540例某三級(jí)醫(yī)院非手術(shù)住院患者抗菌藥物應(yīng)用分析及建議

唐旭輝

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院藥劑科，上海　201508)

*藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：306205906@qq.com

隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，其不合理應(yīng)用甚至濫用現(xiàn)象日益嚴(yán)重，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥情況增加。依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》，現(xiàn)對(duì)某三級(jí)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“該院”)近年來(lái)非手術(shù)住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行深入調(diào)研，從多方面把關(guān)該院抗菌藥物的使用狀況，為臨床合理用藥提供參考，以期在提高治療效果的同時(shí)進(jìn)一步降低細(xì)菌耐藥程度，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1　資料與方法

隨機(jī)抽取2015年9月—2017年8月該院540例非手術(shù)住院患者的病歷(包括男性患者332例，女性患者208例)，根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《處方管理辦法》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》等有關(guān)規(guī)定，以《新編藥物學(xué)》(17版)[1]、藥品說(shuō)明書(shū)為參考資料，對(duì)抗菌藥物的使用情況及用藥合理性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2　結(jié)果

2.1　非手術(shù)住院患者抗菌藥物使用情況

540例非手術(shù)住院患者中，使用抗菌藥物的有206例(占38.15%)，未使用抗菌藥物的有334例(占61.85%)；206例使用抗菌藥物的患者中，單一使用抗菌藥物的有144例(占69.90%)，二聯(lián)、三聯(lián)及四聯(lián)使用抗菌藥物的分別有53、8及1例(分別占25.73%、3.88%及0.49%)，見(jiàn)表1。

表1　540例非手術(shù)住院患者抗菌藥物使用情況Tab 1　Application of antibiotics in 540 non-operative patients

2.2　抗菌藥物不合理應(yīng)用類(lèi)型分布

206例使用抗菌藥物的患者中，不合理用藥84例(占40.78%)，表現(xiàn)為遴選藥品不適宜、用法與用量不適宜、用藥療程不適宜及聯(lián)合用藥不適宜等，見(jiàn)表2。

表2　抗菌藥物不合理應(yīng)用類(lèi)型分布Tab 2　Distribution of irrational application types of antibiotics

3　討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，540例非手術(shù)住院患者中，使用抗菌藥物者206例(占比達(dá)38.15%)，同時(shí)使用2種及以上抗菌藥物者62例(占11.48%)；不合理使用抗菌藥物者84例(占40.78%)。在臨床藥物治療環(huán)節(jié)中，抗菌藥物使用的整體狀況較好，但也存在不太合理的方面，包括醫(yī)師越級(jí)使用藥物、用藥劑量偏大、療程偏長(zhǎng)、病原學(xué)檢查與藥物敏感試驗(yàn)率較低等。在調(diào)查中，該院抗菌藥物管理制度顯示，藥劑科對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行不定期抽查，將抽查結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，再由醫(yī)務(wù)科組織各部門(mén)專(zhuān)家對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行合理性評(píng)估，將結(jié)果在醫(yī)院內(nèi)部平臺(tái)上進(jìn)行公示，并將抗菌藥物不合理應(yīng)用記錄納入員工的績(jī)效考核，以此規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為。盡管如此，還是不能全面有效地控制醫(yī)院抗菌藥物的不合理應(yīng)用。

3.1　遴選藥品不適宜

例如，某1歲患兒，體質(zhì)量11.5 kg；體溫38.1 ℃；血常規(guī)檢查顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)6.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(N%)49.4%，未進(jìn)行過(guò)病原學(xué)檢查，伴有驚厥、發(fā)熱癥狀。診斷上呼吸道感染，醫(yī)師開(kāi)具哌拉西林鈉他唑巴坦鈉0.5 g，靜脈注射，1日2次，治療周期為6 d。上呼吸道感染的致病原因普遍為病毒感染，不需要特意應(yīng)用抗菌藥物。研究結(jié)果表明，急性上呼吸道感染患者僅伴有發(fā)熱、乏力及咽喉腫痛等問(wèn)題時(shí)，可以通過(guò)中藥調(diào)理的方式進(jìn)行針對(duì)性治療，并不需要應(yīng)用抗菌藥物；如果伴有WBC升高等細(xì)菌感染情況時(shí)，可使用適宜劑量的抗菌藥物，避免并發(fā)癥的發(fā)生，縮短治療時(shí)間[2-3]。該案例中，患兒僅1歲，使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的起點(diǎn)過(guò)高，存在著引發(fā)細(xì)菌耐藥的安全隱患。

