經(jīng)皮椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)在腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用

吳方前

（江西省撫州市第一人民醫(yī)院，江西 撫州 344000）

腰椎間盤突出癥多發(fā)骨科疾病中，發(fā)病呈逐漸上升趨勢(shì)，因?yàn)槎喾N因素影響，疾病呈現(xiàn)年輕化特點(diǎn)，手術(shù)主要包括傳統(tǒng)開放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，其中，經(jīng)皮椎板間入路全內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)屬于后者，相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，于近些年得到迅速發(fā)展[1]。2015年1月～2016年5月病理學(xué)確診的腰椎間盤突出癥患者通過(guò)經(jīng)皮椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)情況，臨床反饋滿意，現(xiàn)將具體研究做下述分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為本院2015年1月～2016年5月收治腰椎間盤突出癥患者100例，全部患者表現(xiàn)出感覺異常等特異性的神經(jīng)根癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查符合神經(jīng)根性癥狀者；系統(tǒng)保守治療超過(guò)3個(gè)月上，癥狀無(wú)明顯改善者。本組全部患者中男60例，女40例，年齡16～80歲，平均年齡（46.5±14.5）歲。支腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性15°～45°，病程2～106個(gè)月，平均（43.0±14.5）個(gè)月。腰椎間盤突出類型：椎間孔外型5例，椎間孔內(nèi)型4例，中央型15例，旁中央型50例，游離型3例，脫出型3例，巨大突出型20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：出凝血功能障礙者；重要臟器功能不全者。

1.2 方法 ①病變椎間盤定位劃線：讓患者臥可透X線手術(shù)床，于腰椎棘突中央點(diǎn)處縱形放置克氏針于體表投影，透視下畫中線（棘突連線）1條。②穿刺造影：用腰穿針穿刺腰脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，測(cè)量腦壓，收集腦積液進(jìn)行檢查。③構(gòu)建工作通道。④置入內(nèi)窺鏡切除椎間盤：使用克氏針正位透視，明確椎間盤水平投影，于側(cè)位透視明確椎間盤走向，進(jìn)針至后正中線15～22 cm處。將導(dǎo)絲放入穿刺針內(nèi)，退出穿刺針，采用10號(hào)刀片切口7 mm。放置內(nèi)鏡下，直視摘除突出的椎間盤組織。⑤術(shù)后處理：廣譜抗菌素以靜脈滴注1 d，脫水，使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，臥床3小時(shí)、配帶腰圍下下床活動(dòng)。為避免神經(jīng)根粘連，強(qiáng)化下肢直腿抬高鍛煉，術(shù)后3月不過(guò)強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比本組術(shù)后療效，采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)，術(shù)后腰腿痛不見，下肢感覺運(yùn)動(dòng)正常，活動(dòng)無(wú)受限；②良，術(shù)后腰腿痛輕微，而不影響生活及工作；③可，相比術(shù)前，術(shù)后腰腿痛減輕，有時(shí)使用止痛藥；④差：術(shù)后腰腿痛無(wú)緩解，有幾種情況出現(xiàn)，需長(zhǎng)期堅(jiān)持使用止痛劑[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本次研究數(shù)據(jù)輸入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0表格中，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組術(shù)后療效 本組術(shù)后優(yōu)67（67.00%）、良20（20.00%）、可13（13.00%）、差0（0.00%）、總有效87（87.00%）。

2.2 本組下肢神經(jīng)支配區(qū)域疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分 術(shù)后5 d與末次隨訪比較本組術(shù)前、術(shù)后5 d、末次隨訪下肢神經(jīng)支配區(qū)域疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分分別為（8.4±1.3）分、（2.4±1.5）分、（1.4±1.1）分。本組術(shù)后5 d下肢神經(jīng)支配區(qū)域疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分（2.4±1.5）分明顯低于術(shù)前（8.4±1.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。末次隨訪下肢神經(jīng)支配區(qū)域疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分（1.4±1.1）分明顯低于術(shù)前（8.4±1.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。末次隨訪下肢神經(jīng)支配區(qū)域疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分（1.4±1.1）明顯低于術(shù)后5 d（2.4±1.5）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

2.3 本組并發(fā)癥 本組硬膜囊撕裂0例、神經(jīng)根損傷0例數(shù)、大出血0例、術(shù)后過(guò)性下肢痛覺過(guò)敏2例。

3 討論

腰椎間盤最基本因素為退行性改變，髓核退變以含水量降低為表現(xiàn)特點(diǎn)，引發(fā)椎節(jié)失穩(wěn)、松動(dòng)等；纖維環(huán)退變以堅(jiān)韌程度降低為主要表現(xiàn)特點(diǎn)。微創(chuàng)外科技術(shù)中經(jīng)皮椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)的應(yīng)用減少了手術(shù)損傷小，效果較好。

術(shù)中血管損傷會(huì)引起硬膜外血腫或腹膜后血腫[3]，腹膜后血腫較少，往往因?yàn)樽甸g孔附近操作過(guò)程中損傷神經(jīng)根腰動(dòng)脈或其分支，如果血腫大于500 ml，則實(shí)施手術(shù)干預(yù)[4]。在穿刺操作過(guò)程中，穿刺角度過(guò)直或穿刺點(diǎn)偏外會(huì)引起腹腔內(nèi)臟器損傷[5]，腸腔內(nèi)容物污染穿刺針繼發(fā)引起術(shù)后椎間盤炎[6]。TF-PELD術(shù)后感染以椎間盤炎較多[7]。

經(jīng)皮椎間孔入路全內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)屬于一種新型的脊柱微創(chuàng)方法，多應(yīng)用于腰椎間盤突出癥治療當(dāng)中，因?yàn)槭中g(shù)器械及技術(shù)改進(jìn)，該技術(shù)逐漸推廣，且成效突出。結(jié)合經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)缺陷點(diǎn)，影像導(dǎo)航技術(shù)有效結(jié)合經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，緩解了椎間孔鏡視野狹窄及容易受阻等治療壓力，同時(shí)分析術(shù)患者術(shù)前個(gè)體化數(shù)據(jù)，能將術(shù)中X線透視次數(shù)減少至較少。經(jīng)皮椎間盤脊柱內(nèi)窺鏡下技術(shù)髓核切除術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥的治療，保護(hù)不破壞脊柱生物力線穩(wěn)定性，且創(chuàng)傷小，出血少，短時(shí)間恢復(fù)及并發(fā)癥少[8]。

本組總有效87.00%；相比術(shù)前，本組術(shù)后5 d、末次隨訪下肢神經(jīng)支配區(qū)域疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分明顯較低（P＜0.05）；相比術(shù)后5 d末次隨訪下肢神經(jīng)支配區(qū)域疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分明顯較低（P＜0.05）；本組術(shù)后并發(fā)癥2例，為一過(guò)性下肢痛覺過(guò)敏。提示，經(jīng)皮椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥，效果較好，緩解下肢神經(jīng)支配區(qū)域疼痛狀況，減少并發(fā)癥，且有效率較高。

總之，腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)治療，明顯提升臨床治療效果，值得在腰椎間盤突出癥中推廣應(yīng)用。

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