臨床藥師對心內科住院患者的藥物重整實踐

郭　慧，田茹蘭，郭　茜

(1.山西省心血管病醫(yī)院藥學部，山西 太原　030024； 2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院藥學部，山西 太原　030001)

*主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學。E-mail：guok219@163.com

#通信作者：主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：guoqian0402@163.com

藥物重整被認為是能夠減少用藥錯誤和患者轉移過程中藥品不良事件的有效手段[1]。根據醫(yī)療機構認證聯合委員會的定義，藥物重整是指通過獲得每例患者當前完整準確的院外用藥清單，比較目前正在應用的所有藥物與入院、轉科及出院前藥物醫(yī)囑是否一致或合理的規(guī)范化過程[2]。該定義強調獲得最佳可能用藥清單(best possible medication history，BPMH)的重要性，即在患者住院之前搜集到所有在家服用的藥物的清單。研究結果表明，患者住院時的BPMH與醫(yī)師的入院醫(yī)囑之間存在較大的用藥差異，27%～67%的患者至少存在1種用藥差異，其中19%～93%為非故意用藥差異，而非故意用藥差異是導致住院患者發(fā)生藥品不良事件的主要原因[3-5]。本研究旨在通過臨床藥師在山西省心血管病醫(yī)院(以下簡稱“我院”)心內科患者入院時實施藥物重整服務，量化和分析非故意用藥差異，并調查其危險因素，探討符合我國醫(yī)療體系的藥物重整模式。

1　資料與方法

1.1　資料來源

選取2017年2月—2017年5月在我院心內科住院的≥18歲的患者作為研究對象，入院前使用1種以上藥物。排除標準：因語言、聽力及智力障礙無法提供完整用藥信息者；若患者無法提供用藥清單其家屬也不能提供者；藥師由于各種原因無法在入院48 h內接觸到的患者。藥物重整時間為新入院患者入院48 h內。

1.2　方法

根據世界衛(wèi)生組織藥物重整5S標準操作流程和指南[6]，制訂我院藥物重整流程。(1)獲得患者的BPMH及確定患者精確用藥史：臨床藥師通過采用標準BPMH表，與患者及家屬進行訪談、查閱患者前期住院病歷(出院小結)、患者服用藥物藥瓶、審查家庭藥物單、與陪侍人或患者醫(yī)師溝通等方式采集患者完整用藥清單(包括處方藥、非處方藥、膳食補充劑、維生素、中藥及腸外營養(yǎng)情況)。BPMH包括患者基本信息(姓名、性別、年齡、教育程度、家庭居住狀況、入院日期及診斷等)、藥物信息(所使用藥品通用名、適應證、劑量、給藥途徑、頻次、末次用藥時間、用藥療程、藥物過敏史及不良反應史等)、藥物信息提供者和重整實施者。(2)重整用藥清單：非故意用藥差異是指在患者住院、轉科或出院過程中出現的非醫(yī)師改變、增加或遺漏藥物等用藥差異[7]。故意差異是指醫(yī)師有原因的治療改變，且被認為是合理的。藥物重整過程中主要關注非故意用藥差異。獲得BPMH后，通過與入院醫(yī)囑的對比，發(fā)現可能的用藥差異后，與醫(yī)師商討確定是否存在非故意用藥差異并確定其類型。非故意用藥差異類型包括藥物遺漏、同類藥物替代、重復用藥、劑量錯誤、頻率錯誤、給藥方式錯誤和無指征用藥[8]。(3)提供精確用藥信息：將重整后的精確用藥清單交付醫(yī)師，并更正存在的非故意用藥差異。當患者需要時進行相關的用藥教育。(4)其他：記錄每例患者的重整時間，評估每例非故意用藥差異的潛在危害[4]。影響分級為：1級，非故意用藥差異不可能引起患者不適或臨床惡化；2級，非故意用藥差異有引起患者中度不適或臨床惡化的可能；3級，非故意用藥差異有引起患者嚴重不適或臨床惡化的可能。

1.3　統(tǒng)計學方法

將所收集的信息進行分類歸納整理，統(tǒng)計患者的年齡、性別、教育程度、居住情況、入院類型、住院時間、藥物差錯的種類、數量及藥物知識等。采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對非故意用藥差異與各項數據進行多元邏輯回歸分析，以確定患者一般情況、臨床特征與非故意用藥差異的相關性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1　患者的一般情況和臨床特征

共收集了400例患者的BPMH，來源于既往病歷、患者服用藥物藥瓶檢查、患者自行提供用藥單及家屬訪談等，臨床藥師平均通過2.3個信息來源獲取BPMH。400例患者的一般情況和臨床特征見表1。

2.2　非故意用藥差異的種類分布及潛在危害影響分級

400例患者，存在用藥差異者302例(占75.50%)，大多數為醫(yī)師調整入院用藥方案。121例患者(占用藥差異患者數的40.07%，占總病例數的30.25%)出現1種以上非故意用藥差異[1種非故意用藥差異者94例(占總病例數的23.50%)，2種非故意用藥差異者23例(占總病例數的5.75%)，3種以上非故意用藥差異者4例(占總病例數的1.00%)]，合計152例次；其中最常見的為藥物遺漏(78例次，占51.32%)；90例次(占59.21%)的非故意用藥差異會導致中度及以上不適或臨床惡化的可能，見表2。

