子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤6例臨床病理分析

陸曉青，王誠(chéng)，劉素貞

（1.紹興市立醫(yī)院，浙江 紹興 312000；2.紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000；3.衢州市婦幼保健院，浙江 衢州324000）

子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤（APA）是女性生殖系統(tǒng)較罕見(jiàn)的息肉樣腫瘤，臨床易誤診為子宮內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤，而在病理組織學(xué)檢查中又極易與子宮內(nèi)膜息肉、高分化子宮內(nèi)膜癌等混淆。本文收集6例APA，進(jìn)行病理特征的總結(jié)與隨訪調(diào)查，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集衢州市婦幼保健院與紹興市人民醫(yī)院2012年1月～2017年9月診斷為APA的患者6例。年齡23～46歲，中位年齡34.5歲。主要臨床癥狀：陰道不規(guī)則出血3例（其中1例反復(fù)出血2年），不孕不育2例，月經(jīng)紊亂1例，6例APA均于超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。病灶部位：3例位于子宮下段，1例位于宮體，1例位于宮底，1例位于頸管；均呈息肉樣，且為宮內(nèi)單發(fā)。6例均行宮腔鏡下腫瘤摘除術(shù)，其中1例因初步病理診斷為子宮內(nèi)膜樣高分化腺癌行全子宮切除術(shù)。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋、切片、HE染色、光鏡觀察。免疫組化染色采用SP法、DAB顯色，標(biāo)記抗體 SMA、Desmin、CD10、Ki-67、CK5/6、ER、PR、P53、P63 及試劑盒均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。所有抗原均經(jīng)EDTApH8.0高溫高壓抗原修復(fù)處理。經(jīng)DAB顯色后，蘇木精襯染，中性樹(shù)膠封固。以正常一抗動(dòng)物血清和緩沖液作陰性對(duì)照，所有抗體均配有陽(yáng)性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 6例均呈息肉樣增生，其中4例帶蒂，粗細(xì)不等。 病灶長(zhǎng)徑＜2cm 3 例，2～3cm 2 例，＞3cm 1例。切面灰白、息肉樣、質(zhì)地較韌。其中1例為全子宮切除術(shù)后見(jiàn)宮體下段外生型息肉樣腫塊，腫塊與肌層分界清，周?chē)鷥?nèi)膜不規(guī)則增厚。

2.2 鏡檢 6例瘤體組織呈息肉樣增生。子宮內(nèi)膜腺體密集，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，部分腺體內(nèi)折呈乳頭狀，細(xì)胞存在不同程度的非典型性，伴有桑椹狀鱗化，肌纖維間質(zhì)成分相對(duì)較豐富，部分似平滑肌細(xì)胞，子宮內(nèi)膜固有的間質(zhì)成分稀疏，僅分布在腺體周?chē)▓D1）。本文6例中3例為低危型APA（APA-L），腺體上皮呈輕度異型；3例為高危型APA（APA-H）。2例腺體可見(jiàn)分支、出芽，腺體內(nèi)折呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，且腺上皮呈中-重度異型增生。行子宮全切術(shù)者，鏡下局部區(qū)域腺體密集，出現(xiàn)共壁、“背靠背”現(xiàn)象，類(lèi)似高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌。本組1例術(shù)中見(jiàn)子宮下段外生性腫塊，針對(duì)息肉與腫塊分別取材，最后診斷為子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤合并內(nèi)膜復(fù)雜性不典型增生。

圖1 APA鏡下表現(xiàn)。1A：腺體不規(guī)則增生伴細(xì)胞非典型性，由樹(shù)枝狀分布的平滑肌間質(zhì)分隔；1B：顯著的桑椹狀鱗化。 （HE×100）

圖2 APA 免疫組化。2A:鏡下觀腺上皮 ER（+）；2B:子宮內(nèi)膜間質(zhì) SMA（+）。（En Vision 中倍放大）

2.3 免疫組化 6例中ER、PR腺上皮均（+）（圖2）、CD10（-）、5 例 P53（+）、1 例 P53（-）、P63（-）、Ki-67 15%~30%（+）、CK5/6 鱗化處（+）、SMA 和 Des間質(zhì)（+）。

