胸腰椎骨折經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根螺釘固定的療效分析

陳仲夷，施絨舟，陸文杰

（慈溪市人民醫(yī)院，浙江 慈溪315300）

胸腰椎骨折是常見的脊柱損傷，多因交通意外、高處墜落、重物壓傷等導(dǎo)致，影響患者生活質(zhì)量，甚至殘疾、截癱。胸腰椎骨折的手術(shù)治療有后路切復(fù)內(nèi)固定、前路復(fù)位內(nèi)固定、微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘固定、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)等方案。常規(guī)后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定是其中的一種，該方法傷椎不置釘，屬于間接復(fù)位法，通過傷椎周圍軟組織牽拉，恢復(fù)傷椎的外形和高度，固定跨度大，存在傷椎高度復(fù)位效果不佳、固定穩(wěn)定性差、術(shù)后Cobb角易丟失等缺點(diǎn)[1]。經(jīng)傷椎后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定，通過對傷椎的直接推頂作用復(fù)位骨折，效果好，克服了內(nèi)固定跨度大、易形變等缺點(diǎn)，提高內(nèi)固定穩(wěn)定性。本文通過采用上述兩種方案接受手術(shù)治療的42例胸腰椎骨折的療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月～2016年6月本院接受手術(shù)治療的胸腰椎骨折42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單節(jié)的胸腰椎骨折，骨折位于 T11-L2；（2）骨折分型按載荷分享評分 （load sharing classification，LSC）[2]5-6 分；（3）無脊髓、神經(jīng)功能損害。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤終末期；（2）病理性骨折；（3）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；（4）長期使用激素者；（5）治療依從性差。采用完全隨機(jī)分配，分為觀察組與對照組，各21例，觀察組男13例，女8例；年齡21～55歲，平均（38.1±11.0）歲；LSC 5 分 11 例，LSC 6 分 10 例；對照組男 14例，女 7例；年齡 20～56歲，平均（36.2±9.6）歲；LSC 5分 13例，LSC 6分 8例。兩組年齡、性別、LSC評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究方案通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù) 觀察組采用經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根螺釘固定方案進(jìn)行手術(shù)治療，使用6枚釘固定，方法如下：全麻后，俯臥于手術(shù)床，墊空腹部。以骨折部位為中心作后正中切口，沿骨膜下剝離暴露傷椎及上下椎的雙側(cè)椎板、小關(guān)節(jié)突，在傷椎上、下椎椎弓根置入4枚單向椎弓根螺釘，置入長度以進(jìn)入椎體80%為宜，傷椎均植入35mm萬向椎弓根螺釘。確認(rèn)椎弓根螺釘位置后，置入椎弓根螺釘，釘棒預(yù)彎安裝，逐個撐開間隙、鎖固。C型臂X射線機(jī)監(jiān)視Cobb角恢復(fù)情況、椎體高度及傷椎后緣骨塊復(fù)位情況。復(fù)位滿意后固定。術(shù)中經(jīng)C型臂X射線機(jī)確認(rèn)椎弓根螺釘鎖固位良好，傷椎高度恢復(fù)良好后沖洗止血，置切口引流管2根，依次閉合筋膜、皮下組織和皮膚，無菌敷料包扎。

1.2.2 不經(jīng)傷椎置釘?shù)亩坦?jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)對照組采用不經(jīng)傷椎置釘?shù)亩坦?jié)段椎弓根螺釘固定方案進(jìn)行手術(shù)治療，使用4枚釘固定。全麻后，俯臥于手術(shù)床，墊空腹部。以骨折部位為中心作后正中切口，沿骨膜下剝離暴露傷椎及上下椎的雙側(cè)椎板、小關(guān)節(jié)突，在傷椎上、下椎弓根置入4枚單向椎弓根螺釘，置入長度以進(jìn)入椎體80%為佳，傷椎不置釘。確認(rèn)椎弓根螺釘位置后，釘棒預(yù)彎安裝，撐開間隙、鎖固。C型臂X射線機(jī)監(jiān)視Cobb角恢復(fù)情況、椎體高度及傷椎后緣骨塊復(fù)位情況。復(fù)位滿意后固定。術(shù)中C型臂X射線機(jī)確認(rèn)椎弓根螺釘鎖固位良好，傷椎高度恢復(fù)良好后沖洗止血，置切口引流管2根，依次閉合筋膜、皮下組織和皮膚，無菌敷料包扎。

1.2.3 術(shù)后治療 兩組術(shù)后均使用二代頭孢預(yù)防性抗感染治療，術(shù)后2～3天拔引流管，并復(fù)查X線平片，術(shù)后2周在支具保護(hù)下下地活動，支具保護(hù)2個月。待12個月后拆除內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量。動態(tài)測量兩組術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后12個月的傷椎椎體前緣高度比 （傷椎前緣高度比=傷椎前緣高度/（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）/2×100%），以及矢狀面Cobb角（腰椎X線側(cè)位片，測量傷椎相鄰上椎體上終板與傷椎相鄰下椎體下終板的直線夾角）。

1.3.2 療效評價 術(shù)后12個月內(nèi)動態(tài)觀察，如矢狀位Cobb角度增加大于10°或出現(xiàn)斷釘短棒，則定義為內(nèi)固定失敗[3]。

1.3.3 安全性評價 記錄兩組存在脊髓損傷、腦脊液漏、切口感染等并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間和術(shù)中出血量 與對照組比較，觀察組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（m i n） 術(shù)中出血量（m L）觀察組 2 1 1 0 2.4 3±1 2.4 0 2 8 5.7 1±9 9.0 7對照組 2 1 9 7.4 8±1 1.7 2 2 5 6.1 9±1 0 0.8 2

