法中。“大多數(shù)州規(guī)定的預(yù)先醫(yī)療指示立法適用于治療精神障礙患者……雖然在治療精神障礙患者時(shí)適用預(yù)先醫(yī)療指示有獨(dú)特的風(fēng)險(xiǎn)，它在患者行為能力受損后作出的拒絕中仍保持著合法性和說(shuō)服力” 。在英國(guó)，精神障礙患者和其他疾病患者有同樣的權(quán)利去拒絕他們不希望接受的治療，并且這是一項(xiàng)憲法權(quán)利。當(dāng)涉及到侵犯國(guó)家安全時(shí)，雖然針對(duì)精神障礙患者會(huì)有強(qiáng)制性行動(dòng)，但最高法院并不認(rèn)同：“國(guó)家警力應(yīng)當(dāng)保護(hù)醫(yī)院工作人員、患者和公眾遠(yuǎn)離傷害……然而，基于強(qiáng)制性國(guó)家利益采取的治療必須縮減到特定的范圍并且盡可能少的為國(guó)家的利益去限制患者的自主權(quán)” 。所以在平衡患者利益和第三方利益時(shí)，有尊重患者預(yù)先醫(yī)療指示的傾向。在中國(guó)，雖然至今沒(méi)有關(guān)于預(yù)先醫(yī)療指示的專(zhuān)門(mén)立法，但在《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》的第30條規(guī)定“精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則?！斌w現(xiàn)了對(duì)患者自主權(quán)的尊重。

四、總結(jié)

在檢驗(yàn)預(yù)先醫(yī)療指示的有效性和可適用性時(shí)，第一類(lèi)和第二類(lèi)例外情形扮演著保護(hù)患者的“安全閥”的作用。在判斷是否屬于例外情形時(shí)，“最有利于生命”原則經(jīng)常被適用。第三類(lèi)例外情形可以維持患者利益、患者自主權(quán)和第三方利益的平衡。由于涉及到減損患者自主權(quán)，對(duì)于例外情形的適用存在很多爭(zhēng)論，但這些例外情形是非常有必要保留，因?yàn)樯钦滟F的，一旦失去不可挽回，例外情形的存在可以最大限度的減少預(yù)先醫(yī)療指示被錯(cuò)誤的執(zhí)行。

注釋?zhuān)?/h3>

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