2.4 隨訪 全部病例均行門(mén)診或電話隨訪。隨訪時(shí)間（4~54個(gè)月）。3例APA-L行宮腔鏡下腫瘤摘除后情況良好，均無(wú)復(fù)發(fā)，其中1例于宮腔鏡術(shù)后1年經(jīng)人工授精懷孕，剖宮產(chǎn)1子，目前情況良好。3例APA-H中，1例隨訪良好，無(wú)復(fù)發(fā)；1例行全子宮切除者，術(shù)后隨訪3年健在，無(wú)復(fù)發(fā)；另1例于術(shù)后5個(gè)月復(fù)發(fā)，再行宮腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷“子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤”，該例術(shù)后口服大劑量甲羥孕酮，目前密切隨訪中，情況良好。

3 討論

子宮內(nèi)膜非典型息肉樣腺肌瘤是一種罕見(jiàn)的子宮腫瘤，目前世界范圍內(nèi)的報(bào)道不足250例[1]，最初由Mazur[2]于1981年最先描述，隨后Longacre等[3]于1996年全面闡述了APA的臨床和病理特點(diǎn)，并正式命名。APA多見(jiàn)于育齡婦女，Young等[4]報(bào)道27例APA平均年齡39.7歲，以不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)紊亂為主要臨床表現(xiàn)，部分有不孕史。

非典型息肉樣腺肌瘤病灶常位于子宮下段及頸管段[5]，超聲和宮腔鏡均提示子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下肌瘤。APA鏡下有明顯的特征性改變，本組6例均通過(guò)病理明確診斷。主要表現(xiàn)：（1）低倍鏡下顯示息肉樣背景，與基底子宮內(nèi)膜和肌層有一分化良好的邊緣。（2）腺體周?chē)怀蕵?shù)枝狀分布的混合平滑肌和纖維間質(zhì)包圍，分隔成小葉狀或叢狀分布，缺乏子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)，間質(zhì)中核分裂像少見(jiàn)（＜2個(gè)/10個(gè)高倍視野）。（3）子宮內(nèi)膜腺體增生紊亂，結(jié)構(gòu)復(fù)雜并存在一定的非典型性，局灶可出現(xiàn)共壁、“背靠背”現(xiàn)象，類(lèi)似高分化子宮內(nèi)膜腺癌的表現(xiàn)。（4）多伴見(jiàn)桑椹狀鱗狀上皮化生，呈多灶性鱗化伴完全角化。（5）間質(zhì)厚壁血管增生，偶可伴中心壞死。（5）免疫組化：ER、PR 腺上皮（+）、CD10（-）、多數(shù) P53（+）、P63（-）、Ki-67 15%~30%+、CK5/6 鱗化處（+）、SMA和Des間質(zhì)（+），提示間質(zhì)含有平滑肌和纖維組織。這與Ohishi等[6]研究結(jié)果基本一致。

本病須與以下腫瘤鑒別：（1）子宮內(nèi)膜腺癌。子宮內(nèi)膜腺癌多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性，病灶多位于子宮上段，腺體異型性更明顯，核分裂像多見(jiàn)，周?chē)写倮w維性反應(yīng)[7]，缺乏APA特有的增生性平滑肌細(xì)胞，而APA中的平滑肌為內(nèi)膜間質(zhì)的化生形成，存在特征性樹(shù)枝狀結(jié)構(gòu)。子宮內(nèi)膜癌中子宮壁平滑肌呈束狀交錯(cuò)排列，核分裂像少見(jiàn)。免疫組化方面，CD10（-）可幫助鑒別。 （2）子宮內(nèi)膜息肉。 低倍鏡下息肉間質(zhì)中常出現(xiàn)成簇的厚壁血管，間質(zhì)呈纖維性，無(wú)平滑肌成分，多數(shù)CD10（+）；APA腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜且細(xì)胞異型性明顯，間質(zhì)常見(jiàn)平滑肌成分，CD10（-）。 （3）腺肉瘤。 腺肉瘤間質(zhì)可出現(xiàn)平滑肌肉瘤分化，間質(zhì)可聚集于腺體周?chē)?，核分裂像?個(gè)/10HP，而APA的平滑肌間質(zhì)缺乏異型性，核分裂像＜2個(gè)/10HP。（4）癌肉瘤。腺體和間質(zhì)成分都呈惡性表現(xiàn)。

