雜交手術(shù)治療累及弓部主動(dòng)脈病變的臨床研究＊

黃劍鋒，吳起才，黃璜，鄒華西

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南昌 330006)

胸主動(dòng)脈疾病是一類病情相當(dāng)兇險(xiǎn)，死亡率很高的疾病。其發(fā)病率為5.9個(gè)/（10萬·年），而且隨著人的壽命延長和診斷技術(shù)進(jìn)展還有上升趨勢[1]。上世紀(jì)90年代以來，主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)（TEVAR）被證明是對(duì)胸主動(dòng)脈疾病的安全，微創(chuàng)和有效治療方式[2，3]，然而主動(dòng)脈弓部病變以其復(fù)雜的解剖、病理及卒中風(fēng)險(xiǎn)，一般不適合行TEVAR[4]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是全弓或半弓替換術(shù)，該手術(shù)需要在深低溫停循環(huán)下進(jìn)行，早期手術(shù)死亡比例和并發(fā)癥率較高[5，7]。TEVAR的關(guān)鍵是支架近端有足夠錨定區(qū)，雜交手術(shù)通過部分重建弓部分支血管創(chuàng)造延長近端錨定區(qū)，擴(kuò)大了TEVAR治療范圍。雖然弓部病變雜交手術(shù)長期療效還缺乏證據(jù)，但已有的結(jié)果顯示其近、中期療效滿意?，F(xiàn)回顧性分析2014年3月至2017年6月主動(dòng)脈弓病變患者10例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料全組患者10例，男7例，女3例；年齡36-78歲，平均年齡(57.1±9.3)歲。均接受了弓部去分支（Debranching）加經(jīng)血管腔內(nèi)主動(dòng)脈修復(fù)（TEVAR）的雜交手術(shù)。累及主動(dòng)脈弓Stanford B型主動(dòng)脈夾層5例，主動(dòng)脈弓部瘤3例，主動(dòng)脈穿透性潰瘍合并壁間血腫1例，升主動(dòng)脈瘤合并主動(dòng)脈夾層1例?；颊咝g(shù)前發(fā)現(xiàn)高血壓6例，慢性阻塞性肺?。–OPD）2例，胸腔積液2例。（具體情況見表1）

1.2手術(shù)方法

1.2.1弓上分支個(gè)體化重建手術(shù)準(zhǔn)備：⑴胸腹部CTA評(píng)估主動(dòng)脈夾層和弓部胸主動(dòng)脈瘤患者峽部破口大小，與左鎖骨下動(dòng)脈、無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈之間的關(guān)系；⑵術(shù)前頸部動(dòng)脈彩超、經(jīng)顱多普勒及術(shù)中腦血管造影，了解左、右椎動(dòng)脈供血以及willis環(huán)發(fā)育情況。氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合全身麻醉、常溫下或體外循環(huán)全麻下行弓部去分支化。1例患者行主動(dòng)脈根部替換術(shù)（bentall）、左鎖骨下、左頸總動(dòng)脈人工血管與升主動(dòng)脈旁路術(shù)，右腹股溝小切口游離右股動(dòng)脈，左鎖骨下小切口游離左鎖骨下動(dòng)脈，右側(cè)腋下小切口游離腋動(dòng)脈。先行主動(dòng)脈根部替換術(shù)（bentall），其兩端分支分別與左頸總、左鎖骨下動(dòng)脈行端端吻合，吻合后結(jié)扎左頸總及左鎖骨下近端。1例患者行升主動(dòng)脈與左鎖骨下、左頸總動(dòng)脈、頭臂干人工血管旁路術(shù)。在升主動(dòng)脈根部上側(cè)壁鉗，左側(cè)打孔，與預(yù)先處理帶分支人工血管行端側(cè)吻合，其兩端分支分別與左頸總、左鎖骨下動(dòng)脈行端端吻合，吻合后結(jié)扎左頸總及左鎖骨下近端；于上側(cè)壁鉗處右側(cè)打孔，與另一人工血管端側(cè)吻合，人工血管另一端與頭臂干行端側(cè)吻合，再結(jié)扎頭臂干近端。1例患者行升主動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈、頭臂干人工血管旁路術(shù)。在升主動(dòng)脈根部上側(cè)壁鉗，左側(cè)打孔，分別與兩人工血管行端側(cè)吻合，其另一端分別與左頸總、頭臂干動(dòng)脈行端端吻合，吻合后結(jié)扎左頸總及頭臂干近端。3例患者行左頸總動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)。在升主動(dòng)脈根部上側(cè)壁鉗，左側(cè)打孔，與人工血管行端側(cè)吻合，人工血管另一端與左頸總動(dòng)脈行端端吻合，吻合后結(jié)扎左頸總動(dòng)脈近端；于上側(cè)壁鉗處右側(cè)打孔，與另一人工血管端側(cè)吻合，人工血管另一端與頭臂干行端側(cè)吻合，再結(jié)扎頭臂干近端。2例患者行左、右頸動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)，取雙側(cè)乳突肌前緣切口，仔細(xì)游離雙側(cè)頸動(dòng)脈，先阻斷右側(cè)頸動(dòng)脈，使用直徑8mm人工血管與右側(cè)頸動(dòng)脈行端側(cè)吻合，開放右側(cè)頸動(dòng)脈，再阻斷左側(cè)頸動(dòng)脈，將人工血管另一端與左側(cè)頸動(dòng)脈行端側(cè)吻合。2例患者行左頸總與左鎖骨下動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)，左鎖骨下動(dòng)脈穿刺，使用8F封堵器封堵左鎖骨下動(dòng)脈。1例患者行右頸總與左鎖骨下動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)，左鎖骨下動(dòng)脈穿刺，使用8F封堵器封堵左鎖骨下動(dòng)脈。

