前置胎盤剖宮產術中髂內動脈栓塞與低位腹主動脈球囊阻斷比較研究

張　偉

目前剖宮產仍是前置胎盤終止妊娠的主要方法，但面臨的產后出血嚴重危及母嬰安全［1］。近年前置胎盤剖宮產術前預置導管、術中盆腔動脈栓塞/腹主動脈球囊阻斷越來越受關注，已成為一種行之有效地控制產后出血、降低子宮切除率的方法。本研究回顧性分析接受前置胎盤剖宮產術前預置導管、術中髂內動脈栓塞（internal iliac artery embolization，IIAE）與低位腹主動脈球囊阻斷控制出血產婦臨床資料，對兩種介入方法療效及安全性進行對比?，F將結果報道如下。

1　材料與方法

1.1　臨床資料

收集2011年12月至2017年3月在鄭州市第一人民醫(yī)院接受介入治療的連續(xù)44例前置胎盤產婦臨床資料。所有患者均為單胎，年齡23～40歲，分娩時孕周為32+4～39+3周，既往孕次1～6次；8例為初次分娩，36例有1～3次分娩史；25例有剖宮產史，其中19例1次、6例2次，上次剖宮產距本次住院時間為10個月至9年；31例有1～5次刮宮史。入院前產科彩色超聲診斷36例為中央型前置胎盤，其中19例有胎盤植入，6例為部分性前置胎盤，2例為邊緣型前置胎盤。全部患者于剖宮產術前預置導管，胎兒娩出后2015年3月前23例接受IIAE術（栓塞組），2015年3月后21例接受低位腹主動脈球囊阻斷術（球囊阻斷組）。

1.2　介入手術方法

所有患者手術均在介入室由產科和介入科醫(yī)師共同完成，介入手術設備為Innova 3100型DSA機（美國通用公司）。IIAE術具體步驟：①患者取仰臥位，雙側腹股溝部消毒、鋪巾，介入科醫(yī)師以改良Seldinger技術先后穿刺雙側股動脈，導入5 F導管鞘（日本Terumo公司），經雙側導管鞘先后導入5 F Cobra導管（美國Cook公司）并送至對側髂內動脈主干，推注對比劑證實導管頭端位置無誤，將導管鞘、導管以絲線縫合于皮表作外固定；②患者側臥位，介入科醫(yī)師配合麻醉醫(yī)師作硬膜外麻醉，以避免導管鞘及導管被牽拉移位或過度折屈；③產科醫(yī)師行剖宮產手術，胎兒娩出后暫不剝離胎盤，環(huán)鉗鉗夾子宮切口創(chuàng)面，以大紗墊壓迫胎盤出血處，產科醫(yī)護人員撤離手術室；④介入科醫(yī)師提前于剖宮產手術期間配置粒徑1 000～1 400 μm明膠海綿顆粒（杭州艾力康醫(yī)藥科技公司）混懸液，證實預置導管頭端位置無誤后2名介入科醫(yī)師對雙側髂內動脈同時進行栓塞（圖1①），髂內動脈分支不顯影、主干對比劑流動緩慢被視為栓塞有效標準。

腹主動脈低位球囊阻斷術具體步驟：改良Seldinger技術穿刺右側股動脈，導入7 F導管鞘（日本Terumo公司），經鞘管導入5 F豬尾導管至腹主動脈，手推對比劑明確腎動脈及腹主動脈分叉部位置并測量腹主動脈寬度，交換導入直徑18 mm/16 mm球囊導管（美國Boston科技公司），將球囊定位于腹主動脈分叉部-腎動脈開口部之間，將導管鞘、導管縫合于皮表作外固定；予硬膜外麻醉后，產科醫(yī)師行剖宮產手術；胎兒娩出斷臍后，介入科醫(yī)師即以0.9%氯化鈉溶液（15～20 mL）充盈球囊并阻斷腹主動脈血流（圖1②），雙側足背動脈搏動消失、經足趾檢測血氧飽和度為零視為阻斷有效，每阻斷20 min排空球囊瞬時再行充盈阻斷。

IIAE/腹主動脈低位球囊阻斷后產科醫(yī)師繼續(xù)剖宮產手術，鈍性剝離胎盤，剝離面噴灑宮縮劑，如仍有出血可局部縫扎剝離面止血或宮腔內填塞紗條；術后觀察24 h證實無活動性子宮出血后拔除導管鞘，否則需作血管造影。介入手術全過程不采用DSA造影，均予低劑量間歇透視。

