工傷認(rèn)定：保守治療是否等同放棄治療

曲軒

據(jù)《工傷保險條例》規(guī)定，工作時間和工作崗位，員工突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，視同工傷。然而在實(shí)踐操作中，48小時之內(nèi)家屬是否放棄治療，一直是該類案件最多的爭議。近日，云南省曲靖市中級人民法院對當(dāng)?shù)厥桌颉笆欠穹艞壷委煛币l(fā)的民告官案作出二審判決，維持當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障局對李志認(rèn)定為工傷的決定，駁回曲靖某物業(yè)有限公司的上訴請求。

上班突發(fā)疾病去世，人力部門確認(rèn)視同工傷

出生于1957年的李志曾是云南省曲靖市一家物業(yè)管理有限公司（以下簡稱公司）聘用的保安 。2015年12月3日上午8點(diǎn)30分左右，正在值班的李志突發(fā)疾病昏倒。公司員工發(fā)現(xiàn)后當(dāng)即撥打120并組織救護(hù)。當(dāng)天，李志被送至曲靖市第一人民醫(yī)院住院治療。醫(yī)生診斷病情為：右側(cè)顳葉、基底節(jié)區(qū)腦出血并腦疝；高血壓3級極高危；肺部感染；中樞性呼吸衰竭。

鑒于入院時李志已經(jīng)深度昏迷，病情危重，醫(yī)生當(dāng)即采取呼吸機(jī)輔助呼吸，多巴胺泵入維持血壓。但是李志還是出現(xiàn)肌張力降低，左瞳光反射消失，隨時可能死亡的情形。醫(yī)院當(dāng)日向李志的家屬發(fā)送了病危通知?？紤]手術(shù)治療并沒有絕對把握，生存機(jī)會渺茫，李志的家屬遂決定放棄手術(shù)治療，進(jìn)行醫(yī)院提交的第二套治療方案，即保守治療。但李志的病情持續(xù)惡化，出院后于2015年12月4日不幸去世。

2016年1月26日，李志的女兒向曲靖市人力資源和社會保障局（以下稱人力局）提出李志的工傷認(rèn)定申請。2016年4月25日，人力局認(rèn)為李志的死亡視同工傷，并作出《認(rèn)定工傷決定書》。4月27日，公司收到?jīng)Q定書后不服，向云南省人力資源和社會保障廳申請行政復(fù)議，請求撤銷該工傷決定書。

2016年9月7日，云南省人力資源和社會保障廳認(rèn)為李志因腦出血被送往醫(yī)院救治，入院后病情危重、呼吸機(jī)輔助呼吸，多巴胺泵入維持血壓，深度昏迷，瞳孔光反射消失，隨時可能死亡，其親屬在此情況下放棄手術(shù)治療，屬無奈之舉，并不違反法律禁止性規(guī)定，遂作出維持曲靖市人力局對李志認(rèn)定為工傷的復(fù)議決定。

因不服復(fù)議決定，該公司向曲靖市麒麟?yún)^(qū)人民法院提出起訴，請求撤銷人力局作出的《認(rèn)定工傷決定書》。

醫(yī)院說“生存幾率渺?！?，家屬稱保守治療也是治療

原告是曲靖一家物業(yè)有限公司，被告是云南省、曲靖市人力資源和社會保障廳（局），第三人為李志的女兒。

“李志死亡是因?yàn)樗募覍俜艞壷委?，不?yīng)該算是工傷！”庭審現(xiàn)場，物業(yè)公司特別授權(quán)代理人說，根據(jù)《工傷保險條例》規(guī)定，在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，視同工傷。第三人在醫(yī)院認(rèn)為李志“生存幾率渺茫”后，其家屬就決定將其轉(zhuǎn)為所謂“保守治療”，應(yīng)視為放棄治療。

李志在送醫(yī)搶救的過程中系病情危重，隨時可能死亡，進(jìn)行手術(shù)治療并沒有完全把握，生存機(jī)會渺茫，其家屬在進(jìn)行協(xié)商、征詢他人（包括醫(yī)生）意見的情況下決定放棄手術(shù)治療，實(shí)施保守治療，確屬無奈之舉。李志屬于在工作時間、工作崗位上突發(fā)疾病在48小時內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡之情形，依法視同工傷。即使其手術(shù)治療會成功，但能夠排除李志家屬并不是故意徹底放棄治療，至多視為在治療方法選擇上存在過失。

《社會保險法》明確規(guī)定：故意犯罪，醉酒或者吸毒，自殘或者自殺，法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形不認(rèn)定為工傷。國務(wù)院《工傷保險條例》規(guī)定：故意犯罪，醉酒或者吸毒，自殘或者自殺的不認(rèn)定為工傷或者視同工傷。因此，并不能將李志或者其家屬的過失行為排除于工傷事由之外。如果將職工家屬在治療過程中主觀上的過失作為工傷認(rèn)定的排除條件，既不符合《社會保險法》《工傷保險條例》保障勞動者合法權(quán)益的本意，也有悖于生活常情。法庭上，人力資源和社會保障部門特別授權(quán)代理人認(rèn)為，工傷認(rèn)定的事實(shí)清楚，證據(jù)充分、程序合法。