2.2 手術(shù)前后傷椎前緣高度比及矢狀位Cobb角術(shù)前兩組傷椎前緣高度比和矢狀位Cobb角差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與對照組比較，觀察組術(shù)后、術(shù)后12個月傷椎前緣高度比和矢狀位Cobb角均顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 內(nèi)固定失敗率 觀察組骨折均愈合，21例均內(nèi)固定成功；對照組骨折均愈合，內(nèi)固定失敗3例，其中術(shù)后矢狀位Cobb角變化大于10°3例，連接棒斷裂1例。觀察組的內(nèi)固定失敗率小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 安全性評價 隨訪12個月中，兩組均未出現(xiàn)脊髓損傷、腦脊液漏、切口感染等并發(fā)癥。

表2 兩組手術(shù)前后傷椎前緣高度比及矢狀位Cobb角比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后傷椎前緣高度比及矢狀位Cobb角比較（±s）

與對照組比較*P＜0.05

傷椎前緣高度比（%） C o b b角（°）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后1 2個月 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后1 2個月觀察組 2 1 5 4.5 2±6.8 2 9 3.7 6±3.3 4* 9 1.5 7±3.6 1* 1 6.6 2±2.2 7 3.0 9±1.0 8* 3.6 5±1.2 6*對照組 2 1 5 2.9 0±7.6 8 8 9.9 5±2.9 9 8 5.8 1±4.6 3 1 7.3 8±2.3 3 4.5 9±1.4 7 6.5 7±2.0 7組別 n

3 討論

腰椎具有一定的活動性，而胸椎相對固定，其交界處（T11-L2）同樣是胸椎后凸與腰椎前凸的移行部，小關(guān)節(jié)方向在該部位改變，因此骨折發(fā)生率高，是常見的脊柱骨折部位。常規(guī)后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，該方式傷椎不置椎弓根螺釘，傷椎上下相鄰椎置4枚椎弓根螺釘，屬于間接復(fù)位，通過傷椎周圍軟組織的牽拉，恢復(fù)傷椎的外形和高度，傷椎高度恢復(fù)欠佳。此外，由于傷椎不置釘，連接棒跨度大，內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)力集中，4枚椎弓根螺釘組成的釘棒系統(tǒng)為不穩(wěn)定的平行四邊形，易發(fā)生形變，術(shù)后易產(chǎn)生傷椎高度丟失、矢狀位Cobb角增大等情況。而傷椎椎體高度下降造成的脊柱中前柱高度丟失，將使內(nèi)固定的應(yīng)力進(jìn)一步集中，增加釘棒系統(tǒng)發(fā)生疲勞斷裂風(fēng)險[4]。

有學(xué)者研究指出，椎弓根可以為椎弓根螺釘提供超過60%的抗拔出強(qiáng)度和80%的軸向剛度，而椎體松質(zhì)骨僅提供15%~20%的抗拔出強(qiáng)度[5]。傷椎即使置入較短的椎弓根螺釘，一旦螺釘長度超過椎體后緣，既可具備強(qiáng)大的固定力。因此建議傷椎使用35mm的短螺釘，在保證一定固定力的同時，不影響爆裂骨塊的復(fù)位。相比常規(guī)后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定，經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根螺釘固定存在以下幾方面優(yōu)勢，首先通過預(yù)先彎曲的連接棒，傷椎椎弓根根螺釘可直接起到推頂作用，屬于直接復(fù)位。通過對傷椎的直接推頂作用，能有效恢復(fù)胸腰椎曲度，對傷椎高度復(fù)位效果好。其次傷椎置釘克服了平行四邊形容易變形的缺點(diǎn)，術(shù)后內(nèi)固定系統(tǒng)的形變減小，內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性增加[6-7]。傷椎置釘減小釘棒跨度，應(yīng)力分散在6枚螺釘上，不易產(chǎn)生金屬疲勞，內(nèi)固定疲勞斷裂的風(fēng)險降低，內(nèi)固定失敗發(fā)生率降低[8]。本文結(jié)果證實了該觀點(diǎn)，觀察組采用傷椎置釘后，脊柱矢狀位Cobb角丟失明顯減小，內(nèi)固定失敗的風(fēng)險降低。

對于嚴(yán)重的胸腰椎骨折，一側(cè)椎弓根完全破裂而無法置入椎弓根螺釘者，曾至立等[9]研究表明，傷椎單側(cè)置釘同樣能達(dá)到6枚釘固定的效果。若傷椎一側(cè)椎弓根完全破壞，椎弓根螺釘置釘風(fēng)險大，可以采用傷椎單側(cè)置釘?shù)姆椒?。作者認(rèn)為術(shù)前除外X線檢查，應(yīng)常規(guī)行CT、MRI橫斷面掃描，幫助提供手術(shù)需要的螺釘固定方向，避免螺釘角度過大或過小，破壞椎弓根側(cè)壁，導(dǎo)致固定強(qiáng)度降低，甚至損傷脊髓等情況。為了增加椎弓根螺釘?shù)目拱纬鰪?qiáng)度，椎弓根螺釘在矢狀位方向可稍偏向終板完整的一側(cè)。

綜上所述，經(jīng)傷椎固定治療胸腰椎骨折，傷椎高度復(fù)位效果好，并具有良好維持傷椎高度、減少矢狀位Cobb角丟失的優(yōu)勢，同時使用該方法內(nèi)固定失敗風(fēng)險較傳統(tǒng)術(shù)式低，值得臨床推廣。

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