孤立性肺結(jié)節(jié)診斷和治療新進(jìn)展

韋春暉

（廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西 貴港 537100）

孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）是肺實(shí)質(zhì)惡性腫瘤的一種，也是呼吸系統(tǒng)常見和多發(fā)腫瘤。據(jù)大量臨床資料記載，該疾病的預(yù)后死亡率較高，且預(yù)后生活質(zhì)量較差。早期肺癌在影像學(xué)上以孤立性肺結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)，且患者通常在中晚期才有明顯的不適感，SPN中早期肺癌的概率為10%～68%[1]。SPN病灶體積小，病因復(fù)雜，缺乏特異性影像學(xué)特征，良惡性診斷難度大，目前SPN的良惡性診斷和治療是臨床醫(yī)師工作的要求和研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)對(duì)SPN的診斷和治療作綜述。

1 SPN的定義

SPN是指肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)、直徑≤3 cm、邊緣銳利清晰,在影像學(xué)上表現(xiàn)為病變不透明，肺部病變組織與周圍正常肺組織之間呈包繞狀態(tài)，肺張力正常、胸腔無積液、肺門和縱膈淋巴結(jié)正常。SPN直徑＞8 mm～3 cm的稱為典型孤立性肺結(jié)節(jié)，直徑≤8 mm的為小結(jié)節(jié)。SPN常在胸部平片或者胸部、腹部CT檢查中發(fā)現(xiàn)[2-4]。

2 SPN的病因

孤立性肺結(jié)節(jié)分為良性病變和惡性病變兩大類，常見的良性結(jié)節(jié)主要包括肺錯(cuò)構(gòu)瘤和非特異性肉芽腫、肺部感染性肉芽腫、曲霉病、球孢子菌病、隱球菌病、組織胞漿菌病、肺結(jié)核；常見的惡性結(jié)節(jié)包括惡性腺瘤、鱗狀細(xì)胞癌、非小細(xì)胞肺癌、小細(xì)胞癌及肺轉(zhuǎn)移腫瘤。

3 SPN評(píng)估影響因素

3.1 年齡及病史 一般情況下患者年齡越大其SPN為惡性的可能性越大，SPN良性多見于35歲以下患者。以不良生活習(xí)慣（如吸煙）惡性癌變的首要因素。吸煙史越長(zhǎng)，吸煙量越大，SPN為惡性的可能性越大。既往有肺纖維化病史的患者SPN為肺癌的危險(xiǎn)性增加。

3.2 大小 一般來說小結(jié)節(jié)是良性可能性大，結(jié)節(jié)愈大惡性病變的幾率越大，風(fēng)險(xiǎn)隨之增高[5-6]。Lim HJ,李瓊,關(guān)仔宇等的研究顯示，結(jié)節(jié)的大小與病變呈正相關(guān)[7-9]，結(jié)節(jié)直徑越小，惡性概率越低；結(jié)節(jié)直徑越大，惡性病變概率越高。

3.3 邊界特征 根據(jù)邊界特征診斷SPN良惡性并不十分明確，通常邊界光滑的為良性結(jié)節(jié)，邊界呈不規(guī)則、毛刺、分葉狀或伴有胸膜凹陷者多為惡性結(jié)節(jié)，但也不排除特定情況下光滑的結(jié)節(jié)也為惡性結(jié)節(jié)。

3.4 形態(tài) 從肺內(nèi)形態(tài)來看，胸部CT征象圖顯示，肺內(nèi)密度增加、與之相關(guān)的支氣管和血管紋理同樣表現(xiàn)為結(jié)節(jié)的征象。在腫瘤細(xì)胞或炎癥細(xì)胞的協(xié)同作用下生長(zhǎng)的腫瘤，對(duì)肺內(nèi)各種疾病（肺部間質(zhì)性疾病、實(shí)質(zhì)性疾病及阻塞性疾?。┒伎梢奫10-12]。林強(qiáng)的研究中，對(duì)其具有明確的分型[6]。Lim等[7]通過對(duì)惡性結(jié)節(jié)磨玻璃影和直徑進(jìn)行分析后，將局限性磨玻璃結(jié)節(jié)作為診斷的基本條件，同時(shí)將上述結(jié)節(jié)特征的每一個(gè)突出點(diǎn)作為進(jìn)一步診斷的依據(jù)[13-15]，局限性磨玻璃結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)是與早期細(xì)支氣管肺泡癌關(guān)系密切的結(jié)節(jié)性質(zhì)。

3.5 內(nèi)部特征 結(jié)節(jié)空洞壁厚度同結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)都可作為結(jié)節(jié)惡性病變和鈣化（液化）的主要依據(jù)，空洞壁厚度超過15 mm時(shí)，結(jié)節(jié)惡變的概率超90%。

3.6 周圍征象 結(jié)節(jié)周圍血管集束征、胸膜凹陷征等影像學(xué)征象常見于周圍型肺癌，衛(wèi)星病灶則多見于肉芽惡性病變。

3.7 生長(zhǎng)速度 生長(zhǎng)速度是衡量結(jié)節(jié)性質(zhì)的指標(biāo)，是以體積倍增的時(shí)間來衡量癌癥良惡性的主要依據(jù)。一般的惡性結(jié)節(jié)速度較快，生長(zhǎng)倍增天數(shù)也較短，多在20～400 d內(nèi)生長(zhǎng)速度成倍增加；良性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)較慢，一般在2年內(nèi)比較穩(wěn)定，體積倍增不明顯。

