豬肺磷脂注射液聯(lián)合輔助通氣治療足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察

鄧忠紅，龔寶先

(湖北省谷城縣人民醫(yī)院新生兒科，湖北 谷城　441700)

*主治醫(yī)師。研究方向：新生兒疾病的治療。E-mail：zhangyongjian0918@163.com

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一種急性肺部彌漫性損傷，主要臨床特征為頑固性低氧血癥、肺順應(yīng)性下降和呼吸窘迫。多種因素均可引發(fā)ARDS，其中缺氧窒息、選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)、胎糞吸入及感染是新生兒ARDS的常見高危因素[1-2]。新生兒肺發(fā)育不成熟，肺損傷易并發(fā)肺泡上皮細(xì)胞損傷及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并導(dǎo)致繼發(fā)性肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)缺乏。目前多采用治療原發(fā)病、糾正缺氧和降低肺動脈高壓等方法對新生兒ARDS進(jìn)行治療，主要手段有PS替代療法、液體管理和營養(yǎng)治療等，并為患兒提供呼吸支持和體外生命支持，而如何合理、有效治療足月新生兒ARDS是當(dāng)前研究的熱點問題[3]。本研究探討了豬肺磷脂注射液聯(lián)合輔助通氣治療足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　資料來源

選取2016年1月—2017年1月湖北省谷城縣人民醫(yī)院收治的足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征患者80例。所有患兒均符合新生兒ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)胎齡>37周；(2)急性起病，發(fā)病時間在出生后4周內(nèi)；(3)有感染、缺氧、休克或胎糞吸入綜合征等嚴(yán)重原發(fā)病，可有進(jìn)行性呼吸困難、腋下或前胸雙肺呼吸音降低等表現(xiàn)，能聞及濕性啰音，動脈血氧分壓/吸入氧濃度(FiO2)<26.7 kPa；(4)X線檢查顯示發(fā)生改變，可見雙肺紋理增多、模糊及增粗，最早期可見彌漫分布的小片狀浸潤影伴有代償性肺氣腫等，雙肺透亮度降低，呈玻璃樣，并伴有支氣管充氣征，心影不清，多呈白肺。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)、遺傳性疾病或其他先天性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。采用隨機信封法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組患兒中，男性29例，女性11例；平均癥狀出現(xiàn)時間(9.47±0.50)h；體質(zhì)量<2 500 g者6例，≥2 500 g者34例；分娩方式：順產(chǎn)16例，剖宮產(chǎn)24例；羊水Ⅲ度污染19例，無污染21例；窒息情況：輕度12例，重度21例，無7例；X線檢查：肺浸潤影15例，白肺25例。對照組患兒中，男性27例，女性13例；平均癥狀出現(xiàn)時間(9.51±0.50) h；體質(zhì)量<2 500 g者8例，≥2 500 g者32例；分娩方式：順產(chǎn)17例，剖宮產(chǎn)23例；羊水Ⅲ度污染20例，無污染20例；窒息情況：輕度10例，重度22例，無8例；X線檢查：肺浸潤影16例，白肺24例。兩組患兒的一般資料相似，具有可比性。

1.2　方法

對照組患兒給予常規(guī)輔助通氣治療，即給予經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療，設(shè)置初始呼氣終末正壓通氣為6～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，F(xiàn)iO2為0.5%～0.8%，經(jīng)皮氧飽和度為90%～93%；并根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)吸氧濃度和壓力，如病情穩(wěn)定，吸氧濃度<25%，X線檢查可見肺部透亮基本恢復(fù)，可停止經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣；如呼吸困難無明顯緩解，呼吸時患兒胸部明顯隆起，并有呼吸暫?；蚝粑?jié)律不規(guī)則等情況出現(xiàn)，動脈血氣分析結(jié)果異常，或合并肺出血，應(yīng)給予機械通氣治療。觀察組患兒在對照組基礎(chǔ)上加用豬肺磷脂注射液(規(guī)格：3 ml∶240 mg)200 mg/kg，氣管內(nèi)注入，通常僅給予1次，如效果不佳則加用1次。

1.3　觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患兒使用呼吸機的最高平均動脈壓(MAP)水平、機械通氣時間、高濃度氧持續(xù)時間、體征恢復(fù)時間、住院時間、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　兩組患兒各項指標(biāo)比較

治療后，觀察組患兒最高M(jìn)AP水平明顯低于對照組，機械通氣時間、高濃度氧持續(xù)時間、體征恢復(fù)時間和住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患兒各項指標(biāo)比較Tab 1　Comparison of various indicators between two

2.2　兩組患兒死亡情況比較

觀察組患兒死亡率為12.50%(5/40)，明顯低于對照組的40.00%(16/40)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3　兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 2　Comparison of incidence of complication between two groups [cases(%)]

3　討論

新生兒ARDS以廣泛嚴(yán)重的肺泡損害和間質(zhì)性肺水腫為主要病理表現(xiàn)。患兒Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞壞死、基底膜裸露，富含蛋白質(zhì)的炎性滲出物沉積于基底膜后形成透明膜，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞可遷移并增殖分化為Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞修復(fù)受損上皮，引起繼發(fā)性PS缺乏，并導(dǎo)致肺泡陷閉、微小肺不張[5-7]。因此，如在足月新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、吸入性肺炎、敗血癥和休克后有進(jìn)行性呼吸困難、嚴(yán)重缺氧等表現(xiàn)，X線檢查可見白肺或彌漫性肺浸潤影時，應(yīng)在排除其他病變或系統(tǒng)疾病的前提下高度懷疑ARDS[8]。

