章小穩(wěn)治療尿毒癥性皮膚瘙癢之初探

張寶霞，陳小飛

（江西省新余市中醫(yī)院，江西 新余 338000）

章小穩(wěn)主任中醫(yī)師是第三批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，從事中醫(yī)臨床工作20余年，主持及參與省廳級(jí)課題5項(xiàng)，對(duì)中醫(yī)藥治療尿毒癥性皮膚瘙癢積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在臨床實(shí)踐中形成了自己獨(dú)特的辯證治療方法。筆者有幸跟隨章主任學(xué)習(xí)，收益頗多，現(xiàn)將章主任治療尿毒癥性皮膚瘙癢的外治療法介紹如下，以期惠及同儕。

尿毒癥性皮膚瘙癢（uremic pruritus，UP）是終末期腎病患者常見的臨床癥狀，而難治性UP的發(fā)生率超過80%。UP雖不會(huì)直接威脅患者的生命，但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前血液凈化的普遍開展及透析模式和技術(shù)的不斷提升，雖然使尿毒癥患者的病情得到一定的控制，但對(duì)皮膚瘙癢的緩解及治療效果仍不甚滿意。

尿毒癥性皮膚瘙癢常發(fā)生在透析開始后的6個(gè)月，臨床表現(xiàn)為全身或局部不同程度的間斷性或持續(xù)性瘙癢，并易繼發(fā)抓痕、血痂、苔蘚樣變、癢疹[1]等，額部、項(xiàng)背部和前臂內(nèi)側(cè)是典型的好發(fā)部位，且大部分患者瘙癢分布呈對(duì)稱性。臨床上排除其它疾病所致的瘙癢，且符合以下任一條件即可診斷為尿毒癥性皮膚瘙癢：①2周內(nèi)至少3天出現(xiàn)瘙癢，且1天瘙癢數(shù)次，每次持續(xù)數(shù)分鐘；②以一種特定模式出現(xiàn)的瘙癢，持續(xù)6個(gè)月以上[2]。

祖國醫(yī)學(xué)中對(duì)UP還未有統(tǒng)一的病名，但尿毒癥性皮膚瘙癢癥的發(fā)病過程是以皮膚瘙癢為其主要特征，故大多數(shù)人認(rèn)為UP屬于“風(fēng)瘙癢”、“癢風(fēng)”、“隱疹”、"諸癢”、“血風(fēng)瘡”、“逸風(fēng)癢”之討論范疇?！吨T病源候論》記載“風(fēng)癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀喑?，而俱往來于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”，《內(nèi)經(jīng)》云“外邪客于肌中，則肌虛，真氣發(fā)散，又寒搏皮膚。外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也”，又如《金匿要略·水氣篇》云“風(fēng)氣相搏,風(fēng)強(qiáng)則為癮診，身體為癢”，故大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為皮膚瘙癢多因外感熱毒風(fēng)邪或血虛生風(fēng)所致，皆屬于“風(fēng)”所致。

UP的形成是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，但具體的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)UP的發(fā)生與多種因素密切相關(guān)，其可能的致病機(jī)制主要有：①皮膚水分缺乏：皮膚干燥既是UP發(fā)生的病因也是其加重的因素。UP患者皮脂腺和汗腺的萎縮，導(dǎo)致外分泌功能障礙，皮膚角質(zhì)層的pH升高和表皮中維生素A濃度的升高。②血液中組胺水平上升：UP患者體內(nèi)組胺集聚，引起皮膚和黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管的通透性增加、平滑肌收縮、腺體分泌活動(dòng)增加等，另組胺可以直接刺激神經(jīng)末梢導(dǎo)致瘙癢和疼痛。③微炎癥狀態(tài)：UP患者血清存在高水平的炎性物質(zhì)，包括C反應(yīng)蛋白、γ-干擾素、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等，是引起UP的原因之一。④電解質(zhì)紊亂：UP患者鈣、磷、鎂、鋁等離子在皮膚沉積，刺激引起瘙癢；另二價(jià)離子可影響皮膚柱狀細(xì)胞釋放組胺和5-HT，這也是引起瘙癢的原因。⑤繼發(fā)性甲旁亢：甲狀旁腺激素是調(diào)節(jié)人體鈣磷代謝的重要激素，當(dāng)尿毒癥患者長期的低鈣及高磷血癥得不到糾正，即刺激甲狀旁腺產(chǎn)生過多的甲狀旁腺激素，高濃度的甲狀旁腺激素刺激肥大細(xì)胞等釋放組胺類物質(zhì)，引起皮膚瘙癢。⑥透析相關(guān)性瘙癢：血液透析利用彌散方式清除尿毒癥患者體內(nèi)的小分子毒素，但對(duì)于中大分子毒素的清除率較差；血透過程中接觸的抗凝劑、透析機(jī)管路消毒劑以及管路軟化劑等均可刺激肥大細(xì)胞，增加血液中組胺的濃度[3]。