表1　400例患者的一般情況和臨床特征Tab 1　General and clinical characteristics of 400 patients

表2　非故意用藥差異的種類分布及潛在危害影響分級Tab 2　Types and potential severity of unintentional medication discrepancies in patients

2.3　患者一般情況與非故意用藥差異的相關性

多元邏輯回歸分析結果顯示，低教育程度、低藥物知識及入院前用藥數量等危險因素與非故意用藥差異有相關性，其中入院前用藥數量是患者發(fā)生非故意用藥差異的強預測因子(OR=1.17，95%CI=1.13～1.26，P<0.001)，見表3。

3　討論

我國心血管病患病率呈持續(xù)升高趨勢，目前心血管病是我國居民第一位的死亡原因[7]。心血管內科以老年患者居多，其合并癥較多，疾病風險性較高，往往需要長期服用多種藥物以實現心血管疾病的二級預防。心血管系統(tǒng)用藥通常具有較多的藥物相互作用，且性別差異較大、個體差異大，加之我國高效藥物使用率低，這都為藥物在臨床的有效應用帶來了挑戰(zhàn)[8-9]。

表3　患者一般情況與非故意用藥差異的相關性Tab 3　Correlation between the general situation of the patients and unintentional medication discrepancies

注：“Ref”為指定該項作為參考水平

Note：“Ref” means reference

本研究中，藥師確定了研究期間心內科患者400例患者中有121例(占30.25%)具有非故意用藥差異，其中>50%的差異有可能導致疾病惡化或嚴重不適，表明臨床藥師在確定和防治藥品不良事件方面具有重要作用，與國外研究結果一致[4-5]。有些研究的非故意用藥差錯率較高，可能與未嚴格區(qū)分患者既往用藥過程和藥物重整過程發(fā)生用藥差異有關。本研究的非故意用藥差異是在與臨床醫(yī)師商討后確定的，結果更為準確。

本研究中最常見的非故意用藥差異為藥物遺漏，共78例次，占非故意用藥差異總例次數的51.32%，與其他研究結果類似[10-12]。甚至有研究報道，高達61%的住院患者都存在至少1種藥物遺漏[12]。導致藥物遺漏的原因可能是由于缺乏完整用藥清單、患者或家屬記憶不完整及復雜的藥物治療方案，因此，改善患者病歷資料的有效傳遞、培訓醫(yī)師獲得患者完整用藥史，是減少非故意用藥差異的有效手段[13]。

本研究對所有非故意用藥差異都進行了可能潛在危害的評估，但文獻報道的評估方法較多，并未統(tǒng)一，因此，潛在危害不能進行同類文獻間的比較。本研究結果提示，>50%的非故意用藥差異可能導致中度以上損害，這也間接證明了臨床藥師在防治藥品不良事件方面的作用。本研究還發(fā)現，入院前用藥數量是患者發(fā)生非故意用藥差異的強預測因子。但關于非故意用藥差異預測因子的研究結果不盡相同，有研究認為患者年齡是非故意用藥差異的預測因子[14]。這可能是由于本研究患者平均年齡低于該項研究，從而導致了不同的結果。

目前，在歐美，藥物重整工作已成為臨床藥師的重要職責之一，已成為美國、加拿大、荷蘭及新加坡等國家推薦甚至強制實行的規(guī)范化工作；在我國香港和臺灣地區(qū)，藥物重整服務模式也已被納入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，是否實施藥物重整及實施的質量會記錄在HIS里，作為醫(yī)師開具入院醫(yī)囑的依據和評估醫(yī)師工作質量的指標[15]。而我國內地的藥物重整工作起步晚、受重視程度較低，沒有形成具體的操作性強的流程。我國衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的醫(yī)務人員應實施藥物重整，提高藥師在住院、轉科和出院環(huán)節(jié)中藥物重整方面的地位和作用，切實保障患者的用藥安全，避免藥品不良事件。

此外，本研究也具有一定的局限性。由于是在一家醫(yī)院進行的，研究結果可能不適合其他醫(yī)院，且研究數據局限于心內科，可能并不適用于其他科室或疾??；研究的樣本量較小，并未完全覆蓋所有患者，其結果應當被謹慎對待。但本研究具有一定的意義，可以反映本地區(qū)心內科的流行病學資料及用藥差異情況，并為以后的研究打下堅實基礎。

綜上所述，在心內科住院患者中，非故意用藥差異非常普遍，其原因不僅與患者用藥品種數較多有關，也與醫(yī)療中缺乏有效的防治措施有關。臨床藥師主導的藥物重整能夠加強藥物管理，防止非故意用藥差異，避免藥品不良事件，節(jié)約醫(yī)療成本。本研究建立的藥物重整工作流程值得我國醫(yī)療機構臨床推廣實施。

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