脂質(zhì)體包裹阿霉素在晚期卵巢癌腹腔熱灌注化療中的應(yīng)用分析

羅曉蓮,秦風(fēng)雪△,林　珍,李永良

(青海省交通醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科；2.普外科，西寧 810001)

卵巢癌是女性生殖器官常見(jiàn)的腫瘤之一,其病死率為各類婦科腫瘤之首[1]。卵巢癌患者大多數(shù)需要接受術(shù)后化療，其中腹腔熱灌注化療(HIPEC)主要是進(jìn)行局部治療，以增加腫瘤患者存活率及降低腫瘤轉(zhuǎn)移率，在治療胃癌、卵巢癌、肝膽胰腺癌等腹腔惡性腫瘤方面具有獨(dú)特的療效[2]。術(shù)中HIPEC指進(jìn)行減瘤手術(shù)后立即進(jìn)行腹腔熱灌注[3-4]，即在腹腔中灌注大量加熱介質(zhì)，或同時(shí)在介質(zhì)中添加一種或多種抗腫瘤藥物，其抗腫瘤機(jī)制主要是通過(guò)腫瘤細(xì)胞不耐受的高溫對(duì)其進(jìn)行直接殺傷、高溫與化療藥物抗腫瘤的協(xié)同作用及機(jī)械沖洗作用，已有試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中HIPEC與常溫術(shù)后腹腔內(nèi)化療相比可有效提高患者生存期[5]。阿霉素是目前臨床上常用的蒽環(huán)類抗腫瘤藥,抗癌譜廣,臨床抗腫瘤效力高；但同時(shí)對(duì)患者具有計(jì)量相關(guān)身體毒性，如骨髓抑制、心臟毒性等。為進(jìn)一步延長(zhǎng)阿霉素臨床應(yīng)用壽命,發(fā)揮其高效抗癌作用,同時(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生，本試驗(yàn)采用脂質(zhì)體包裹阿霉素，因脂質(zhì)體包裹阿霉素可不透過(guò)腹膜-血漿屏障，因此可以增加病灶即腫瘤處靶向性及水平，與術(shù)中HIPEC結(jié)合來(lái)探究此種治療手段是否會(huì)明顯增加病灶處血藥水平，為臨床治療晚期卵巢癌提供依據(jù)，減少化療藥物引起的不良反應(yīng)，以延長(zhǎng)患者生存期，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究選取2014年2月至2016年7月間本醫(yī)院婦科住院確診為卵巢癌晚期的22例患者作為研究對(duì)象，年齡≤75歲，其中原發(fā)或復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌(EOC)20例，卵巢肉瘤2例，分為試驗(yàn)組(n=18)和對(duì)照組(n=4)。試驗(yàn)組患者47～74歲，平均(54.8±5.3)歲；原發(fā)性癌癥19例，復(fù)發(fā)性癌癥1例；卵巢肉瘤2例，EOC18例；取灌流液及血漿樣品。對(duì)照組患者58～68歲，平均(54.4±5.1)歲；原發(fā)性癌癥3例，復(fù)發(fā)性癌癥1例；4例均為EOC；兩組患者年齡、性別、腫瘤情況及取樣位置等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究通過(guò)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)(1)無(wú)嚴(yán)重心臟或呼吸系統(tǒng)疾??；(2)肝、腎功能正常；(3)無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移病灶(不含胸膜積液)：(4)無(wú)腹腔積液和膽道梗阻[6]；(5) 如為復(fù)發(fā)癌癥，與初次手術(shù)至少有6個(gè)月的間隔；(6)所有患者在臨床診斷中為晚期腫瘤但未進(jìn)行減瘤手術(shù)，接受全身傳統(tǒng)化療3個(gè)周期；(7)患者均未接受過(guò)常規(guī)或PLD治療。

1.3試劑與儀器PLD、乙腈、磷酸二氫鈉等化學(xué)試劑均應(yīng)符合最高分析級(jí)別；BR-TRG-I型體腔熱灌注治療系統(tǒng)由廣州保瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司提供。

1.4方法

1.4.1手術(shù)方式試驗(yàn)組行減瘤手術(shù)后立即進(jìn)行1 h腹腔熱灌注試驗(yàn)，通過(guò)灌注流入口將PLD注入；對(duì)照組在減瘤手術(shù)后不進(jìn)行腹腔熱灌注試驗(yàn)，靜脈滴注1 h PLD(40 mg阿霉素溶于100 mL 5%葡萄糖注射液)。

1.4.2技術(shù)方法[7-8]患者剖腹探查行減瘤手術(shù)后于盆腔兩側(cè)和腹腔左右膈下各置1條灌注管，操作方法如圖1。放置于盆腔的導(dǎo)管分別從同側(cè)上腹壁另戳口引出,腹腔左右灌注管則從同側(cè)下腹壁引出,縫合后關(guān)腹。將熱探頭測(cè)溫傳感器置入相應(yīng)管路測(cè)溫筒的測(cè)溫管內(nèi),將4 L生理鹽水加入到HIPEC專用袋內(nèi)，根據(jù)患者腹腔容積以2 L/min加至腹腔，全部充滿灌注液。當(dāng)腹腔壁開始伸縮時(shí)，將排液管打開，使液體以2 L/min循環(huán)10 min，以保證治療溫度為42 ℃。關(guān)閉排液管，在進(jìn)液管處緩慢注入PLD，整個(gè)過(guò)程持續(xù)不得少于5 min，保證PLD充分接觸腹腔，此時(shí)再次打開排液管，以2 L/min治療60 min，HIPEC結(jié)束后將灌注液完全引出,全部放出體外并用等滲溶液清洗腹腔。

