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    超微血流顯像與超聲造影評(píng)價(jià)極低回聲區(qū)斑塊內(nèi)新生血管分布的研究初探

    2018-04-18 06:03:22牛宏珍勇強(qiáng)張蕾魏達(dá)友馮立群
    心肺血管病雜志 2018年12期
    關(guān)鍵詞:灰階肩部造影劑

    牛宏珍 勇強(qiáng) 張蕾 魏達(dá)友 馮立群

    灰階超聲顯示的JBA(juxtaluminal black area,JBA)定義為在對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(carotid atherosclerotic plaque,CAP)超聲圖像標(biāo)準(zhǔn)化后,頸動(dòng)脈斑塊像素平均灰度值(GSM)<25的區(qū)域,JBA組成成分主要為壞死組織、脂質(zhì)成分、出血和血栓[1],本研究將存在JBA的CAP稱(chēng)為“JBA陽(yáng)性斑塊”。采用超微血流顯像(superb microvascular imaging,SMI)與超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)對(duì)照研究,評(píng)估JBA陽(yáng)性斑塊內(nèi)新生血管的狀況,探討SMI技術(shù)在發(fā)現(xiàn)易損斑塊中新生血管的價(jià)值。

    資料與方法

    1.研究對(duì)象 2014年10月至2018年1月于我院行頸動(dòng)脈超聲檢查的腦梗死患者36例,36例患者腦梗死均出現(xiàn)在本次超聲檢查前1年內(nèi),并經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診,其中男性29例,女性7例,年齡41~83歲,平均(63.25±9.05)歲。36例患者中,合并糖尿病12例、高血脂14例、高血壓9例。①)入選標(biāo)準(zhǔn):頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈起始段低回聲斑塊或低回聲為主的不均質(zhì)斑塊,斑塊厚度>2mm,并且斑塊內(nèi)存在極低回聲區(qū);②排除標(biāo)準(zhǔn):強(qiáng)回聲斑塊,強(qiáng)回聲為主的不均質(zhì)斑塊,斑塊厚度≤2mm。

    2.儀器與方法 采用Toshiba Aplio500彩色超聲診斷儀,具備SMI成像及CEUS功能,探頭頻率4~11MHZ。檢查時(shí)患者仰臥位,頸部暴露充分,頭略偏向?qū)?cè)。常規(guī)超聲檢測(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈起始段CAP的位置、回聲、大小。

    清晰顯示目標(biāo)CAP后,啟動(dòng)SMI功能,灰階超聲與SMI成像雙幅顯示,SMI標(biāo)尺設(shè)置為1.4cm/s,縱切和橫切分別觀(guān)察斑塊內(nèi)血流情況,記錄動(dòng)態(tài)和靜態(tài)圖像以便后期分析。

    本研究通過(guò)醫(yī)院的倫理會(huì)批準(zhǔn),所有患者CEUS檢查前簽署知情同意書(shū)。超聲造影劑采用SonoVue(意大利 Bracco公司),將配置好的超聲造影劑溶液分三次經(jīng)患者肘正中靜脈快速團(tuán)注,第一次注射劑量為 1.5mL,第二、三次注射劑量為0.8mL,每次注射超聲造影劑后推注5mL0.9%氯化鈉溶液。注射造影劑的同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)錄像功能,觀(guān)察持續(xù)時(shí)間>5min。本研究中常規(guī)超聲檢查、SMI超聲檢查及CEUS檢查均由同一超聲醫(yī)生完成,若有疑問(wèn)病例由另二位高年資醫(yī)生討論后確定診斷。

    3.圖像分析 本研究中選取低回聲斑塊或低回聲為主的不均質(zhì)斑塊,斑塊內(nèi)均存在JBA,為“JBA陽(yáng)性斑塊”。本研究CAP內(nèi)新生血管的CEUS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照Deyama等[2]的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0級(jí),斑塊無(wú)增強(qiáng)造影劑出現(xiàn);1級(jí),造影劑增強(qiáng)位于斑塊外膜側(cè)和(或)肩部;2級(jí),造影劑增強(qiáng)遍及整個(gè)斑塊。頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的SMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3],0級(jí):斑塊內(nèi)未顯示血流信號(hào),1級(jí):線(xiàn)狀血流信號(hào)位于斑塊肩部或基底部,2級(jí):多發(fā)短線(xiàn)狀、線(xiàn)狀或樹(shù)枝狀血流信號(hào)顯示于斑塊肩部和基底部。

    4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)估SMI和CEUS的一致性,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    本研究共檢測(cè)36例患者,一共檢出38個(gè)低回聲或低回聲為主的不均質(zhì)CAP,其中包括低回聲斑塊31例,低回聲為主的不均質(zhì)斑塊7例,斑塊厚度0.21~0.63cm,平均厚度(0.38±0.10)cm,斑塊長(zhǎng)度0.90~5.2cm,平均長(zhǎng)度(2.21±1.06)cm。SMI和CEUS檢查顯示38個(gè)CAP內(nèi)均可見(jiàn)新生血管,其中SMI顯示新生血管分級(jí)1級(jí)13例,2級(jí)25例;CEUS顯示新生血管分級(jí)1級(jí)9例,2級(jí)29例。結(jié)果采用Kappa檢驗(yàn),SMI和CEUS檢查評(píng)估斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)一致性較好,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Kappa=0.748,P<0.001)。SMI顯示新生血管分布情況:11例位于斑塊肩部,2例位于斑塊基底部,25例在斑塊肩部、基底部均可見(jiàn)新生血管顯影。SMI和CEUS檢查均顯示,在斑塊的JBA區(qū)域內(nèi)未見(jiàn)新生血管出現(xiàn)(圖1~3)。