《內(nèi)經(jīng)》有云：“諸痛為實(shí)，諸癢為虛”。UP病因病機(jī)復(fù)雜，其虛以脾腎虧虛為主，氣虛最易發(fā)生；而血虛、陰虛、陽虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛在發(fā)病過程中亦占有重要地位。氣虛推動(dòng)無力，血液運(yùn)行不暢，營養(yǎng)物質(zhì)不能有效布散于肌膚，或血虛不能濡養(yǎng)機(jī)表，以致肌膚失養(yǎng)，生風(fēng)、生燥，發(fā)為瘙癢。隨著慢性腎衰病情的進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)多個(gè)臟腑氣血陰陽多方面的虛損，此時(shí)濕、瘀、熱、毒等病理產(chǎn)物相互作用，不僅可以加劇腎臟的損害，同樣可引發(fā)皮膚瘙癢。朱穎玲[4]認(rèn)為尿毒癥患者氣血俱虛，營血虧虛，“諸癢皆屬于風(fēng)，屬于虛，”血虛生風(fēng)，血虛不能營養(yǎng)肌膚，膚失濡養(yǎng)，血虛生風(fēng)化燥，引起皮膚干燥、瘙癢、脫屑。頓利潔[5]認(rèn)為尿毒癥合并皮膚瘙癢癥因先天稟賦不足、后天失養(yǎng)導(dǎo)致腎精不足，精血虧虛，血虛生風(fēng)化燥，風(fēng)盛則癢；久病脾虛，濕毒內(nèi)盛，日久化熱，濕熱邪毒滯留體內(nèi)，加重病情。即以血虛為本，濕熱為標(biāo)。朱美琴[6]發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者多氣血虧虛，血行郁滯不暢而致瘀血內(nèi)生，從而阻遏氣機(jī)致氣血津液失于疏布，肌失所養(yǎng)，風(fēng)從內(nèi)生，出現(xiàn)血虛、血瘀生風(fēng)，是UP發(fā)生的機(jī)制。