3.2　用法與用量不適宜

例如，某5個(gè)月患兒，體質(zhì)量8 kg；體溫37.0 ℃；血常規(guī)檢查顯示，WBC 12.4×109/L，N% 72.3%。診斷為腸套疊，入院后給予注射用替卡西林鈉克拉維酸鉀0.64 g，1日1次，靜脈滴注抗感染治療。該患兒的WBC遠(yuǎn)高于參考指標(biāo)，先前進(jìn)行過(guò)抗菌藥物的治療，因此，醫(yī)師開(kāi)具注射用替卡西林鈉克拉維酸鉀等β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物。該類(lèi)藥物屬于時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物，應(yīng)1日2～4次給藥才可充分發(fā)揮療效[4]。而醫(yī)師開(kāi)具1日1次給藥，實(shí)際上無(wú)法達(dá)到良好的殺菌效果。

3.3　用藥療程不適宜

例如，某67歲患者，體質(zhì)量73 kg；血常規(guī)檢查顯示，WBC 11.2×109/L，N% 67.1%；咳嗽痰多，肺部聽(tīng)診可聞及痰鳴音；未進(jìn)行過(guò)病原學(xué)檢查。診斷為肺部感染，醫(yī)師開(kāi)具頭孢替安1 g，靜脈滴注，1日2次，用藥3 d后再進(jìn)行尿常規(guī)檢查和尿液鏡檢，后續(xù)22 d僅復(fù)查血常規(guī)，在沒(méi)有進(jìn)行其他檢驗(yàn)的情況下，用藥超過(guò)24 d，且未根據(jù)病情科學(xué)應(yīng)用抗菌藥物。治療細(xì)菌感染時(shí)，抗菌藥物普遍應(yīng)用至患者體溫恢復(fù)正常，病癥明顯減輕后的3～4 d內(nèi)停藥較為適宜。長(zhǎng)時(shí)間用藥，不但會(huì)引發(fā)藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)壓力，造成不必要的浪費(fèi)。對(duì)于病情較嚴(yán)重的患者，則需進(jìn)行血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，一旦獲取了準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果，必須馬上采取針對(duì)性的治療手段。在經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，應(yīng)對(duì)患者體溫、血常規(guī)及呼吸燈等進(jìn)行觀察記錄，綜合病變區(qū)域的感染情況制訂有效的治療方案[5-6]。

3.4　聯(lián)合用藥不適宜

例如，某15 d新生兒，體質(zhì)量3.7 kg；體溫37.0 ℃；血常規(guī)檢查顯示，WBC 11.5×109/L(偏高)，N% 26.7%。診斷為新生兒肺炎，入院后同時(shí)給予注射用頭孢曲松鈉、注射用哌拉西林他唑巴坦鈉各0.1 g，靜脈滴注，1日2次，治療8 d。熟練把關(guān)不同抗菌藥物的適應(yīng)證，科學(xué)合理地應(yīng)用抗菌藥物，是合格的臨床醫(yī)師不可或缺的技能之一。研究結(jié)果表明，單一應(yīng)用青霉素類(lèi)抗菌藥物能對(duì)新生兒肺炎起到更為顯著的療效，因此，應(yīng)減少多種抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，從而減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生概率[7]。治療新生兒肺炎時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用多種抗菌藥物并不能起到良好的效果，該類(lèi)問(wèn)題在學(xué)術(shù)界仍存在較大爭(zhēng)議[8-9]。

