34 912張門急診處方點評與分析

趙貴石

(中國人民武裝警察部隊學院醫(yī)院藥劑科，河北 廊坊　065000)

*藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：guishi126998@163.com

處方是患者用藥憑證的醫(yī)療文書，由具有處方權的醫(yī)師開具，醫(yī)師開具處方和藥師調劑處方應遵循具有法律、技術和經(jīng)濟的原則，處方必須書寫清楚、正確，內容完整、無缺且無誤才能調配[1]。處方點評對于促進臨床合理用藥、提高處方質量和保障用藥安全具有重要意義[2]。中國人民武裝警察部隊學院醫(yī)院(以下簡稱“我院”)是中國人民武裝警察部隊學院的內部醫(yī)院，不對外開放，主要以學院戰(zhàn)士、學員、現(xiàn)役干部及退休教職工為服務對象，收費標準為完全免費。為更好地為廣大官兵服務，保障患者用藥安全，為軍隊院校醫(yī)院臨床合理用藥提供參考，現(xiàn)對我院近年來門急診處方進行點評與分析，報告如下。

1　資料與方法

選取2016年10月—2017年8月我院門急診處方34 912張(麻醉、精神藥品處方除外)，根據(jù)《處方管理辦法》[3]《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[4]中的處方評判標準，采用回顧性分析方法，對處方進行點評與分析。

2　結果

2.1　門、急診處方點評基本指標

34 912張門急診處方的總金額為1 030 665.43元，處方平均金額為29.5元；處方平均用藥品種數(shù)為2.3種；抗菌藥物使用率為15.89%；注射劑使用率為17.93%；因我院采用信息化藥品調劑系統(tǒng)，故藥品通用名使用率為100.00%；因我院所有藥品免費供應，故統(tǒng)計基本藥物使用情況沒有意義，見表1。

2.2　不合理處方類型分布

34 912張門急診處方中，不合理處方1 707張，處方不合理率為4.89%；其中，不規(guī)范處方546張(占不合理處方數(shù)的31.99%)，用藥不適宜處方1 045張(占不合理處方數(shù)的61.22%)，超常處方116張(占不合理處方數(shù)的6.80%)，見表2。

表1　處方點評基本指標Tab 1　Basic prescribing indicators of prescriptions

表2　不合理處方類型分布Tab 2　Distribution of types of irrational prescriptions

2.3　不合理處方的科室分布

急診外科不合理處方率最高(7.66%)，肛腸科不合理處方率最低(1.92%)；不合理處方主要集中于內科和外科，共1 004張，占不合理處方數(shù)的58.82%，且內、外科的處方數(shù)也最多(共14 150張，占總處方數(shù)的40.53%)，見表3。

表3　不合理處方的科室分布Tab 3　Distribution of departments with irrational prescriptions

3　討論

門急診處方的合理性是醫(yī)療機構服務能力和醫(yī)療水平重要體現(xiàn)，關系到患者的治療效果和用藥安全，因此，處方的合理性對患者、醫(yī)師及醫(yī)院都意義重大。本調查結果表明，我院門急診存在處方不合理問題。藥劑科通過處方審核等藥學干預措施介入藥物治療管理，目的就在于發(fā)現(xiàn)不合理處方，查找問題根源，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，履行藥師調配職責，切實提高我院合理用藥水平。

3.1　不規(guī)范處方

本調查結果顯示，不規(guī)范處方546張，占不合理處方數(shù)的31.99%，主要問題在于書寫格式不合格與書寫不規(guī)范。(1)《處方管理辦法》規(guī)定，醫(yī)師開具處方時，單張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。我院部分醫(yī)師在開具處方時不注重細節(jié)，存在處方中所開具藥品超過5種的情況。(2)醫(yī)師開具處方后未及時簽章，部分醫(yī)師簽章字跡潦草，難以辨認；醫(yī)師修改處方后應在修改處再次簽章，部分醫(yī)師在修改處方后未在修改處再次簽章。(3)患者基本信息缺失。我院實行一卡通就診以來，患者基本信息基本錄入診療系統(tǒng)，但仍存在部分患者(如臨時來訪人員、軍人家屬等)基本信息未在處方中體現(xiàn)；臨床診斷漏寫或書寫不準確，這直接體現(xiàn)了醫(yī)師的診療水平，如臨床診斷直接寫“開藥”，給藥師在審核、調配處方時帶來困難。(4)用法與用量不詳細、不規(guī)范及含糊不清的情況時有發(fā)生，也是我院不合理處方的常見問題。如部分處方存在“遵醫(yī)囑”“必要時服用”等不明確的用藥方法。(5)門診處方一般不得超過7 d用量，急診處方一般不得超過3 d用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。部分門診處方存在超過7 d用量而醫(yī)師未簽名、未注明理由的情況。例如，高脂血癥患者長期服用阿司匹林及他汀類調節(jié)血脂藥，處方經(jīng)常開具30 d用量，如果患者不經(jīng)常隨診，就會延誤病情[5]。