1.3　觀察指標

觀察并記錄兩組前置胎盤剖宮產術中出血量、輸血率、子宮切除率、術后活動性出血、剖宮產時間、X線曝光時間及劑量、術后住院時間、新生兒Apgar評分、介入手術相關并發(fā)癥等指標，并作組間對比。

1.4　統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理。計數資料用 χ2檢驗，計量資料結果均數±標準差（x±s）表示，組間對比用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

兩組患者年齡、孕周、孕次、產次、剖宮產次、上次剖宮產時間差異均無統計學意義，刮宮次數差異有統計學意義，栓塞組少于球囊阻斷組（表1）；兩組胎盤異常類型差異均無統計學意義（表2）。

圖1　前置胎盤剖宮產術中IIAE/低位腹主動脈球囊阻斷影像

表1　兩組患者一般情況比較

表2　兩組胎盤異常類型比較　n

球囊阻斷組患者剖宮產術中出血量、剖宮產時間、X線曝光時間及劑量均低于栓塞組，差異均有統計學意義。球囊阻斷組出血量＜1 000 mL者多于栓塞組，出血量1 000～2 500 mL者少于栓塞組，差異均有統計學意義；兩組出血量＞2 500 mL者差異無統計學意義。兩組術后住院時間、輸血率、子宮切除率、術后活動性出血間差異均無統計學意義（表3）。球囊阻斷組2例因胎盤植入達漿膜層且無生育要求，行子宮全切除術；1例因胎盤植入剖宮產術后4 h仍有活動性出血（800 mL），血管造影顯示右側子宮動脈對比劑外溢，以明膠海綿顆粒栓塞后出血被控制。兩組新生兒Apgar評分及體重差異均無統計學意義（表4）。

表3　兩組患者治療效果比較

表4　兩組新生兒情況比較

栓塞組患者介入術后均出現栓塞后反應，表現為臀部及下腹部疼痛、發(fā)熱，經對癥處理后好轉。1例球囊阻斷組患者術后出現活動性出血，血管造影發(fā)現右側髂外動脈血栓形成，側支血管建立良好，無下肢缺血性癥狀體征，經抗凝治療后好轉。兩組患者均無假性動脈瘤等股動脈穿刺相關并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

產后大出血是分娩期嚴重并發(fā)癥，是導致孕產婦死亡的主要原因之一，發(fā)生率約為1.25‰，藥物治療僅在15%患者中取得滿意效果，24%患者不得不接受子宮切除術［2］。前置胎盤是產科大出血和子宮切除的主要原因和獨立相關因素［2-4］，由于胎盤附著于子宮下段，該部肌纖維收縮較差，產程中胎盤剝離后易致嚴重的產后出血而危及生命。因此，前置胎盤治療中如何有效降低產后大出血風險至關重要。

Brown等［5］1979年首先報道盆腔動脈栓塞治療產科出血。前置胎盤出血危險性極高，易發(fā)生嚴重彌散性血管內凝血和休克，然而在已出現嚴重產后出血情況下再行栓塞治療，則有可能失去治療機會，或導致栓塞治療失敗。目前多數學者主張在剖宮產術前預置導管，胎兒娩出后行子宮動脈栓塞（UAE）/IIAE，然后再剝離胎盤，這樣可有效地控制術中出血，避免子宮切除，且并發(fā)癥少［6-8］。Chen 等［9］報道胎盤植入剖宮產術中直視下穿刺髂內動脈后栓塞，亦屬上述術中栓塞范疇。Paull等［10］首先報道前置胎盤剖宮產術中進行低位腹主動脈球囊阻斷，隨后研究證明該方法可有效減少產后出血及輸血量，降低子宮切除風險，有利于母嬰安全，且操作簡便易行［11-12］。 Panici等［13］報道一項包括 33 例前置胎盤產婦的前瞻性研究，其中15例接受剖宮產結合低位腹主動脈球囊阻斷術，18例僅接受常規(guī)剖宮產術，術中中位失血量分別為950 mL、3 375 mL，子宮切除率分別為13%、50%；認為剖宮產結合腹主動脈球囊阻斷可成功地保留大部分患者生育功能，減少子宮切除。Wu等［14］在一項包括230例前置胎盤/胎盤植入產婦的回顧性研究中得出同樣結論。目前針對前置胎盤產婦的介入治療已由過去產后出血栓塞治療，發(fā)展至剖宮產術前預置導管、術中栓塞/球囊阻斷治療，以達到減少術中出血、避免子宮切除的目的。因此，介入放射學與婦產科學在前置胎盤治療中的結合點前移，使得介入干預由剖宮產術后調整至術前、術中，對剖宮產術中出血控制由被動轉為主動，增加了剖宮產安全性。無論是栓塞還是球囊阻斷，其核心均為縮短胎兒娩出-出血被控制的時間窗，以此縮短出血時間、減少出血量、維護產婦安全。

