上海地區(qū)人身險十大理賠及承保案例分析

上海市保險同業(yè)公會壽險部

為大力弘揚行業(yè)“守信用，擔風險，重服務，合規(guī)范”的核心價值理念，進一步提高上海保險業(yè)理賠服務水平，全面展現(xiàn)各公司專業(yè)、便捷、以客戶為中心的人性化理賠服務品牌形象，傳遞保險業(yè)正能量，樹立保險行業(yè)形象，上海市保險同業(yè)公會于2018年1月29日向各產(chǎn)、壽險會員公司征集十大賠案信息和十大承保信息，對人身險相關信息進行了客觀分析。

一、數(shù)據(jù)來源

（一）十大理賠案例：口徑為2017年度發(fā)生賠付支出的案例，包括團單和個單，各公司取本公司單個案例賠付支出金額排名前十的案例。參與報送的單位合計55家，報送案例544個。其中個別單位由于新成立，暫無理賠案例或不足10個案例。

（二）十大承保案例：口徑為2017年度承保的個單長期險保單，包括組合投保的主險及附加險，各公司取本公司單份合同保險金額排名前十的案例。參與報送的單位合計53家，報送案例540個。其中個別單位無個單長險業(yè)務。

二、上海地區(qū)人身險理賠十大案例

從各公司報送的賠付金額排名前十的案例來看，賠付類型均為疾病死亡，險種類型主要為壽險，十大案例具體如下：

1.客戶L，賠付金額616.21萬元

67歲客戶L，從事律師工作，2015年2月5日購買保險產(chǎn)品，2016年6月2日因心力衰竭身故，客戶家屬于2017年3月15日向公司提出理賠申請，經(jīng)公司核定，符合保單責任，5個工作日內(nèi)向客戶賠付金額616.21萬元。

2.客戶S，賠付金額500萬元

60歲客戶S，某醫(yī)藥公司外籍高管，2017年1月1日購買一年期團體定期壽險，受益人分別為被保險人的妻子、父母及四個孩子。2017年9月21日被保險人在工作時突發(fā)意識不清，呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救無效死亡，經(jīng)公司核定，符合保險責任，賠付金額500萬元。

3.客戶S女士，賠付金額492.80萬元

客戶S女士，49歲，自由職業(yè)，2009年起陸續(xù)投保多款產(chǎn)品。2015年罹患宮頸癌獲賠重疾保險金12萬；2017年因癌癥不治身故，賠付身故保險金合計492.8萬元。

4.客戶Y，賠付金額327.06萬元

48歲客戶Y，某化工公司員工，2017年1月1日購買一年期團體定期壽險，受益人分別為被保險人的父母、妻子及女兒。2017年10月4日被保險人在高鐵上突發(fā)神志不清，經(jīng)診治為右腦動脈瘤破裂出血，于2017年11月10日不治身故，經(jīng)公司核定，符合保險責任，賠付金額327.06萬元。

5.客戶G，賠付金額311.44萬元

60歲客戶G，退休，本人分別于2011年3月2日、2011年3月13日、2011年8月20日購買7份保單，2017年8月19日疾病死亡，經(jīng)公司核定，符合保險責任，賠付金額共計3114422.40元。

6.團單客戶，賠付金額300萬元

被保險人于2016年01月01日投保團體定期壽險。被保險人于2015年上半年無明顯誘因下出現(xiàn)乏力。2015年4月1日在上海市華山醫(yī)院行骨髓穿刺涂片示急性淋巴細胞白血病。2016年2月6日上海瑞金醫(yī)院住院，提示ALL復發(fā)。之后四次在日本神戶市立醫(yī)院住院治療。2016年11月19日被保險人突發(fā)呼之不應，救護車120趕到時已經(jīng)身故。經(jīng)公司核定，賠付金額300萬元。

7.客戶Y，賠付金額288萬元

46歲客戶Y，某外資銀行高管，2016年1月1日購買一年期團體定期壽險，經(jīng)公證指定其兒子為身故保險金受益人。2015年保險人患結腸癌，2016年12月12日因呼吸衰竭搶救無效身故，經(jīng)公司核定，符合保險責任，賠付金額288萬元。