對(duì)UP治療有效的局部外用藥物包括皮膚潤滑劑以及辣椒素軟膏（清除和防止局部C型感覺神經(jīng)末梢P物質(zhì)聚集）和他克莫司軟膏（抑制Th1淋巴細(xì)胞的分化），但因這些藥物作用有限以及嚴(yán)重的不良反應(yīng)和昂貴的價(jià)格，在臨床上并未廣泛應(yīng)用。莫雪燕[7]利用紫外線治療尿毒癥頑固性皮膚瘙癢的有效率達(dá)到了90%，主要是利用紫外線照射能夠調(diào)控Th1、Th2細(xì)胞分化，從而減少Th1細(xì)胞數(shù)量的理論；以及紫外線照射可抑制iNOS的表達(dá)，減少NO合成的理論，應(yīng)用該療法達(dá)到抗炎、抗瘙癢的目的。但紫外線照射的潛在致癌作用在臨床應(yīng)用中仍不能忽視。激光照射包括直線偏光近紅外線、氦-氖、二氧化碳激光散焦聯(lián)合局部皮膚照射等，在UP治療中有效性和安全性都非常高，但由于操作復(fù)雜及價(jià)格昂貴，臨床病例并不多見。劉東[8]等人對(duì)30例尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者行手術(shù)切除甲狀旁腺，并于手術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行皮膚瘙癢評(píng)分，發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除甲狀旁腺能控制甲狀旁腺激素、血磷、血鈣、鈣磷乘積的水平，有效改善尿毒癥患者皮膚瘙癢的癥狀。另研究發(fā)現(xiàn)血液透析聯(lián)合口服骨化三醇沖擊治療（2 μg/次，2次/周，8周后改為0.25 μg/d，共計(jì)12周），不僅可降低PTH基因的轉(zhuǎn)錄，而且可反饋性抑制PTH的分泌，對(duì)高甲狀旁腺激素引起的皮膚瘙癢效果顯著[9]。由于血液透析采用溶質(zhì)交換的原理進(jìn)行血液凈化，對(duì)肌酐等小分子毒素清除效果顯著，但對(duì)中大分子物質(zhì)如甲狀旁腺激素的清除能力有限，因此臨床上常常使用兩種或兩種以上的血液凈化技術(shù)相配合的方式進(jìn)行治療。具體聯(lián)合方法由于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)以及器械配備條件和患者的情況而異，李瑜禎[10]采用每周2次血液透析聯(lián)合1次血液透析濾過、每周1次血液透析聯(lián)合1次灌流并進(jìn)行1次血液透析合并灌流（將灌流器串聯(lián)在透析器之前）；何聯(lián)義[11]采用每周2次血液透析聯(lián)合1次血液濾過以及每周1次血液透析+血液灌流聯(lián)合2次血液透析和血液透析、血液濾過聯(lián)合間歇性血液灌流均在UP治療中取得滿意的效果，而后兩者聯(lián)合效果具有顯著性優(yōu)勢(shì)，但考慮到經(jīng)濟(jì)成本，血液透析、血液濾過聯(lián)合間歇性血液灌流的聯(lián)合方式更值得推廣。另外還有將透析血流速度從200～300 ml/min提高到500 ml/min，利用高通量透析聯(lián)合血液灌流顯著降低UP患者血磷及PTH并改善患者皮膚瘙癢癥狀，這種聯(lián)合方式簡單、易行，適用于未開展血液濾過的基層醫(yī)院[12]。洪國保等[13]人將透析液溫度降低至35.5℃較常溫透析能顯著降低患者Dirk R Kuypers評(píng)分，但由于治療機(jī)制不明，且后期有復(fù)發(fā)的表現(xiàn)，長期應(yīng)用效果欠佳。

中醫(yī)內(nèi)治法治療疾病強(qiáng)調(diào)整體觀念，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論進(jìn)行辨證論治，使機(jī)體達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”。別鈺武[14]認(rèn)為UP多為風(fēng)邪所致，但與腎陰不足相關(guān)，故在常規(guī)透析機(jī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑（方藥：生地15 g，玄參15 g，沙參15 g，麥冬15 g，白鮮皮15 g，知母10 g，黃柏10 g，地骨皮10 g，蛇床子10 g，地膚子10 g，白蒺藜10 g，木通5 g，大黃5 g，苦參10 g，每天1劑，水煎取汁300 ml，分2～3次溫服）治療，使陰液充、虛熱退、風(fēng)邪止、熱邪去，皮膚瘙癢自愈，且無明顯毒副作用。馬衛(wèi)國[15]自擬息風(fēng)止癢湯聯(lián)合透析，既能利濕解毒又能養(yǎng)血祛風(fēng)以止癢，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。中藥外洗法是指在中醫(yī)辨證論治指導(dǎo)下，將中藥煎熬成湯劑，熏洗身體特定部位，借藥力作用，促進(jìn)腠理疏通，氣血流暢，達(dá)到從外部治療疾病的方法。中藥外洗具有排毒、降濁、調(diào)節(jié)免疫等多種功用，且經(jīng)皮膚給藥避免藥物對(duì)胃腸道與肝腎的損害，以及胃腸道與肝腎對(duì)藥物消除作用，提高藥物的利用度，充分體現(xiàn)中醫(yī)“內(nèi)病外治”的思想。戴維生[16]在規(guī)律血液透析的基礎(chǔ)上給予治療組黃地腎衰瘙癢洗液外洗，與對(duì)照組口服氯雷他定片對(duì)比，15 d后治療組患者皮膚瘙癢積分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。頓利潔等人將當(dāng)歸飲子濃煎內(nèi)服后，藥渣再煎熏洗，不僅節(jié)約藥材，且操作方便[5]；另中藥外洗聯(lián)合血液透析的治療方法也屢見不鮮。其他治療方法包括耳針針刺特定穴位聯(lián)合放血[17]、利用中藥汽療儀進(jìn)行37～42℃的中藥熏蒸[18]、中藥湯劑保留灌腸[19]等傳統(tǒng)方法，在頑固性UP的治療中均顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。

