超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對(duì)老年全子宮切除術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果的影響

程戌春　牛居輝　易　紅　馬聚峰　韓苗華　何　?！≡S　偉　謝本發(fā)

(蕪湖市第一人民醫(yī)院麻醉科，安徽　蕪湖　241000)

全子宮切除術(shù)是目前臨床上治療婦科良惡性腫瘤的常用手術(shù)方式〔1〕。患者在行子宮切除術(shù)后會(huì)存在持續(xù)的疼痛感，給患者的術(shù)后生活質(zhì)量帶來負(fù)面影響，因此術(shù)后采取腹膜外或靜脈自控的常規(guī)鎮(zhèn)痛方法來緩解患者疼痛〔2〕。常規(guī)的鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛效果明確，但易引起惡心、嘔吐、呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)〔3〕。腹橫肌平面(TAP)阻滯是將局部麻醉藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面以阻斷腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配，進(jìn)一步阻斷刺激通過腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)的傳入，從而有效減輕切口處的疼痛〔4，5〕。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下TAP阻滯不同用藥方式對(duì)老年全子宮切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選取蕪湖市第一醫(yī)院于2016年5月至2017年5月行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的老年患者90例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②患者術(shù)前未使用影響神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎、肺等臟器嚴(yán)重病變的患者，凝血功能障礙患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B、C三組，每組均為30例。三組均行雙側(cè)TAP阻滯用藥，A組給予0.25%左布比卡因，B組給予0.125%左布比卡因+右美托咪定，C組給予0.125%左布比卡因。A組患者年齡66～80歲，平均(68.5±10.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～22 kg/m2，平均BMI(21.3±1.2)kg/m2，手術(shù)時(shí)間82～102 min，平均手術(shù)時(shí)間(90.2±11.4)min，失血量45～54 ml，平均失血量(50.8±3.0)ml；B組患者年齡67～79歲，平均(69.4±9.7)歲，BMI 20～23 kg/m2，平均BMI(21.1±1.1)kg/m2，手術(shù)時(shí)間80～99 min，平均手術(shù)時(shí)間(89.6±9.8)min，失血量為48～55 ml，平均失血量(51.3±2.6)ml；C組患者年齡62～80歲，平均(67.8±7.7)歲，BMI 21～24 kg/m2，平均BMI(21.4±1.3)kg/m2，手術(shù)時(shí)間82～100 min，平均手術(shù)時(shí)間(91.0±7.6)min，失血量50～56 ml，平均失血量(52.2±2.9)ml。三組患者的基本資料及術(shù)中情況資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1藥品及儀器鹽酸左布比卡因注射液(規(guī)格50 mg/10 ml，批號(hào)國藥準(zhǔn)字H20050403，珠海潤都制藥)；鹽酸右美托咪定注射液(規(guī)格200 μg/2 ml，批號(hào)：16111632，江蘇恒瑞醫(yī)藥)；鹽酸格拉司瓊葡萄糖注射液(規(guī)格3 mg/50 ml，批號(hào)：16101751，揚(yáng)子江藥業(yè))；枸櫞酸舒芬太尼注射液(規(guī)格50 μg/1 ml，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054171湖北人福醫(yī)藥)；穿刺用神經(jīng)刺激針(型號(hào)ABK-CGZ-I/G，規(guī)格22G×50 mm,濟(jì)南奧倍康醫(yī)療科技生產(chǎn))；鎮(zhèn)痛泵(江蘇愛普科學(xué)儀器)；超聲儀(美瑞M7深圳)。

