消炎利膽預(yù)防膽道結(jié)石復(fù)發(fā)的治療體會

嚴(yán)林，修風(fēng)民，羅杰龍，石雙勝，黃德成

(廣東省東莞市塘廈醫(yī)院，東莞 523718)

膽石病是肝膽外科的常見病、多發(fā)病，約占外科住院患者的11.5%[1]，手術(shù)治療是主要手段，但術(shù)后仍有相當(dāng)多的患者再次出現(xiàn)膽道結(jié)石，有些患者甚至多次反復(fù)發(fā)作、多次手術(shù)，這樣就增加了患者的痛苦，也增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低了患者的生存質(zhì)量，導(dǎo)致患者和醫(yī)師都“談石色變”。引起結(jié)石復(fù)發(fā)的原因很多，膽汁淤積、膽管動力學(xué)異常是主要原因，目前還沒有療效確切的預(yù)防藥物和方案。我科在膽道結(jié)石術(shù)后采用消炎利膽方法預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，通過隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)石的復(fù)發(fā)率比沒有采取預(yù)防措施的患者低。本研究通過回顧我科住院病例，對比術(shù)后用藥組、對照組的復(fù)發(fā)率，進(jìn)行循證研究，旨在為臨床預(yù)防膽道結(jié)石復(fù)發(fā)提供一種方法。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月-2015年12月在我科住院治療的患者228例，男101例，女127例；年齡 18-60 歲，平均（42.21±3.29）歲，其中行膽囊切除術(shù)157例，膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)71例。每半年電話隨訪1次，隨訪截止2016年12月31日，最少隨訪6個月。排除病例：⑴術(shù)前有肝內(nèi)膽管結(jié)石。⑵隨訪低于6個月。⑶年齡小于18歲或者大于60歲。⑷有糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病的患者。

1.2方法用藥組：102例，術(shù)后口服消炎利膽片（廣州白云山和記黃埔中藥有限公司），每天3次，每次6片；熊去氧膽酸片（常州制藥廠有限公司），每天2次，每次300mg。每年用藥，4周為1療程，半年重復(fù)1次。對照組：126例，術(shù)后無預(yù)防性用藥。電話隨訪，每半年行肝膽彩超檢查1次，或患者有癥狀隨時(shí)行肝膽彩超檢查。

1.3觀察指標(biāo)基本狀況：性別、年齡、體重、手術(shù)方式。B超檢查：空腹行肝膽彩超檢查，觀察患者有無膽道結(jié)石復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)時(shí)間：手術(shù)日至復(fù)發(fā)的時(shí)間，本月某日至下月同日為1月，超過15d不足1個月記為1個月，不足15d記為0月。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1基本狀況的比較用藥組和對照組在性別、年齡、體重、手術(shù)方式上的差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組的基本狀況相同。見表1。

2.2復(fù)發(fā)率的比較用藥組預(yù)防用藥102例，復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率5.88%，對照組未預(yù)防用藥126例，復(fù)發(fā)23例，復(fù)發(fā)率18.25%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明預(yù)防用藥可以降低膽道結(jié)石的復(fù)發(fā)率。見表2。

3.3復(fù)發(fā)時(shí)間用藥組的平均復(fù)發(fā)時(shí)間長于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組的復(fù)發(fā)時(shí)間無明顯差別。見表3。

3　討論

膽石病常發(fā)生在膽囊和膽管，也可發(fā)生在膽管系統(tǒng)的任何部位。目前，膽石病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，女性多于男性，可能與人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變、工作生活壓力的增加有很大關(guān)系，也可能與人體激素水平有關(guān)。

膽結(jié)石的形成是多因素共同作用的結(jié)果[2]，如年齡、膽道感染、膽道蛔蟲、甲狀腺功能減退、十二指腸乳頭旁憩室、胃腸功能紊亂、Oddi括約肌功能異常、胃動素以及生長抑素、血脂異常[3]、血糖異常[4]、手術(shù)等，目前還未完全清楚其形成機(jī)制。膽固醇的升高、膽汁酸和磷脂濃度比例改變、膽汁瘀滯等都能導(dǎo)致結(jié)石形成，但膽汁排泄延遲、膽汁酸鹽和膽紅素沉積以及膽固醇、膽汁酸、膽紅素代謝紊亂起到重要作用[5]。

表1　基本狀況的比較

表2　復(fù)發(fā)率的比較

表3　復(fù)發(fā)時(shí)間的比較

膽結(jié)石的治療以手術(shù)取石為主、保守治療為輔，外科側(cè)重于手術(shù)治療，對結(jié)石的預(yù)防未予重視，術(shù)后沒有預(yù)防性用藥，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)，有些患者反復(fù)多次復(fù)發(fā)、多次手術(shù)治療，造成手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)一次比一次大，甚至出現(xiàn)術(shù)中解剖關(guān)系紊亂、無從下手的無奈，給患者的恢復(fù)和預(yù)后都造成嚴(yán)重影響。因此，膽道結(jié)石術(shù)后如何預(yù)防復(fù)發(fā)就顯得至關(guān)重要。目前，越來越多的外科醫(yī)師認(rèn)識到術(shù)后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的重要性，開始探索預(yù)防治療的方法，初步取得了良好的療效[6，7]。