表1　應(yīng)用雜交手術(shù)治療主動(dòng)脈弓部病變10例

1.2.2主動(dòng)脈腔內(nèi)行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)將患者移至介入室，經(jīng)股動(dòng)脈小切口逆行植入覆膜支架。具體操作方法：左側(cè)肱動(dòng)脈處穿刺并留置5F鞘管，植入5F標(biāo)記豬尾導(dǎo)管，行升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓造影。然后在一側(cè)腹股溝行約4cm切口，逐層解剖，暴露并游離股動(dòng)脈主干，于主干遠(yuǎn)、近端分別套帶備用。靜注肝素后，于股動(dòng)脈穿刺留置5F鞘管，植入豬尾導(dǎo)管，再次行升主動(dòng)脈造影明確主動(dòng)脈夾層真腔和內(nèi)膜坡口，并確認(rèn)導(dǎo)管位于真腔內(nèi)，交換超硬導(dǎo)絲，沿超硬導(dǎo)絲送入覆膜支架輸送器，將收縮壓控制在80-90mmHg，在放射線透視下精確釋放支架。按預(yù)定方案將覆膜支架行全主動(dòng)脈弓或部分覆蓋，再次通過升主動(dòng)脈造影確認(rèn)支架位置及有無內(nèi)漏。撤出豬尾導(dǎo)管，仔細(xì)止血，嚴(yán)密逐層縫合切口。

1.3指標(biāo)觀察和隨訪術(shù)后患者入住心胸外科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），嚴(yán)密觀察生命體征，清醒后拔除氣管內(nèi)插管。通過門診復(fù)查和電話隨訪出院患者生活情況、癥狀及影像學(xué)檢查等。分別觀察術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1年的CT造影資料，觀察支架有無內(nèi)漏和移位，覆膜支架遠(yuǎn)端血栓機(jī)化情況，了解覆膜支架及人工血管通暢情況。

2　結(jié)果

全組10例手術(shù)患者手術(shù)成功，所有患者人工血管支架植入均1次成功，完全封閉病變處，無內(nèi)漏發(fā)生。 ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間（3±1.2）d，術(shù)后無死亡、無重大并發(fā)癥、無腦缺血和肢體缺血表現(xiàn)、無內(nèi)漏，支架無移位，真腔大，假腔血栓形成。隨訪病例無遲發(fā)內(nèi)漏和逆行主動(dòng)脈夾層，人工血管通暢率100%，無死亡。