3.5　更換藥品不適宜

例如，某209 d患兒，體質(zhì)量10 kg；因“咳嗽，發(fā)熱”住院；體溫36.8 ℃；血常規(guī)檢查顯示，WBC 10.7×109/L，N% 37.5%；未進(jìn)行過(guò)病原學(xué)檢查。診斷為喘息性肺炎、急性胃腸炎，醫(yī)師開(kāi)具哌拉西林他唑巴坦鈉0.75 g，靜脈注射，1日2次，治療周期為8 d。用藥1 d后，患兒仍有咳嗽、痰不易咳出癥狀，醫(yī)師改用頭孢曲松鈉。治療6 d后，患兒癥狀顯著改善，治療8 d后痊愈。該案例中，患兒使用注射哌拉西林他唑巴坦鈉后癥狀未減輕，但該藥僅應(yīng)用了1 d，用藥周期較短[10]，并不能得出其治療無(wú)療的結(jié)論，因此替換為頭孢曲松不太適宜。

3.6　無(wú)指征用藥

例如，某56歲患者，體溫36.8 ℃；血常規(guī)檢查顯示，WBC 8.9×109/L，N% 54.4%，未進(jìn)行過(guò)病原學(xué)檢查；伴有咳嗽痰多癥狀，未進(jìn)行過(guò)其他方面的輔助檢查。醫(yī)師開(kāi)具頭孢哌酮舒巴坦鈉4.5 g，靜脈注射，1日2次，治療周期為6 d。該案例中，患者并未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，WBC也在正常指標(biāo)范圍內(nèi)，不符合應(yīng)用抗菌藥物的指征，因此屬于無(wú)指征用藥。

3.7　溶劑選擇不適宜

例如，某患者被診斷為尿路感染，入院后給予注射用頭孢他啶2 g加入轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液250 ml中，靜脈滴注，1日2次，治療3 d。注射用頭孢他啶的說(shuō)明書(shū)中并未提及可以轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液作為溶劑，因此，基于為患者身體健康考慮，不適宜選用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液為溶劑。

4　建議

4.1　政府層面對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的大力支持

國(guó)家應(yīng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)給予經(jīng)濟(jì)支持，使醫(yī)藥行業(yè)分家，從而杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，規(guī)范醫(yī)療體制，保持公立醫(yī)院的公益性。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)管，提高醫(yī)院的醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物的門(mén)檻?？梢酝ㄟ^(guò)提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)來(lái)加強(qiáng)處方藥使用的管理，使病原治療替代經(jīng)驗(yàn)治療，避免在診斷前制訂用藥處方的經(jīng)驗(yàn)用藥習(xí)慣。

4.2　醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)培訓(xùn)，提高用藥水平

醫(yī)院內(nèi)部的從業(yè)人員應(yīng)定時(shí)參與醫(yī)療知識(shí)的培訓(xùn)課程，為不斷更新先進(jìn)知識(shí)鋪設(shè)良好基礎(chǔ)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)選取當(dāng)前全球范圍內(nèi)最新的抗菌藥物研究成果等，細(xì)致研究各地區(qū)下發(fā)的抗菌藥物相關(guān)文件。此外，良好的實(shí)踐操作與抗菌藥物的合理應(yīng)用存在著十分緊密的聯(lián)系。因此，在平日的指導(dǎo)課程上，應(yīng)強(qiáng)化師生、同事間關(guān)于抗菌藥物的交流，將優(yōu)化相關(guān)知識(shí)網(wǎng)絡(luò)落到實(shí)處。同時(shí)，可以在日常的監(jiān)管環(huán)節(jié)中，對(duì)臨床醫(yī)師的成績(jī)進(jìn)行評(píng)估，促使其不斷意識(shí)到自身的不足，及時(shí)更新知識(shí)，提升業(yè)務(wù)水準(zhǔn)。