8.團單客戶，賠付金額268.36萬元

被保險人于2017年2月24日至3月10日因上腹部脹痛半年余，后加重，在南京鼓樓醫(yī)院治療。2017年3月3日病理診斷：胃體后壁潰瘍型低分化腺癌，Lauren分型：彌漫型。于2017年10月20日至11月16日南京鼓樓醫(yī)院最后一次住院，出院診斷：胃低分化腺癌IV期（腹腔轉移）；回腸造瘺術后；姑息性全胃切除術后。被保險人自動出院，出院時乏力同前，疼痛控制可。2017年12月1日在家中去世。經(jīng)公司核定，賠付金額268.36萬元。

9.客戶Y，賠付金額262.2萬元

79歲客戶Y，臺灣人，退休。2013年11月26日購買某年金保險，2015年5月4日因心因性休克并多器官衰竭身故，2017年2月其女兒遞交由上海公證協(xié)會確認的公證文件至公司申請理賠。經(jīng)公司核定，符合身故保險責任，賠付金額262.2萬元。

10.西班牙籍客戶，賠付金額256.39萬元

客戶西班牙籍，出生日期1961年10月17日，其于2015年7月17日通過公司銀保渠道投保一份兩全保險。根據(jù)保單約定，以賬戶價值的1.2倍作為身故保險金給付，賠付金額為256.39萬元。

三、理賠案例賠付類型分析

（一）從各公司報送的十大案例的賠付類型來看，2017年度排名前三的分別為：疾病死亡、重大疾病、意外死亡，具體數(shù)據(jù)如下。

?表1　各公司賠付排名前十案例的賠付類型分布及金額小計

（二）從各公司報送的十大案例的事故原因來看，具體數(shù)據(jù)如下。

?表2　疾病死亡賠付金額top5案例-事故原因分布

?表3　重大疾病賠付金額top5案例-事故原因分布

?表4　意外死亡賠付金額top5案例-事故原因分布

四、上海地區(qū)人身險十大承保案例

（一）上海地區(qū)十大承保案例——按保險金額排序

整體來看，十大承保案例以年金險和壽險為主，其中年金險4款，壽險6款。上海地區(qū)十大承保按保險金額排序，具體案例如下：

1.某壽險客戶，保險金額16800萬元，保費7000萬元

某客戶，45歲，正在事業(yè)發(fā)展期，考慮到個人身價及家庭保障風險，對個人保險計劃進行設計，投保了某款兩全保險，其中包括壽險2800萬元、意外險14000萬元的保障，合計保險金額16800萬元。

2.客戶J某，保險金額10193.8萬元，保費2505.92萬元

60歲客戶J，事業(yè)有成，考慮到自身保障需求及養(yǎng)老年金要求，2017年9月27日投保某款年金保險，包含壽險保額193.8萬元，附加航空意外險10000萬元，保費躉交2505.93萬元。

3.客戶C，保險金額8550萬元，保費131.915萬元

54歲客戶C，正處于事業(yè)黃金期，考慮到養(yǎng)老及風險保障需求，2017年5月5日投保某款年金保險，包含壽險保額50萬元，附加意外傷害保險1000萬元、航空意外險7500萬元，保費期交131.92萬元。

4.壽險客戶，保險金額7200萬元，保費3000萬元

某客戶，45歲，正在事業(yè)發(fā)展期，考慮到個人身價及家庭保障風險，對個人保險計劃進行設計，投保了某款兩全保險，其中包括壽險1200萬元、意外險6000萬元的保障，合計保險金額7200萬元。

5.客戶X，保險金額6025.14萬元，保費26.87萬元

49歲客戶X，事業(yè)黃金發(fā)展期，考慮到保障需求，2017年7月7日投保終身壽險1500萬元，附加航空意外險4500萬元、豁免定期壽險保險費25.14萬元，保費期交26.87萬元。

6.年金客戶，保險金額5665.72萬元，保費4000萬元

男性客戶，50歲，購買年金型產(chǎn)品，躉交保費，保險期間10年。為客戶提供身故責任，若身故則以保單現(xiàn)價與所交保費最大值賠付，若客戶生存，則按年金領取，滿期時提供所示保額的滿期金。

7.壽險客戶，保險金額5200萬元，保費2000萬元

某客戶，40歲，正在事業(yè)發(fā)展期，考慮到家庭保障風險，對個人保險計劃進行設計，投保了某款兩全保險，其中包括壽險1200萬元、意外險4000萬元的保障，合計保險金額5200萬元。