麒麟?yún)^(qū)法院經(jīng)審理認(rèn)為，《工傷保險條例》規(guī)定：職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。物業(yè)公司認(rèn)為李的家屬放棄手術(shù)治療與李志死亡之間存在因果關(guān)系，從而得出李不屬于經(jīng)搶救無效在48小時內(nèi)死亡的理由，因并沒有提供確鑿的相反證據(jù)證實(shí)李的家屬屬于故意放棄治療，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。人力資源和社會保障部門按照法律規(guī)定的舉證責(zé)任分配原則，認(rèn)定“李志在工作時間、工作崗位上突發(fā)疾病在48小時內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡”的事實(shí)并無不當(dāng)，依法不應(yīng)撤銷。遂判決駁回物業(yè)公司的訴訟請求。一審判決宣判后，物業(yè)公司以一審法院認(rèn)定事實(shí)與本案事實(shí)存在差異為由提起上訴，請求撤銷原判。

物業(yè)公司認(rèn)為認(rèn)定事實(shí)有誤，人力局稱工傷認(rèn)定合法

2017年3月7日，曲靖市中級人民法院對該案進(jìn)行了公開開庭審理，物業(yè)公司代理人堅持認(rèn)為人力和社會保障部門、一審法院認(rèn)定事實(shí)有誤。

“放棄手術(shù)治療并非就等于故意放棄治療。李志家屬在放棄手術(shù)治療的同時選擇了保守治療的方式繼續(xù)對李志進(jìn)行治療，雖然李志最終死亡，也不能當(dāng)然地認(rèn)為家屬為了認(rèn)定為工傷故意放棄治療導(dǎo)致其在48小時內(nèi)死亡?！比肆蜕鐣Ｕ喜块T請求駁回物業(yè)公司上訴，維持一審判決。

“經(jīng)過咨詢醫(yī)生，李志的生存幾率渺茫，保守治療純屬無奈之舉。再說保守治療也是醫(yī)院提出的治療方式之一。”第三人請求駁回物業(yè)公司上訴。

法院二審經(jīng)審理另查明，醫(yī)院出院通知書、死亡醫(yī)學(xué)證明均證實(shí)，李志于2015年12月4日在醫(yī)院死亡。作為物業(yè)公司保安的李志在值班期間突發(fā)疾病昏倒，于當(dāng)日被送至醫(yī)院住院治療。其疾病證明書顯示，李入院后醫(yī)生給予止血、控制血壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞治療。患者病情危重時，采取了呼吸機(jī)輔助呼吸，多巴胺泵入維持血壓等搶救措施。因手術(shù)治療并沒有絕對把握，生存機(jī)會渺茫，李志家屬決定放棄手術(shù)治療，進(jìn)行保守治療，終因救治無效死亡。李的手術(shù)治療和保守治療都是突發(fā)疾病的搶救方式，選擇何種治療方式是家屬的權(quán)利，采用何種救治方式法律未作出禁止性規(guī)定，不影響工傷的認(rèn)定。

經(jīng)過公開開庭審理，曲靖市中級人民法院作出駁回上訴，維持原判的終審判決。

編輯：黃靈 yeshzhwu@foxmail.com

《工傷保險條例》第十五條第一款第一項(xiàng)規(guī)定指出，在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，視同工傷，“不積極搶救，就應(yīng)該不能視為工傷！”而搶救時間超過48個小時未死亡，也不能視為工傷。

這里的“48小時內(nèi)搶救無效死亡”指的是搶救能否起到改變死亡結(jié)果的效果，而不局限于搶救是否短期暫時延緩死亡的時間，具體情況的認(rèn)定視醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)論確定。關(guān)于“48小時”的起算時間，勞動和社會保障部勞社部函〔2004〕256號“關(guān)于實(shí)施《工傷保險條例》若干問題的意見”第三條規(guī)定：“48小時”的起算時間，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次診斷時間作為突發(fā)疾病的起算時間。實(shí)踐中，由于用人單位往往是發(fā)病的第一發(fā)現(xiàn)者，在搶救時往往為了自身利益而故意拖延至48小時，以延緩死亡的時間。于是，如何界定“48小時”就成為司法實(shí)踐中的難點(diǎn)問題。

因此，對“48小時”內(nèi)搶救無效死亡的工傷認(rèn)定的界定標(biāo)準(zhǔn)主要有三個方面：

一是死者是否在工作時間、工作崗位突發(fā)疾?。欢鞘欠裨?8小時內(nèi)搶救無效死亡；三是48小時內(nèi)搶救是否起到改變死亡結(jié)果的效果。只要工傷職工家屬是在醫(yī)院告知工傷職工搶救也無法改變死亡結(jié)果的情況下，工傷職工家屬才放棄搶救診治的，其行為不屬于《工傷保險條例》第40條第（三）項(xiàng)規(guī)定的“拒絕治療”不應(yīng)認(rèn)定為工傷的情形。故依據(jù)《工傷保險條例》第15條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，工傷職工在突發(fā)疾病48小時內(nèi)放棄治療死亡應(yīng)視同工傷。

《工傷保險條例》第十九條第二款也明確規(guī)定：“職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任?！痹摪钢形飿I(yè)公司認(rèn)為李志的家屬放棄手術(shù)治療與李志死亡之間存在因果關(guān)系，從而提出李志不屬于經(jīng)搶救無效在48小時內(nèi)死亡，但并未提供確鑿的證據(jù)證實(shí)李志的家屬故意放棄治療，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。