1.2.2麻醉方法患者在進(jìn)入手術(shù)室前常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)脈血壓、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率、常規(guī)心電圖及脈搏氧飽和度等基本情況。誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、異丙酚1.0～1.5 mg/kg及苯磺酸順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，3 min后置入喉罩行機(jī)械通氣，術(shù)中腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持在45～60。麻醉維持采用七氟烷最低肺泡有效濃度(MAC)吸入，根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)濃度，期間間斷注射苯磺酸順式阿曲庫銨及舒芬太尼。手術(shù)完畢后停止麻醉吸入，待患者可自主呼吸和意識(shí)恢復(fù)后拔除喉罩，術(shù)后患者如發(fā)生劇烈疼痛可根據(jù)患者情況適量給予40～50 mg的哌替啶肌注。三組均在患者進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)后行超聲引導(dǎo)下的雙側(cè)TAP阻滯，在患者髂嵴上方和肋弓下方之間，背闊肌前緣和腹外斜肌后緣、髂嵴組成的三角區(qū)進(jìn)行常規(guī)的皮膚消毒，采用13～6 MHz的線陣超聲探頭在此區(qū)域從前往后進(jìn)行掃描，待獲得清晰的超聲圖像之后，用0.8 mm×100 mm的神經(jīng)刺激針沿著探頭長(zhǎng)軸平面進(jìn)針，進(jìn)針過程中需保持探針與超聲探頭縱軸中位線在同一平面，刺激針在超聲監(jiān)視下到達(dá)指定位置后，進(jìn)行回抽，確保無血無氣的狀態(tài)后，其中A組注入0.25%左布比卡因15 ml，B組注入0.125%左布比卡因+右美托咪定(右美托咪定用量為1 μg/kg，根據(jù)左布比卡因的毫升數(shù)加入對(duì)應(yīng)的右美托咪定)，C組注入0.125%左布比卡因，觀察藥液的擴(kuò)散和滲透情況，并用同樣方法進(jìn)行對(duì)側(cè)神經(jīng)阻滯，兩側(cè)神經(jīng)阻滯用藥總量為30 ml，在完成雙側(cè)TAP阻滯后開始手術(shù)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄患者開始手術(shù)后劃皮前(T0)、劃皮后5 min(T1)、劃皮后10 min(T2)、劃皮后60 min(T3)、劃皮后90 min(T4)時(shí)點(diǎn)的MAP值，并記錄三組患者術(shù)中七氟烷及舒芬太尼的藥物用量，七氟烷的消耗量(ml)=七氟烷揮發(fā)罐刻度(%)×新鮮氣流量(L/min)×患者吸入時(shí)間(h)×3.3〔6〕。在患者術(shù)后2 h、6 h、8 h、12 h及24 h時(shí)點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分和舒適度評(píng)分。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法〔7〕評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，鎮(zhèn)靜評(píng)分等級(jí)共有6個(gè)等級(jí)，針對(duì)患者的鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行相應(yīng)計(jì)分：患者表現(xiàn)為焦慮、躁動(dòng)和煩躁計(jì)為1分；患者安靜、合作且有定向力計(jì)為2分；患者只對(duì)指令作出反應(yīng)計(jì)為3分；患者表現(xiàn)為入睡狀態(tài)對(duì)刺激反應(yīng)敏感計(jì)為4分；患者表現(xiàn)為入睡狀態(tài)對(duì)刺激反應(yīng)遲緩計(jì)為5分；患者表現(xiàn)為入睡狀態(tài)但不能喚醒計(jì)為6分，其中2～4分范圍為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。采用舒適度評(píng)分法(BCS)〔8〕評(píng)估舒適度，共有4個(gè)評(píng)分等級(jí)：患者持續(xù)疼痛計(jì)為0分；患者在安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛且較嚴(yán)重計(jì)為1分；患者在安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛且疼痛輕微計(jì)為2分；患者在深呼吸時(shí)無痛計(jì)為3分；患者在深呼吸和咳嗽時(shí)均無痛計(jì)為4分。

2　結(jié)　果

2.1三組患者各時(shí)點(diǎn)MAP值比較T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)三組患者M(jìn)AP值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T0、T1時(shí)點(diǎn)B組患者M(jìn)AP值低于A、C組，且A組MAP值低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.2三組患者各時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分A、B兩組患者在術(shù)后2 h、6 h、8 h、12 h及24 h時(shí)點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，C組患者在術(shù)后8 h、12 h及24 h 的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分低于A、B兩組(P<0.05)，C組患者在2 h及6 h時(shí)點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分與A、B兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組患者術(shù)后8 h、12 h及24 h時(shí)點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分低于術(shù)后2 h時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)靜評(píng)分(P<0.05)，見表2。