3.2　用藥不適宜處方

本調查結果顯示，用藥不適宜處方1 045張，占不合理處方數(shù)的61.22%，問題較為突出。(1)用法與用量不適宜：部分哮喘、咳嗽患者的處方中，開具注射用鹽酸氨溴索溶于0.9%的氯化鈉注射液10 ml后，霧化吸入使用。根據(jù)霧化吸入治療原則，藥物霧化后必須達到一定的粒子大小才能發(fā)揮效果，故該用法不當[6-7]。部分喉嚨狹小的患者或兒童患者的處方中，開具將膠囊劑拆開膠囊殼，傾出小顆粒服用。奧美拉唑腸溶膠囊、布洛芬緩釋膠囊等，拆開膠囊殼后藥物容易被胃酸破壞，達不到在腸道溶解或緩控釋的目的[8]。(2)無指征用藥：①為哮喘患者開具阿莫西林、頭孢呋辛酯膠囊等抗菌藥物。哮喘是過敏性炎性疾病，平喘解痙才是治療的出發(fā)點[9]。②無感染指征應用抗菌藥物。例如，為上呼吸道感染患者開具抗菌藥物。上呼吸道感染大部分是由病毒引起的，發(fā)病早期并無使用抗菌藥物的指征[10-11]。但長期形成的觀念導致部分醫(yī)師在診治上呼吸道感染時，從一開始就為患者開具頭孢菌素類、大環(huán)內酯類抗菌藥物。(3)重復使用抗菌藥物。例如，為急慢性咽炎患者同時開具頭孢呋辛酯片與乳酸左氧氟沙星片。溶血性鏈球菌是該病的致病菌，單用頭孢呋辛酯片即可，不需要聯(lián)合應用左氧氟沙星片，且這2種抗菌藥物的作用機制不同，沒必要聯(lián)合應用[12-13]。(4)存在配伍禁忌。例如，注射用奧美拉唑鈉(洛賽克)的規(guī)格為40 mg/支，應溶于0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液100 ml中靜脈滴注，但醫(yī)師對藥品說明書的了解不夠透徹，未嚴格按照藥品說明書使用，以10%葡萄糖注射液500 ml作為溶劑，會導致溶液變黃，出現(xiàn)渾濁[14-15]。

3.3　超常處方

本調查結果顯示，超常處方116張，占不合理處方數(shù)的6.80%，所占比例不大。(1)無適應證用藥：醫(yī)師開具處方未寫明臨床診斷，以開藥為名為患者開具適應證互不相同的藥品。(2)無正當理由超說明書用藥：例如，附子理中丸主要用于脾胃虛寒、脘腹冷痛及嘔吐腹瀉等病癥，對于消化性潰瘍無用藥指征[16]。

3.4　干預對策

綜上所述，我院門急診處方在抗菌藥物使用率、注射劑使用率及處方平均用藥品種數(shù)等方面符合要求，但仍存在一些不合理問題。究其原因，主要有：(1)部分醫(yī)師不去了解藥品說明書，欠缺合理用藥的意識，特別是一些不常用藥品及特殊劑型藥品。(2)藥劑師藥理知識豐富，醫(yī)師診斷知識豐富，二者缺乏有效溝通，導致醫(yī)師對藥物的作用機制不熟悉，如對抗菌藥物的適應證及抗菌譜等知識欠缺。(3)處方書寫不規(guī)范，說明部分醫(yī)師對待處方不夠嚴肅認真，導致處方缺少簽章等低級問題的出現(xiàn)。(4)部分醫(yī)師對中成藥認識不足，不具備開具中成藥處方的能力，導致不合理使用中成藥的現(xiàn)象。

建議通過以下措施來改善處方不合理情況：(1)舉行各科室研討會，加強醫(yī)師、藥師及護士等的溝通協(xié)作，及時發(fā)現(xiàn)并改正錯誤。(2)提高藥學服務的觀念，藥劑科人員嚴格按照“四查十對”的規(guī)定審核處方，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。(3)加強醫(yī)院合理用藥宣傳力度，對容易出現(xiàn)的問題、常發(fā)生的配伍禁忌等不合理用藥問題做成展板等形式進行宣傳，提高醫(yī)務人員合理用藥的意識。(4)建立合理的處方點評制度，定期抽查門急診處方，同時做好監(jiān)督工作。

總之，醫(yī)師應規(guī)范自己的處方行為，藥師應嚴格把關、做好處方審核，全體醫(yī)務人員要不斷學習、不斷溝通，保證合理用藥。

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