    圖1 頸動(dòng)脈斑塊灰階聲像圖 頸動(dòng)脈灰階超聲顯示斑塊內(nèi)存在JBA(箭頭所示)

    圖2 頸動(dòng)脈斑塊SMI聲像圖(橫斷面圖像)SMI顯示斑塊近心端肩部、基底部可見(jiàn)多發(fā)樹(shù)枝狀,短線(xiàn)狀血流信號(hào)(箭頭所示)

    討 論

    本研究采用SMI及CEUS檢查觀(guān)察JBA陽(yáng)性斑塊內(nèi)新生血管狀況,發(fā)現(xiàn)38個(gè)斑塊內(nèi)均可見(jiàn)新生血管,且新生血管分級(jí)多為2級(jí),說(shuō)明 JBA陽(yáng)性的CAP中新生血管豐富,提示這些CAP為易損斑塊。這些豐富的新生血管并不在JBA區(qū)域中,而是分布在JBA區(qū)域之外,以斑塊肩部和基底部為主,究其原因可能為,斑塊脂質(zhì)核心周邊和纖維帽中的炎性反映較內(nèi)部壞死區(qū)更明顯,炎性細(xì)胞容易聚集于此,更易誘發(fā)新生血管[4]。

    低回聲斑塊以及有JBA的斑塊新生血管豐富,易損性高,已有大量報(bào)道[3-5],本研究與之一致,但是采用SMI和CEUS對(duì)比觀(guān)察JBA陽(yáng)性斑塊內(nèi)的新生血管狀況尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究對(duì)JBA陽(yáng)性斑塊的新生血管分布狀況進(jìn)行觀(guān)察,發(fā)現(xiàn)豐富的新生血管均分布在JBA區(qū)域旁,以斑塊肩部和基底部為主,斑塊的JBA區(qū)域內(nèi)未見(jiàn)新生血管出現(xiàn),推測(cè)因JBA區(qū)域內(nèi)組織結(jié)構(gòu)主要為壞死細(xì)胞及胞外脂質(zhì),不存在血管組織,故SMI和CEUS均顯示無(wú)血流灌注。 對(duì) CAP的組織學(xué)研究顯示[4,6],巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)成分形成泡沫細(xì)胞,如果巨噬細(xì)胞不能有效清理脂質(zhì)成分,就會(huì)繼發(fā)這些細(xì)胞壞死,產(chǎn)生大量的細(xì)胞碎片和細(xì)胞外脂質(zhì)成分,進(jìn)一步誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞聚集,形成斑塊內(nèi)的脂質(zhì)壞死核心,在灰階超聲上表現(xiàn)為斑塊內(nèi)的JBA。由于CAP中的新生血管內(nèi)皮不完整,新生血管豐富的斑塊中發(fā)生微血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加,由此導(dǎo)致斑塊內(nèi)出血,在灰階超聲亦表現(xiàn)為極低回聲區(qū),故JBA區(qū)域可能為脂質(zhì)壞死核心和(或)斑塊內(nèi)出血,灰階超聲并不能把兩種成分區(qū)分出來(lái)。如果JBA是斑塊內(nèi)出血,推測(cè)該區(qū)域也曾經(jīng)有過(guò)豐富的新生血管,出血發(fā)生后新生血管結(jié)構(gòu)破壞,該處血流灌注也將終止。有研究者[6]對(duì)超聲存在JBA的斑塊進(jìn)行了病理檢查,在無(wú)可視纖維帽的斑塊上,與JBA對(duì)應(yīng)的區(qū)域?yàn)椴煌瑫r(shí)期的血栓或出血以及脂質(zhì)壞死組織,組織學(xué)可見(jiàn)斑塊纖維帽極薄或不完整,斑塊表面存在糜爛、潰瘍、出血、血栓及脂質(zhì)壞死組織。有研究表明,JBA在斑塊內(nèi)的位置和大小與腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)具有明顯的相關(guān)性,JBA區(qū)域靠近管腔、面積大,患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[7-8]。因此,在超聲評(píng)估CAP的易損性時(shí),不僅要仔細(xì)觀(guān)察斑塊內(nèi)部回聲情況,更應(yīng)觀(guān)察斑塊內(nèi)是否存在JBA以及JBA的位置、大小。

    本研究中SMI與CUES顯示斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)一致性較好,Kappa值=0.748。SMI觀(guān)察斑塊內(nèi)新生血管分布的位置與CEUS結(jié)果一致,說(shuō)明SMI技術(shù)可靠,可以作為CAP內(nèi)新生血管篩查的便捷手段,它可以檢測(cè)低血流速度的微血管,在無(wú)需造影的情況下即可精確篩查CAP內(nèi)的新生血管存在、分布及豐度,對(duì)CAP的易損性做出評(píng)估,為臨床醫(yī)生制定合理的治療方案提供了新的依據(jù)。

    本研究中部分患者SMI和CEUS結(jié)果存在差異,4例患者SMI分級(jí)為1級(jí)(其中新生血管分布于肩部3例,基底部1例),CEUS分級(jí)為2級(jí)(斑塊內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)線(xiàn)狀增強(qiáng),增強(qiáng)達(dá)斑塊中心),CEUS顯示斑塊內(nèi)新生血管的數(shù)量多于SMI,分析原因可能由于SMI標(biāo)尺范圍為1.4cm/s,部分新生血管內(nèi)為極低流速血流,SMI顯示不夠敏感。雖然SMI不能完全替代CEUS,但是作為一種無(wú)創(chuàng)、便捷的低速血流檢測(cè)方式,仍值得推廣。

    本研究的局限性:(1)入組病例數(shù)較少;(2)入組為非手術(shù)治療患者,缺乏病理對(duì)照。

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