表1　三組患者各時(shí)點(diǎn)MAP值比較

與B組比較：1)P<0.05;與C組比較：2)P<0.05

2.3三組患者各時(shí)點(diǎn)BCS舒適度評(píng)分比較B組患者術(shù)后2 h、6 h、8 h、12 h及24 h時(shí)點(diǎn)的BCS舒適度評(píng)分高于A、C兩組，其中A組BCS舒適度評(píng)分高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。C組6 h及8 h時(shí)點(diǎn)舒適度評(píng)分低于術(shù)后2 h時(shí)點(diǎn)(均P<0.05)，見表2。

表2　三組患者各時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(分,

與C組比較：1)P<0.05；與術(shù)后2 h比較：2)P<0.05；與A組比較：3)P<0.05;與B組比較：4)P<0.05

2.4三組患者術(shù)中麻醉藥用量比較B組患者術(shù)中七氟烷及舒芬太尼的用藥量均低于A、C兩組，其中A組患者七氟烷及舒芬太尼用藥量低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3　三組患者術(shù)中麻醉藥用量比較

與A組比較：1)P<0.05;與B組比較：2)P<0.05

3　討　論

全子宮切除術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛是臨床上常用的鎮(zhèn)痛方式，傳統(tǒng)的TAP阻滯方法是以穿刺針穿過腹內(nèi)外斜肌的突破感來確定阻滯是否成功，這種方法成功率較低且存在的風(fēng)險(xiǎn)較高〔9〕。近年來超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯麻醉方法逐漸應(yīng)用于臨床治療，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)開始在麻醉和疼痛治療中得到廣泛的應(yīng)用，在超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯可以更精確的實(shí)施，且可以降低神經(jīng)阻滯的臨床風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯在超聲實(shí)時(shí)成像下根據(jù)穿刺針的活動(dòng)情況及其周圍組織的移位情況來判斷穿刺針的穿刺部位，從而進(jìn)行藥液擴(kuò)散的觀察，在超聲成像下表現(xiàn)為無回聲的暗區(qū)，相比傳統(tǒng)的靜脈鎮(zhèn)痛而言，既能在可視狀態(tài)下控制鎮(zhèn)痛藥量，又能避免嚴(yán)重血管損傷事件的發(fā)生〔11〕。

本研究結(jié)果顯示，給予左布比卡因聯(lián)合右美托咪定TAP阻滯較單純給予左布比卡因更能有效阻斷患者機(jī)體腹壁神經(jīng)痛覺的傳入，減輕手術(shù)劃皮的刺激給患者帶來的血壓波動(dòng)，有益于減輕手術(shù)過程中患者的血壓波動(dòng)，在此基礎(chǔ)上，單純給予左布比卡因時(shí)，0.25%的濃度要優(yōu)于0.125%的濃度。0.125%左布比卡因聯(lián)合右美托咪定TAP阻滯及單純0.25%左布比卡因TAP阻滯的鎮(zhèn)痛作用還可以減少術(shù)中的麻醉藥用量，減輕對(duì)老年患者機(jī)體及神經(jīng)損傷。在達(dá)到同樣鎮(zhèn)靜效果的情況下，0.125%左布比卡因聯(lián)合右美托咪定TAP阻滯可以給患者術(shù)后帶來更好的舒適感受，可能是由于左布比卡因聯(lián)合右美托咪定較單純給予左布比卡因能更好地增強(qiáng)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，阻斷了手術(shù)傷害性刺激的傳導(dǎo)，減少了患者術(shù)后痛覺過敏和異常感覺的發(fā)生〔12〕。由于老年患者群體體質(zhì)較成年人群體要弱，術(shù)后良好的鎮(zhèn)靜效果和舒適感受，對(duì)于老年患者不僅有利于術(shù)后恢復(fù)。

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