頸部彌漫性大B細胞淋巴瘤誤診淋巴結結核1例并文獻復習

王興勇 婁思玉 朱琳瑞 黃 波

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸二科，貴州遵義 563003）

淋巴瘤是起源于淋巴結或其他器官中淋巴組織的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，頸部惡性淋巴瘤是最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)病理特點可分為霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤兩大類，彌漫性大B細胞淋巴瘤是最常見的成人非霍奇金惡性淋巴瘤，占淋巴瘤總數(shù)的80%～90%[1]，男性多于女性，分別為1.39/10萬和0.84/10萬[2]，以無痛性淋巴結進行性腫大為主要表現(xiàn)。頸部淋巴結結核是最常見的肺外結核病之一，主要表現(xiàn)為無痛性或輕度觸痛腫塊，生長緩慢，可伴有結核中毒癥狀，腫塊可破潰形成竇道經(jīng)久不愈。為提高該病診療水平，通過本文報告的頸部彌漫性大B細胞淋巴瘤誤診結核，結合文獻復習，以增進對頸部包塊認識，防止誤診誤治。

1 臨床資料

包塊進行性增大出現(xiàn)呼吸困難入院。查體：體溫37.4 ℃，心率79次/分，呼吸20次/分，血壓121/76 mmHg，頸部見多發(fā)腫塊，局部皮溫不高，質硬，腫塊與周圍組織粘連，無壓痛，表面張力高，左側腋窩捫及3×4 cm淋巴結，右側腋窩捫及3×4 cm淋巴結。輔助檢查：頸部彩超提示雙側頸部低回聲結節(jié)，考慮腫大淋巴結。胸部CT檢查：心肺未見異常。再次行頸部CT檢查：頸部病灶較1月前明顯增多，部分病灶融合，右頸部病變增多。入院后取右側腋窩淋巴結1枚送檢病理活檢，結果提示彌漫性大B細胞淋巴瘤（非生發(fā)中心），免疫組化示腫瘤細胞：CD20（+）；CD10（-）；MUM1（+）；Bc1-6（+）；Bc1-2（+）；P53（+）；ALK（-）；CD138（-）；CD21（FDC 網(wǎng) +）；CD3（-）；CD5（-）；cyclinD1（-）；Ki-67（70%）；MPO（-）；TdT（-）。停用抗結核藥物，轉血液內科化療。

男，46歲，因發(fā)現(xiàn)頸部包塊10月，加重4月，于2017年5月20日入院。10月前發(fā)現(xiàn)左頸部包塊，于當?shù)蒯t(yī)院行頸部包塊穿刺病理活檢提示“送檢組織見大片干酪樣壞死，考慮結核”。予異煙肼0.3 g/d、利福平0.45 g/d、乙胺丁醇0.75 g/d、吡嗪酰胺1.5 g/d抗結核治療半年。4月前頸部包塊進行性增大，并出現(xiàn)雙側腋窩淋巴結腫大。1月前行頸部CT檢查提示雙側頸部多發(fā)結節(jié)狀、團塊狀密度增高影，邊界不清，增強掃描后明顯強化。本次就診因頸部

2 討論

WHO對DLBCL的定義為：大的腫瘤性B淋巴細胞呈彌漫性生長，腫瘤細胞的核與正常組織細胞的核相近或大于組織細胞的核，細胞大小不小于正常淋巴細胞的兩倍。頸部分布大量淋巴組織，是淋巴瘤最好發(fā)器官之一。DLBCL診斷主要靠病理學診斷，隨著免疫學研究與分子生物學技術的發(fā)展，尤其是DNA microarray技術的出現(xiàn)，對大樣本量的彌漫性大B細胞淋巴瘤病例進行基因表達圖譜分析，免疫組化檢測異常基因所編碼蛋白在腫瘤細胞中的表達，并根據(jù)結果將DLBCL分生發(fā)中心型和非生發(fā)中心型兩種亞型。該患 CD10（-），Bcl-6（+），MUM1（+），為非生發(fā)中心型。