3.8 位置 肺上葉結(jié)節(jié)多為惡性，因?yàn)槲氲闹掳┪镔|(zhì)易積聚在肺上葉；轉(zhuǎn)移瘤大多數(shù)位于肺下葉。肺中葉或肺下葉胸膜下結(jié)節(jié)多為肺內(nèi)淋巴結(jié)。良性結(jié)節(jié)多位于肺周邊。

4 SPN診斷方法

4.1 胸部CT 胸部CT掃描分辨率、敏感性、特異性高，是最有價(jià)值的無創(chuàng)性檢查，是SPN良惡性鑒別診斷的重要手段之一，CT強(qiáng)化值為15 HU時(shí)，CT的敏感性為98%、特異性為58%[16-18]。SPN為惡性腫瘤的CT征象為最大徑＞1 cm、無鈣化、病變?cè)龃?、密度不均勻、位于上葉、分葉毛刺、伴胸膜凹陷及血管集束征。CT在影像學(xué)發(fā)展的勢(shì)頭下，增強(qiáng)掃描、螺旋CT、多排CT等技術(shù)，對(duì)判斷SPN性質(zhì)幫助更大。薄層CT使SPN診斷的準(zhǔn)確性得到提高，與5 mm CT對(duì)比，1 mm CT能夠更準(zhǔn)確地提供結(jié)節(jié)的診斷信息。

4.2 MRI MRI對(duì)組織的對(duì)比度高，分辨率、精密度較CT更優(yōu)越，能更好的對(duì)胸壁軟組織、縱隔血管進(jìn)行清晰的顯影[19],MRI增強(qiáng)掃描時(shí)T1加權(quán)能夠?qū)δ[瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行鑒別，增強(qiáng)掃描時(shí)惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化更明顯，敏感度更高，診斷更準(zhǔn)確[20]。

4.3 PET-CT PET-CT將腫瘤代謝狀態(tài)與解剖定位結(jié)合，對(duì)SPN診斷的敏感性及特異性可達(dá)到80%～100%和40%～100%，在診斷SPN上有著舉足輕重的地位。

4.4 支氣管鏡檢查 傳統(tǒng)檢查以活檢、刮片、細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管穿刺及內(nèi)鏡檢查，診斷價(jià)值較低。電磁導(dǎo)航支氣管鏡是支氣管鏡和CT掃描三維成像制定虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)，對(duì)明確診斷病理，具有廣闊的應(yīng)用和發(fā)展前景[21]。

4.5 經(jīng)皮穿刺肺活檢 經(jīng)皮肺穿刺活檢或針吸活檢（FNAB），對(duì)于肺周圍離胸壁較近的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)是一種較好的獲取病理標(biāo)本方法。在CT、透視和超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺肺活檢技術(shù)能準(zhǔn)確的對(duì)病變組織進(jìn)行定位、檢查，氣胸并發(fā)癥發(fā)生率約15%～43%。

4.6 電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS） 開胸手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，VATS可以提高診斷和手術(shù)治療效率，為外科手術(shù)獲取病理學(xué)檢查結(jié)果良好方法，病理檢查是作為診斷孤立性肺部小結(jié)節(jié)良惡性的標(biāo)準(zhǔn)[22]。

5 孤立性肺結(jié)節(jié)的治療

5.1 隨訪觀察 孤立性肺結(jié)節(jié)的特征并不明顯，2年隨訪記錄是判斷其良惡性的黃金時(shí)間，臨床觀察指標(biāo)首先判斷有無吸煙史、年齡＞60歲、有肺癌史或肺外其他癌病史等肺癌危險(xiǎn)因素[23-24]，①無肺癌危險(xiǎn)因素者隨訪原則：a.＜4 mm，無需隨訪；b.4～6 mm的結(jié)節(jié)，間隔12個(gè)月隨訪2次，如果沒有變化無需隨訪；c.6～8 mm的結(jié)節(jié)，每6個(gè)月隨訪1次至2年，沒有變化的停止隨訪。②有肺癌危險(xiǎn)因素者隨訪原則：a.＜4 mm，間隔12個(gè)月隨訪2次，如果沒有變化無需隨訪；b.4～6 mm的結(jié)節(jié)，每6個(gè)月隨訪1次至2年，沒有變化的可停止隨訪；c.6～8 mm的結(jié)節(jié)，每3月隨訪1次至1年，如果沒有變化在24個(gè)月再隨訪1次，沒有變化的可停止隨訪。

5.2 手術(shù)治療 在嚴(yán)格適應(yīng)證的前提下，手術(shù)為第一選擇[25]。手術(shù)通常涉及切除的部位有楔形、肺段、肺葉部位。以電視胸腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)在SPN的診斷治療提供新方法，并能夠同期對(duì)早期的非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行根治性的手術(shù)治療。胸腔鏡技術(shù)診斷和治療良好效果，創(chuàng)傷小，有很大的優(yōu)勢(shì)，目前已取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)成為診治SPN的首選方法。

6 展望

孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷和治療方法順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，催生了越來越多的診斷方法和手術(shù)方法的創(chuàng)新。在臨床實(shí)踐中，明確肺結(jié)節(jié)的良惡性，對(duì)更好的診斷和科學(xué)的治療，對(duì)該疾病的相應(yīng)診療手段研究，將成為醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。隨著胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)日新月異的進(jìn)步，早期的診斷和治療，對(duì)提高患者生活和生存質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和價(jià)值。

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