8.年金險客戶，保險金額5000萬元，保費5000萬元

客戶52歲，事業(yè)發(fā)展期，考慮到養(yǎng)老年金、賀喜金、身故保險的保障，保額達到5000萬元。

9.年金險客戶，保險金額5000萬元，保費5000萬元

此單為銀行保單，客戶認可保險，且傾向于無風險產(chǎn)品，考慮到該年金保險是一款保證收益、無波動風險的理財型保險產(chǎn)品，一次交費多年回報，固定收益穩(wěn)定增值；且此款產(chǎn)品保單借款資金靈活，如急需資金周轉便可以解燃眉之急。公司已排除了其洗錢嫌疑，同意承保。

10.客戶X，保險金額5000萬元，保費116.5萬元

33歲客戶X，處于事業(yè)蓬勃發(fā)展期，考慮自身的保障需求，2017年11月6日投保終身壽險5000萬元，保費期交116.5萬元。

（二）上海地區(qū)十大承保案例——按保費金額排序

根據(jù)各公司提交的保險金額排名前十承保案例，再按保費金額排序，排名前十案例信息見下表。

序號險種類型交費金額（單位：萬元）保險金額（單位：萬元）承保案例描述1壽險7 0 0 0 1 6 8 0 0某客戶，4 5歲，正在事業(yè)發(fā)展期，考慮到個人身價及家庭保障風險，對個人保險計劃進行設計，投保了某款兩全保險，其中包括壽險2 8 0 0萬元、意外險1 4 0 0 0萬元的保障，合計保險金額1 6 8 0 0萬元。2壽險5 0 0 0 5 0 0 0客戶5 2歲，事業(yè)發(fā)展期，考慮到養(yǎng)老年金、賀喜金、身故保險的保障，保額達到5 0 0 0萬元。3年金險5 0 0 0 5 0 0 0此單為銀行保單，客戶認可保險，且傾向于無風險產(chǎn)品，而該年金保險是一款保證收益、無波動風險的理財型保險產(chǎn)品，一次交費多年回報，固定收益穩(wěn)定增值；客戶還看中此款產(chǎn)品保單借款資金靈活，如急需資金周轉便可以解燃眉之急。公司已排除了其洗錢嫌疑，同意承保。壽險4 0 0 0 5 6 6 5.7 2男性客戶，5 0歲，購買年金型產(chǎn)品，躉交保費，保險期間1 0年。為客戶提供身故責任，若身故則以保單現(xiàn)價與所交保費最大值賠付，若客戶生存，則按年金領取，滿期時提供所示保額的滿期金。壽險3 8 0 0 3 8 0 0客戶6 5歲，考慮養(yǎng)老需求，故選擇有養(yǎng)老年金、賀喜金、身故保險的保障，保額達到3 8 0 0萬元。壽險3 2 0 0 3 2 0 0客戶5 2歲，事業(yè)發(fā)展期，考慮到養(yǎng)老年金、賀喜金、身故保險的保障，保額達到3 2 0 0萬元。壽險3 0 0 0 7 2 0 0某客戶，4 5歲，正在事業(yè)發(fā)展期，考慮到個人身價及家庭保障風險，對個人保險計劃進行設計，投保了某款兩全保險，其中包括壽險1 2 0 0萬元、意外險6 0 0 0萬元的保障，合計保險金額7 2 0 0萬元。壽險4 5　6　7　8　9　1 0 3 0 0 0 3 0 0 0客戶2 2歲，考慮未來養(yǎng)老，故選擇有養(yǎng)老年金、賀喜金、身故保險多層保障的險種，保額達到3 8 0 0萬元。健康險3 0 0 0 3 5 8 3.1 4客戶L，5 1歲，正在事業(yè)成熟期，考慮到自身保障及投資規(guī)劃，投保了某款保險產(chǎn)品，其中包括意外護理、疾病身故、長期護理等保險責任，合計保險金額3 5 8 3.1 4萬元。健康險3 0 0 0 3 5 8 0.1 4客戶W，6 5歲，準備規(guī)劃退休生活，考慮到自身保障及投資規(guī)劃，投保了某款產(chǎn)品，其中包括意外護理、疾病身故、長期護理等保險責任，合計保險金額3 5 8 0.1 4萬元。