目前，ARDS尚無特異性治療手段，患兒病死率較高[9]。研究結(jié)果指出，PS缺乏是導(dǎo)致新生兒ARDS患者死亡的主要原因之一[10-12]。該病是由肺部炎癥反應(yīng)及炎癥反應(yīng)失控所造成的肺毛細(xì)血管損傷，肺泡炎性滲出液中含有大量蛋白質(zhì)，可導(dǎo)致肺部水腫、形成透明膜，進(jìn)而引發(fā)肺間質(zhì)纖維化。同時，該滲出液能改變(或降低)肺泡表面活性物質(zhì)成分(或活性)，甚至引發(fā)膿毒癥、重癥肺部感染，促使肺內(nèi)炎性細(xì)胞聚集，導(dǎo)致肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞受損，影響PS分泌及代謝并使肺內(nèi)PS發(fā)生改變，降低肺泡表面張力的活性。此外，酸中毒、窒息缺氧可直接損傷肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞，降低PS活性，導(dǎo)致其釋放減少[13]。既往研究結(jié)果證實，血漿中的纖維蛋白原及單體具有抑制PS生成的作用，同時受感染、胎糞吸入等因素影響，會損害肺泡上皮細(xì)胞，影響PS生成[3]。

機械通氣是治療新生兒ARDS的最重要手段，但同時也是致肺損傷的重要危險因素，常需要較高的呼吸機參數(shù)，可能進(jìn)一步加重患兒肺損傷癥狀，增加肺出血、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生概率[14]。而PS有助于改善呼吸窘迫綜合征患者的氧合及通氣參數(shù)，緩解癥狀，減少肺氣腫發(fā)生，并改善預(yù)后[2]。使用外源性PS能均一擴(kuò)張肺泡，降低肺血管阻力和肺動脈壓，改善氧合。本研究所用豬肺磷脂注射液為PS的一種，而PS大劑量使用的效果優(yōu)于小劑量，主要是因為部分PS會被抑制，另有部分被消耗，因此，每次使用的劑量為200 mg/kg，效果不理想者重復(fù)給藥1次，以保證療效。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患兒最高M(jìn)AP水平明顯低于對照組，機械通氣時間、高濃度氧持續(xù)時間、體征恢復(fù)時間和住院時間明顯短于對照組；觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患兒的死亡率明顯低于對照組，且明顯低于相關(guān)報道中新生兒ARDS的死亡率[6]，原因可能為加用PS后能有效改善患兒的肺順應(yīng)性，促進(jìn)肺泡復(fù)張，增加功能殘氣量，調(diào)低呼吸機相關(guān)參數(shù)，進(jìn)而大大降低呼吸機所致肺損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率[15]。

綜上所述，豬肺磷脂注射液聯(lián)合輔助通氣治療足月新生兒ARDS的療效顯著，安全性高，能有效改善患兒的臨床癥狀及體征，促進(jìn)患兒康復(fù)。

[1]劉鶯，周衛(wèi)萍.足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征的高危因素及臨床特點分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21(20)：97-98.

[2]郭建奎.肺表面活性物質(zhì)治療足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，14(11)：65-66.

[3]常明，盧紅艷，相虹，等.機械通氣聯(lián)合肺表面活性劑對新生兒ALI/ARDS血管內(nèi)皮生長因子、巨噬細(xì)胞移動抑制因子表達(dá)的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32(21)：3543-3546.

[4]李紅，矯巖，陳曉平，等.足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征的臨床特點與治療對策[J].中國婦幼保健，2014，29(4)：549-550.

[5]Morisawa K，F(xiàn)ujitani S，Taira Y，et al.Difference in pulmonary permeability between indirect and direct acute respiratory distress syndrome assessed by the transpulmonary thermodilution technique：a prospective，observational，multi-institutional study[J].J Intensive Care，2014，2(1)：24.

[6]覃安志，鄭志勇，曾美紅，等.肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合輔助通氣治療足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2014，54(44)：85-86.

[7]陳立春，許愛靜，唐曉明.牛肺表面活性劑對新生兒急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床療效[J].中國生化藥物雜志，2017，37(5)：32-34.

[8]鐘鑫琪，崔其亮，黃為民，等.肺表面活性物質(zhì)預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征效果研究[J].中國兒童保健雜志，2015，23(4)：422-424.

[9]Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group.Pediatric acute respiratory distress syndrome：consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference[J].Pediatr Crit Care Med，2015，16(5)：428-439.

[10]管雙仙，于明，袁冬，等.神經(jīng)電活動輔助通氣模式和壓力支持通氣模式對急性呼吸窘迫綜合征患者肺內(nèi)氣體分布影響的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32(11)：1101-1104.

[11]Dushianthan A，Cusack R，Goss V，et al.Clinical review：exogenous surfactant therapy for acute lung injury/acute respiratory distress syn-dmme—where do we go from here?[J].Crit Care，2012，16 (6)：238.

[12]王昌林，章樂，王曉蕾，等.肺表面活性物質(zhì)稀釋劑肺泡灌洗治療新生兒胎糞吸入綜合征的療效及安全性[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40(11)：1312-1314.

[13]常明，盧紅艷，相虹，等.不同機械通氣方式聯(lián)合肺表面活性劑對新生兒急性呼吸窘迫綜合征呼吸力學(xué)的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33(6)：916-919.

[14]崔廣清，孫衛(wèi)和，冒秀宏，等.血管外肺水指數(shù)變化對早期急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的評價[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32(1)：76-78.

[15]羅科，徐軍美，高巨.機械通氣肺生物性損傷機制及防治[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32(5)：514-517.