現有前置胎盤剖宮產文獻中多報道子宮動脈預置導管行UAE，且為雙側先后栓塞［7-8］。本研究中雙側髂內動脈預置導管IIAE同時進行，與子宮動脈預置導管行UAE相比理論上可降低插管難度、減少X線曝光時間及劑量，并相應地縮短胎兒娩出-出血被控制的時間窗，更利于母嬰安全。與雙側髂內動脈球囊阻斷法相比，低位腹主動脈球囊阻斷操作更簡便，X線曝光時間更短，對母嬰保護性更強［15］。從本研究結果看，剖宮產術前預置導管，術中無論采取IIAE或低位腹主動脈球囊阻斷，均取得了滿意療效，術中出血顯著降低，栓塞組60.9%（14/23）、球囊阻斷組90.5%（19/21）患者出血量＜1 000 mL；子宮切除率僅為4.6%（2/44），雖均為球囊阻斷組患者，但并非術中出血控制不良所致；術后活動性出血僅2.3%（1/44）。比較兩種介入手術方法，球囊阻斷組在減少術中出血量、縮短剖宮產手術時間、減少X線曝光時間及劑量方面比栓塞組具有更明顯優(yōu)勢，考慮與以下方面有關：①球囊阻斷可在胎兒娩出斷臍后即刻阻斷腹主動脈血流，介入科醫(yī)師和產科醫(yī)師在止血方面的配合可真正做到 “無縫連接”，而栓塞組則需產科醫(yī)師撤離手術室后再行栓塞，盡管采用雙側IIAE同時進行，較雙側先后栓塞節(jié)約了時間，但與球囊阻斷組相比胎兒娩出-出血被控制的時間窗仍相對較長。②與雙側髂內動脈插管相比，腹主動脈插管顯然更簡單、省時。③球囊阻斷可在無透視情況下進行，而栓塞則必須在透視下完成。

近年來有學者認為在兇險性前置胎盤或胎盤植入情況下，腹主動脈球囊阻斷與UAE相結合可顯著降低產后出血風險［16-18］。目前仍無確切依據證明胎盤植入球囊阻斷術后常規(guī)行UAE的必要性，本組19例胎盤植入患者中除2例術中子宮切除外，僅1例術后仍有活動性出血。盡管發(fā)生率較低，仍需將UAE/IIAE視作球囊阻斷的常規(guī)備選方案，剖宮產術后證實有活動性出血則及時選擇UAE/IIAE。胎兒接受X線劑量問題，需要引起高度關注。國際輻射防護委員會認為吸收劑量小于100 mGy，不會造成胎兒任何組織發(fā)育功能障礙［19］。根據美國國家輻射防護與測量委員會研究，放射線劑量超過150 mGy時胎兒風險會顯著增加，低于50 mGy時風險可忽略不計［20］。本組介入手術中均采用低劑量間歇透視，避免DSA造影，并采取多種措施減少X線曝光時間及劑量。栓塞組X線曝光劑量為（26.49±5.87）mGy，球囊阻斷組僅為（5.72±1.45） mGy，兩種方法對胎兒均安全；栓塞組雖均出現栓塞后反應，但程度輕微，兩組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，對產婦也安全。

本研究系回顧性研究，不足之處在于栓塞組和球囊阻斷組并非隨機分組，未根據胎盤異常具體類型進行分組并作療效對比。對于前置胎盤治療，包括介入治療在內的多學科協作是有益的，因此對不同治療方法進一步作前瞻性研究與評價十分必要［21］。

總之，本組前置胎盤剖宮產術前預置導管、術中IIAE與球囊阻斷均取得了滿意療效，雖不能簡單地認為兩術式孰優(yōu)孰劣，但球囊阻斷在減少術中出血量、縮短剖宮產手術時間、減少X線曝光時間及劑量方面更具優(yōu)勢。

［參 考 文 獻］

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