淋巴結結核以頸部多見，約占肺外淋巴結結核的80%～90%[3]，診斷主要是淋巴組織中檢出抗酸桿菌或培養(yǎng)出結核分枝桿菌為金標準。雖然結核分枝桿菌培養(yǎng)率低，常規(guī)培養(yǎng)需要兩個月，不利于結核病早期診斷，但應作為常規(guī)檢查手段之一，多數(shù)患者主要靠臨床表現(xiàn)、淋巴結細針穿刺活檢、淋巴結病理活檢診斷，但有時病理檢查亦不能達到診斷目的[4]。本例資料早期淋巴結穿刺活檢見大片干酪樣壞死，考慮淋巴結結核，但干酪樣壞死并非結核特有病理變化，需結合臨床表現(xiàn)、治療效果綜合考慮。

3 誤診原因分析

本例患者以頸部包塊為首發(fā)癥狀，早期缺乏特異性，臨床醫(yī)師診斷思路局限，首診時只考慮?？瞥Ｒ姴。鲆暼硇约膊?，對淋巴瘤多種表現(xiàn)認識不足，是早期誤診的主要原因之一；對于頸部包塊早期診斷不明確，可疑結核診斷性抗結核治療需密切觀察包塊變化，治療效果不佳需反復取病理明確。從本病例資料看，頸部包塊穿刺對診斷價值有限，從而對病理診斷帶來干擾，由于頸部包塊位置表淺，易于取得組織，故臨床多采用細針穿刺病理活檢，但因取材部位、深度、大小等存在差異，穿刺取材量較少，不能顯示腫塊組織結構，僅能通過觀察細胞特點確定性質，分類較困難，有時病理切片或染色質量不理想，或病理診斷醫(yī)師的經(jīng)驗不足等，易出現(xiàn)漏診及誤診，張文智等[5-6]報道細針穿刺活檢對頸部淋巴結結核的診斷陽性率為73.2%，AMMARI等報道陽性率為75%～85%。因此強調對頸部包塊應多次取材或多部位取材，注意取材方法，減少漏診誤診，減少假陰性或假陽性，對于常規(guī)診斷困難，需結合免疫組化幫助診斷[7]。

頸部淋巴結結核以青少年起病為主，病程長，進展緩慢，淋巴結結核具有診斷意義的細胞學特征主要為郎罕細胞、類上皮細胞及干酪樣壞死，按照病理學特征可分為：淋巴組織增生形成結節(jié)或肉芽腫、淋巴結內干酪樣壞死形成、淋巴結包膜破壞，有明顯淋巴結周圍炎、干酪樣物質破潰形成膿腫四個階段[8]，臨床表現(xiàn)為無痛性或輕微疼痛的腫塊，生長緩慢，時大時小，表面光滑，與周圍組織多無粘連，隨著病情進展活動的逐漸減小，全身癥狀不明顯，多無低熱、盜汗等結核中毒癥狀，由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，給臨床診斷帶來一定困難，也是誤診的主要因素。雖然頸部淋巴結結核診斷主要依靠組織病理學檢查及細菌學檢查，但隨著結核病診斷技術不斷提高，結合查血γ-干擾素釋放試驗或T-SPOT.TB對診斷結核病診斷有一定幫助，同時查淋巴結穿刺液或淋巴結活檢的淋巴結勻漿Gene-Xpert RIF/ MTB可提高疾病診斷率[9]。本例患者中年發(fā)病，早期頸部淋巴結腫大，胸部影像學檢查無異常發(fā)現(xiàn)，抗結核治療后效果不佳，逐漸發(fā)展到腋窩淋巴結腫大，最終取腋窩完整淋巴結病理活檢結合免疫組化明確診斷。

綜上所述，為了避免誤診誤治，提高疾病早期診斷率是影響淋巴瘤和淋巴結結核治療及預后重要因素，要求臨床醫(yī)師詳細了解病史、仔細體格檢查、結合實驗室檢查綜合分析判斷，對早期缺乏特異性表現(xiàn)疾病，治療效果差或病情加重，應盡早取病理活檢早期診斷，提高治療效果。