APA預(yù)后多良好，本文6例隨訪均健在，本病多無(wú)轉(zhuǎn)移但易復(fù)發(fā)。Matsumoto等[8]報(bào)道，21例APA中5例復(fù)發(fā)，其中腺體重度不典型增生者較易復(fù)發(fā)，但總體預(yù)后佳，并稱這一類(lèi)為“具有惡性潛能的APA”。Heatley[9]報(bào)道，子宮內(nèi)膜息肉發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)為0.8%，APA發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)8.8%。本文3例APA-H具有高結(jié)構(gòu)分值，周?chē)鷥?nèi)膜具有復(fù)雜性不典型增生及鱗化圖像，其中1例于5個(gè)月后復(fù)發(fā)。3例APA-L經(jīng)刮宮或息肉摘除，隨訪均無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)合Matsumoto等[8]的觀點(diǎn)，作者認(rèn)為APA的生物學(xué)特點(diǎn)屬于良性，但不排除存在低度惡性潛能，應(yīng)對(duì)APA患者行長(zhǎng)期隨訪。

對(duì)于APA的處理原則取決于個(gè)體情況及病理診斷。對(duì)于年輕且有生育要求的患者，張穎等[10]建議于宮腔鏡下使用“四步療法”切除腫物，步驟如下：（1）從蒂部完整切除APA病灶；（2）切除病灶周?chē)糠謨?nèi)膜；（3）切除病灶處淺肌層組織；（4）其他部位內(nèi)膜多點(diǎn)活檢，對(duì)絕經(jīng)或腺體存在重度異型者，建議采取全子宮切除，并于術(shù)后密切隨訪。

[1]Protopapas A，Sotiropoulou M，Athanasiou S，et al.Endocervical Atypical Polypoid Adenomyoma.Journal of Minimally Invasive Gynecology， 2016， 23（1）:130

[2]Mazur MT.Atypical polypoid adenomyomas of the endometrium.Am J Surg Pathol，1981，5（5）：437

[3]Longacre TA，Chung MH，Rouse RV，et al.Atypical polypoid adenomyofibromas （atypical polypoid adenomyomas） of the uterus.A clinicopathologic study of 55 cases.American Journal of Surgical Pathology， 1996， 20（1）:1

[4]Young RH.Treger T，Scully RE.Atypical polypoid adenomyoma of the uterus.A report of 27 Cases.Am J Clinpathol，1986，86（2）：139

[5]鄭文新，沈丹華，郭東輝.婦產(chǎn)科病理學(xué).北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2013:424

[6]Ohishi Y，Kaku T，Kobayashi H，et al.CD10 immunostaining distinguishes atypical polypoid adenomyofibroma（atypical polypoid adenomyoma）from endometrial carcinoma invading the myometrium.Human Pathology， 2008， 39（10）:1446

[7]Jakus S， Edmonds P， Dunton C， et al.Atypical polypoid adenomyoma mimicking cervical adenocarcinoma.J Low Genit Tract Dis， 2002， 6（1）:33

[8]Matsumoto T，Hiura M，Baba T，et al.Clinical management of atypical polypoid adenomyoma of the uterus.A clinicopathological review of 29 cases.Gynecol Dncol，2013，129（1）:54

[9]Heatley MK.Atypical polypoid adenomyoma:a systematic review of the English literature.Histopathology，2006，48（5）:609

[10]張穎，段華，郭銀樹(shù)，等.子宮非典型息肉樣腺肌瘤的臨床治療分析.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2010，11（4）:268