UP發(fā)生率高，復(fù)發(fā)概率大，發(fā)病機(jī)制目前仍不十分明確。中醫(yī)藥治療UP效果肯定，在臨床取得了一定成就；且采取中西醫(yī)結(jié)合的治療手段，能明顯減輕患者瘙癢癥狀。但考慮到UP病因病機(jī)復(fù)雜，傳統(tǒng)湯劑煎煮繁瑣，口感較差，患者難以堅(jiān)持長期服用，因此應(yīng)擴(kuò)大對(duì)中藥用藥途徑及劑型的研究，重視用藥的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。章小穩(wěn)主任中醫(yī)師認(rèn)為UP發(fā)生主要與體內(nèi)“毒素”不能充分排出，在表皮形成高濃度尿素霜以及鈣磷沉積物有關(guān)，得《外科精義》藥浴具有“疏導(dǎo)腠理，調(diào)整血脈，使無凝滯”之提示，并充分運(yùn)用中醫(yī)“開鬼門”的理論，提出中藥熏洗的療法，以期達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，開泄腠理，促進(jìn)尿素隨汗而出，減輕UP患者瘙癢癥狀。

根據(jù)中醫(yī)“方從法出”“方即是法”的基礎(chǔ)理論，并聯(lián)合多年臨床觀察結(jié)果，總結(jié)治療UP需聯(lián)合養(yǎng)血、祛風(fēng)、化濕之法，再結(jié)合多位名家用藥經(jīng)驗(yàn)，章小穩(wěn)主任中醫(yī)師自擬養(yǎng)血祛風(fēng)化濕方煎湯外用，具體方藥為當(dāng)歸、首烏藤、土茯苓、苦參、地膚子、徐長卿、白蒺藜、露蜂房、蟬衣。方中當(dāng)歸為君，切中UP血虛之病機(jī)；并聯(lián)合諸祛風(fēng)之藥：蟬衣“以皮走皮”，善散風(fēng)止癢、解表透疹，白蒺藜辛散苦泄，輕揚(yáng)疏散，為治療風(fēng)疹瘙癢之常用藥，《本草求真》指出其“宣散肝經(jīng)風(fēng)邪，凡因風(fēng)盛而見目赤腫翳，并通身白癜瘙癢難當(dāng)者，服此治無不效”，《名醫(yī)別錄》記載其“主風(fēng)癢，可煮以浴”，《本草綱目》亦云其“煮湯，洗疥癬風(fēng)瘡作癢”，二藥合首烏藤、徐長卿、露蜂房祛風(fēng)止癢；苦參、地膚子、土茯苓燥濕止癢。

養(yǎng)血祛風(fēng)化濕方治血虛之本又兼顧止癢之標(biāo)，充分體現(xiàn)中醫(yī)“標(biāo)本兼治”的治療方法，及“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的基礎(chǔ)理論。減輕UP患者瘙癢的癥狀，提高其生活質(zhì)量，減少患者及政府醫(yī)療費(fèi)用投入，提高本地區(qū)中醫(yī)外治療法在國內(nèi)的地位，為祖國醫(yī)學(xué)中外治療法在國際上的發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

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