膽道結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的原因目前尚不明確，可能與手術(shù)操作引起膽管粘膜受損、充血、水腫、Oddi括約肌痙攣等有關(guān)[8]，也可能與飲酒、吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥、缺乏運(yùn)動、油膩飲食、性別、家族遺傳等有關(guān)[9，10]。膽道結(jié)石的預(yù)防方法多種多樣，有人主張改善手術(shù)相關(guān)因素，如微創(chuàng)、保膽、術(shù)中操作仔細(xì)等，有人主張良好的飲食習(xí)慣、健康的生活方式，如不宜高脂過甜飲食、多吃水果蔬菜、嚴(yán)禁酗酒、多飲水等，但這些方法的效果都不甚理想。中醫(yī)在幾千年的發(fā)展過程中，對膽道結(jié)石有著獨(dú)特的認(rèn)識和治法，中藥預(yù)防和治療膽道結(jié)石的療效正在引起人們的重視。本研究通過口服消炎利膽片和熊去氧膽酸預(yù)防術(shù)后膽道結(jié)石，用藥組復(fù)發(fā)率低于對照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明口服消炎利膽片和熊去氧膽酸可以預(yù)防膽道結(jié)石，這和其他研究者的結(jié)果一致[11]。

中藥防治膽結(jié)石的機(jī)理是，增加膽汁酸的分泌，稀釋膽汁；增強(qiáng)膽管動力，擴(kuò)張膽管，加快膽汁的排泄；升高膽酸、膽鹽含量，改變膽汁的成分；具有抗炎作用；改善肝膽的微循環(huán)，減少組織的異常增生。中成藥消炎利膽片的成分是穿心蓮、溪黃草、苦木，具有抗炎、抑菌、利膽、鎮(zhèn)痛作用[12]。西藥熊去氧膽酸的主要藥理作用是增加內(nèi)源性膽汁酸的分泌，減少重吸收，拮抗膽固醇結(jié)石的形成，保護(hù)肝細(xì)胞膜，提高機(jī)體的免疫功能和解毒功能[13]。兩藥聯(lián)合使用，既可以具有消炎的作用，又可以增強(qiáng)利膽的作用，從而提高預(yù)防結(jié)石形成的療效。

本研究的不足之處在于回顧性分析的分組沒有隨機(jī)性，同時(shí)前期的病例開放手術(shù)的多，預(yù)防用藥的少，后期的病例微創(chuàng)手術(shù)的多、預(yù)防用藥的多，手術(shù)方式的不同可能使觀察結(jié)果存在一定偏差。但從觀察結(jié)果可以看出，消炎利膽預(yù)防結(jié)石形成是有作用的，可以明顯降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率，減少患者結(jié)石復(fù)發(fā)再次手術(shù)的可能。而且，本研究發(fā)現(xiàn)用藥組的復(fù)發(fā)時(shí)間延遲，盡管沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但提示藥物預(yù)防有延緩復(fù)發(fā)的可能。下一步擬做前瞻性研究，選取合適病例隨機(jī)分組，再進(jìn)一步研究消炎利膽在結(jié)石復(fù)發(fā)中的預(yù)防作用。另外，本研究的給藥方案僅僅是經(jīng)驗(yàn)用藥，預(yù)防用藥的具體方案尚需進(jìn)一步探索。

總之，消炎利膽預(yù)防膽道結(jié)石的形成是有效的，臨床上尤其是外科醫(yī)師應(yīng)該重視起來，術(shù)后給予合理的預(yù)防性治療，減少患者再次手術(shù)的可能，減輕患者的痛苦。

[1]黃玉海，張奎林，唐迎春.膽道鏡在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床治療中的療效觀察[J].江西醫(yī)藥，2015，50(11)：1192-1194.

[2]國海超，黨彤.膽總管結(jié)石成因的研究進(jìn)展[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8(24)：81-82.

[3]王海生.膽囊結(jié)石與血脂水平關(guān)系的分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32(19)：12-126.

[4]陳子廣.血糖、血脂水平與膽囊結(jié)石發(fā)病的關(guān)系分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，28(7)：910-911.

[5]王文棟，王紅，鄧為民，等.膽結(jié)石的成因及中西藥預(yù)防的研究進(jìn)展[J].臨床合理用藥，2015，8(4A)：174-175.

[6]何芳，張光全.微創(chuàng)保膽取石術(shù)聯(lián)合?；切苋パ跄懰犷A(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)效果觀察[J].實(shí)用肝臟病雜志，2014，17(3)：317-318.

[7]曾文革，徐建華，陳慧根，等.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合加減大柴胡湯治療二、三期膽道結(jié)石臨床療效觀察[J].江西醫(yī)藥，2013，48(1)：11-14.

[8]魯志華，牛軍，許平平，等.膽總管結(jié)石并膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2016，19(5)：372-375.

[9]葛海龍，萬航.微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，39(2)：149-150.

[10]廖安生，黎福生.膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石形成的相關(guān)因素[J].醫(yī)療裝備，2016，29(18)：92-93.

[11]肖震宇，楊藩，童兵，等.?；切苋パ跄懰犷A(yù)防肝膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的隨機(jī)對照研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15(10)：891-893.

[12]李冰，郭亞民，趙順云.消炎利膽片預(yù)防膽總管結(jié)石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的體會[J].甘肅醫(yī)藥，2014，33(11)：843-845.

[13]陳建飛，趙期康，李晉忠，等.?；切苋パ跄懰崤c熊去氧膽酸對預(yù)防保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的臨床研究 [J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(4)：311-313.