4.3　深化群眾對(duì)抗菌藥物知識(shí)的普及，強(qiáng)化安全健康意識(shí)

我國(guó)群眾對(duì)于抗菌藥物的認(rèn)知依舊不甚深入，日常就診時(shí)，不少群眾會(huì)刻意回避正規(guī)醫(yī)院較為高額的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)用及排隊(duì)問(wèn)題，而選擇自行購(gòu)買(mǎi)所需藥品或在規(guī)模較小的不正規(guī)醫(yī)療場(chǎng)所購(gòu)藥?；颊咦陨韺?duì)抗菌藥物的知識(shí)匱乏，同時(shí)，在不正規(guī)醫(yī)療場(chǎng)所的工作人員可能不具備優(yōu)良的從業(yè)資格，可能會(huì)開(kāi)具出不合理的抗菌藥物處方，從而加劇抗菌藥物的濫用。因此，有關(guān)部門(mén)應(yīng)深化群眾對(duì)抗菌藥物知識(shí)的普及程度，不斷強(qiáng)化其安全健康意識(shí)，真正做到能讓群眾去正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的習(xí)慣。

4.4　健全醫(yī)院管理系統(tǒng)，完善抗菌藥物的全面監(jiān)管

應(yīng)利用創(chuàng)設(shè)電子信息庫(kù)的手段，合理應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)知識(shí)，對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部的抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行細(xì)致的監(jiān)督與管理，同時(shí)對(duì)藥物的療效與風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)該類(lèi)藥物的多層面的管理。該體系能有效地為醫(yī)師開(kāi)具處方提供參考，同時(shí)能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)師開(kāi)具的處方是否合理，減少抗菌藥物的濫用，為構(gòu)建良好的醫(yī)療安全環(huán)境打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4.5　繼續(xù)深入發(fā)展醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào))要求，應(yīng)對(duì)臨床藥師提供專(zhuān)業(yè)化的培訓(xùn)工作，從而在根本上確保藥物應(yīng)用的合理性[11]。醫(yī)院的臨床藥師應(yīng)發(fā)揮專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，對(duì)相關(guān)藥物的知識(shí)進(jìn)行精準(zhǔn)了解。隨著藥品市場(chǎng)的不斷發(fā)展，目前市場(chǎng)上的藥品種類(lèi)繁多，臨床醫(yī)師在治病救人的同時(shí)面對(duì)琳瑯滿目的藥品一時(shí)難以選擇，藥師應(yīng)在日常的臨床治療中，積極巡查患者的情況，記錄、分析患者的體征、癥狀，全方位地了解患者的實(shí)際狀況，針對(duì)性地提出合理用藥建議，保障患者用藥安全、有效[12]。

4.6　加強(qiáng)監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為

在開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)中，有關(guān)部門(mén)不斷下發(fā)了關(guān)于有效監(jiān)管抗菌藥物的舉措，如創(chuàng)設(shè)抗菌藥物分級(jí)管理制度，嚴(yán)格把關(guān)醫(yī)院內(nèi)的抗菌藥物來(lái)源渠道，對(duì)于管制級(jí)別不同的藥品的處方開(kāi)具權(quán)限進(jìn)行管控，堅(jiān)決抵制醫(yī)師越級(jí)開(kāi)具處方的行為。雖然目前我國(guó)已著手致力于減少抗菌藥物濫用的行為，但該項(xiàng)工作面臨的壓力不小。藥物醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)臨床用藥的有效監(jiān)督，不能及時(shí)干預(yù)不合理用藥問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員不重視藥物使用的合理性，不能全面理解合理用藥的臨床意義[13]。雖然在藥品監(jiān)督管理體系方面已下發(fā)了許多規(guī)章細(xì)則，但確切針對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的法律法規(guī)卻鮮有出臺(tái)。因此，從根源著手，出臺(tái)關(guān)于約束我國(guó)抗菌藥物應(yīng)用的規(guī)章十分關(guān)鍵，可對(duì)抗菌藥物的生產(chǎn)、銷(xiāo)售和應(yīng)用環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，確保人民群眾能夠放心地使用藥物。同時(shí)，也可參考全球多個(gè)發(fā)達(dá)地區(qū)的相關(guān)做法。例如美國(guó)規(guī)定在開(kāi)具包含抗菌藥物處方后的2 d內(nèi)，應(yīng)對(duì)該處方的成效進(jìn)行評(píng)估調(diào)研，確保醫(yī)師對(duì)癥下藥。此外，美國(guó)地區(qū)還開(kāi)設(shè)了一項(xiàng)抗菌藥物管理項(xiàng)目，委派專(zhuān)業(yè)人才對(duì)醫(yī)院提供個(gè)性化的抗菌藥物管理指導(dǎo)方案，同時(shí)給予患者科學(xué)的用藥參考，審核醫(yī)師開(kāi)具的處方是否合理，為避免及減少藥品不良反應(yīng)提供了良好的幫助。