3　討論

雜交手術(shù)因融合了傳統(tǒng)外科手術(shù)和介入手術(shù)的優(yōu)勢，具有微創(chuàng)、安全和優(yōu)勢互補(bǔ)等特點(diǎn)，成為當(dāng)今心血管外科的發(fā)展趨勢。

對(duì)于B型夾層累及范圍較高、內(nèi)膜破口距左鎖骨下動(dòng)脈近、錨定區(qū)短而不適合單純介入覆膜支架植入的患者，以往傳統(tǒng)的外科手術(shù)方法是側(cè)開胸行部分降主動(dòng)脈置換或胸腹主動(dòng)脈置換術(shù)[7]。該方法創(chuàng)傷大、失血多、手術(shù)時(shí)間長，需要深低溫停循環(huán)下手術(shù)，術(shù)后出血和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較多[7-9]。通過去分支技術(shù)，擴(kuò)大了TEVAR的適應(yīng)癥。弓上血管的重建，避免相應(yīng)組織器官缺血、壞死的并發(fā)癥，如：左上肢缺血、脊髓缺血（SCI）、腦缺血甚至腦梗塞[10，11]。

主動(dòng)脈弓部病變的解剖特點(diǎn)和患者的病情狀態(tài)，主動(dòng)脈弓上分支血管重建采用個(gè)體化策略，術(shù)前胸腹部大血管CTA評(píng)估主動(dòng)脈夾層和弓部胸主動(dòng)脈瘤患者峽部破口大小，與左鎖骨下動(dòng)脈、無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈之間的關(guān)系，術(shù)前頸部動(dòng)脈彩超、經(jīng)顱多普勒及術(shù)中腦血管造影，了解左、右椎動(dòng)脈起源和粗細(xì)以及willis環(huán)發(fā)育情況。弓上分支血管需重建的5種情況：⑴弓上3個(gè)分支均需被支架覆蓋而左椎動(dòng)脈優(yōu)勢；⑵弓上3個(gè)分支均需被支架覆蓋而非左椎動(dòng)脈優(yōu)勢；⑶LSA和LCCA需要覆蓋而左椎動(dòng)脈優(yōu)勢；⑷LSA和LCCA需要覆蓋而非左椎動(dòng)脈優(yōu)勢；⑸LSA需要覆蓋而左椎動(dòng)脈優(yōu)勢。如果右側(cè)椎動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄，或既往有左上肢缺血表現(xiàn)，或椎動(dòng)脈左優(yōu)勢，且大腦后交通動(dòng)脈發(fā)育不完善，或存在左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈供血的冠脈時(shí)，需重建左鎖骨下動(dòng)脈。如椎動(dòng)脈左右均衡或右優(yōu)勢，且大腦后交通動(dòng)脈發(fā)育完善，則用支架覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈是安全的[12，13]。本組10例均覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈，4例行左鎖骨下旁路術(shù)。該術(shù)式對(duì)主動(dòng)脈弓病變或降主動(dòng)脈病變累及主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端患者均適用。

本組患者經(jīng)隨訪證實(shí)人工血管近期通暢均良好，我們經(jīng)驗(yàn)如下：⑴盡量通過帶環(huán)人工血管無張力端端吻合以保證橋血管通暢和遠(yuǎn)端血供充分，同時(shí)分支血管根部結(jié)扎離斷后可以避免Ⅱ型內(nèi)漏；⑵選用較大口徑（一般8mm）的人工血管（需與頸動(dòng)脈直徑相匹配），良好的吻合形態(tài)，無扭曲或成角，吻合口無狹窄；⑶盡量選擇選擇正中開胸，使弓上分支血管重建血運(yùn)直接起源于升主動(dòng)脈能提供更有效的腦部血供；⑷對(duì)于心肺功能差的患者可行頸部切口重建，避免開胸對(duì)心肺影響。

綜上所述，雜交手術(shù)治療累及主動(dòng)脈弓病變是安全、有效的，尤其是對(duì)老年、體弱、呼吸功能差和術(shù)前器官缺損較重的高?；颊撸瑐鹘y(tǒng)開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，雜交手術(shù)有獨(dú)特的優(yōu)勢。雜交手術(shù)近、中期隨訪結(jié)果滿意，遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步隨訪。

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