4.7　規(guī)范給藥方案

(1)給藥時(shí)間和濃度：對(duì)于半衰期較短的藥物，應(yīng)采取1日2～4次給藥的方式；而對(duì)半衰期較長(zhǎng)的β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物，如頭孢曲松，應(yīng)每12～24 h給藥1次。(2)劑量及療程：抗菌

藥物劑量過(guò)小會(huì)導(dǎo)致治療效果不明顯，而劑量過(guò)大則會(huì)導(dǎo)致不必要的浪費(fèi)，加劇藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。普遍來(lái)講，對(duì)普通感染性疾病，應(yīng)給予3～5 d的連續(xù)用藥過(guò)程，待患者癥狀減輕、根除后，繼續(xù)用藥2～3 d，不可過(guò)于匆忙地停藥；對(duì)于嚴(yán)重危及生命的感染，治療時(shí)間要長(zhǎng)，如急性骨髓炎、急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，療程應(yīng)持續(xù)1～2個(gè)月。為避免感染再次發(fā)生或細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，抗菌藥物的療程應(yīng)充足。(3)半衰期：抗菌藥物需要4～5個(gè)半衰期達(dá)到有效的血藥濃度，同時(shí)維持一段時(shí)間的穩(wěn)定方可發(fā)揮作用。(4)給藥部位：應(yīng)減少抗菌藥物在皮膚黏膜部位的應(yīng)用，在不可避免的情況下，應(yīng)選擇刺激較弱、不容易引發(fā)細(xì)菌耐藥的抗菌藥物進(jìn)行針對(duì)性治療。(5)給藥方式：能進(jìn)行口服治療的藥物不能以注射的方式給藥，能夠進(jìn)行注射的藥物不能以口服的方式給藥，能夠單一用藥的情況下不需要聯(lián)合用藥。(6)抗菌后效應(yīng)：根據(jù)抗菌后效應(yīng)適當(dāng)調(diào)整給藥方案，合理增加給藥時(shí)間間隔，對(duì)于不合理的處方進(jìn)行修改、完善，以減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生，避免不必要的安全隱患。(7)發(fā)掘抗菌藥物的替代品：例如，采用噬菌體對(duì)細(xì)菌的繁殖進(jìn)行有效的控制，能夠避免抗菌藥物等的不良反應(yīng)；還可以不斷挖掘具備抗菌作用的中草藥。

綜上所述，合理應(yīng)用抗菌藥物需引起多方重視，有效控制抗菌藥物的濫用現(xiàn)象。國(guó)家應(yīng)當(dāng)加大醫(yī)藥體系整改的力度，優(yōu)化經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策，從而減少藥物收入在醫(yī)院總體收入中的占比，落實(shí)為民服務(wù)的宗旨。此外，醫(yī)院應(yīng)重視藥物敏感試驗(yàn)等檢測(cè)，有針對(duì)性地為患者開(kāi)具抗菌藥物，避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，為廣大群眾的安全用藥保駕護(hù)航。

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