圖1　　腹腔灌注循環(huán)回路流程圖

1.4.3樣品采集待測(cè)樣品采集貫穿于整個(gè)HIPEC始終，試驗(yàn)組患者分別在灌注前5 min(即當(dāng)PLD通過(guò)進(jìn)液管注入腹腔中且并未打開循環(huán)裝置時(shí))、灌注時(shí)及灌注后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行取樣。對(duì)照組患者在灌注30 min、灌注結(jié)束、灌注結(jié)束后1 h進(jìn)行取樣，所得全血樣品經(jīng)低速低溫離心得到血漿。所有樣品均需保存在含乙二胺四乙酸試管中，凍存到-20 ℃直至高效液相色譜法(HPLC)檢測(cè)[9-10]。

1.4.4HPLC檢測(cè)采用HPLC檢測(cè)已用PLD，取100 μL樣品注入反相高效液相色譜(RP-HPLC)中，HPLC體系為HxSil RP C-18柱(250×4.6 mm,5 μm;HAMILTON公司)，柱溫為25 ℃，洗脫流速為1 mL/min，運(yùn)行時(shí)間20 min[前15 min采用100%，pH=4.0的50 mmol/L NaH2PO4到(50%∶50%)CH3CN-50 mmol/L NaH2PO4梯度洗脫,后5 min采取(50%∶50%)CH3CN-50 mmol/L NaH2PO4等度洗脫]。

2　結(jié)　　果

2.1試驗(yàn)組患者腹膜灌流液及血漿中PLD水平在HIPEC過(guò)程中，腹膜及血漿中阿霉素均以脂質(zhì)體形式存在，腹腔灌流液中PLD水平高于血漿中PLD 2個(gè)數(shù)量級(jí)，腹腔熱灌注結(jié)束后，在24 h觀察期內(nèi)PLD在血漿中水平降低或保持穩(wěn)定。從結(jié)果中不同時(shí)間點(diǎn)患者灌流液及血漿中PLD水平比較可以看出，進(jìn)行HIPEC，患者的血漿中PLD遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于腹膜灌流液中水平，說(shuō)明PLD很少部分進(jìn)入了系統(tǒng)循環(huán)。進(jìn)行腹膜熱灌注前5 min含有PLD腹腔灌流液為(30.700±2.700)μm，打開腹腔灌注循環(huán)回路開始第1次所取得的含有PLD腹腔灌流液為(17.100±4.700)μm，1 h腹膜熱灌注結(jié)束后含有PLD腹腔灌流液為(11.700±5.600)μm，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，灌流液中PLD水平逐漸降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者全身系統(tǒng)中PLD水平比較對(duì)照組3個(gè)時(shí)間點(diǎn)(灌注30 min、灌注結(jié)束、灌注結(jié)束后1 h)進(jìn)行HIPEC患者血漿PLD水平均值比較，對(duì)照組患者每個(gè)檢測(cè)點(diǎn)明顯高于試驗(yàn)組患者PLD水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　　兩組患者全身系統(tǒng)中PLD水平比較

注：與試驗(yàn)組比較，△P<0.05

3　討　　論

HIPEC是將大量的含化療藥物的灌注液在一定時(shí)間內(nèi)持續(xù)、恒溫充盈到患者腹腔內(nèi),預(yù)防術(shù)后殘留亞臨床病灶,是目前臨床最常用的惡性腫瘤溫?zé)峄煼绞絒11-12]。藥代動(dòng)力學(xué)研究表明,在腹腔內(nèi)給藥,主要經(jīng)門靜脈循環(huán)入肝,在肝臟代謝后進(jìn)入人體循環(huán),與傳統(tǒng)靜脈化療相比,不僅可以提高腹腔內(nèi)抗癌藥物的水平,同時(shí)也延長(zhǎng)了藥物與病灶處腫瘤細(xì)胞的接觸時(shí)間[13-14]。腹腔內(nèi)灌注化療藥物的選擇及其水平是影響HIPEC臨床療效及安全性的關(guān)鍵因素,本研究通過(guò)大量臨床研究最終選擇了廣譜抗腫瘤藥物阿霉素進(jìn)行試驗(yàn)，由于阿霉素是蒽環(huán)類抗菌藥物的典型代表,雖然其對(duì)胃癌、卵巢癌等癌癥療效明顯,但其不良反應(yīng)也較大[15]。因此，本研究為進(jìn)一步發(fā)揮其高效抗癌作用，在維持阿霉素原活性基礎(chǔ)上,采用脂質(zhì)體包裹的具有靶向腫瘤組織的PLD進(jìn)行試驗(yàn)?？梢悦黠@看出，進(jìn)行術(shù)中HIPEC的患者其病灶處PLD水平高于血漿內(nèi)阿霉素水平，并且隨著灌注時(shí)間的延長(zhǎng)，灌注液內(nèi)PLD水平逐漸減少直至手術(shù)結(jié)束后僅剩(11.700±5.600)μm，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明大部分PLD已深入到腫瘤病灶處發(fā)揮作用。為了進(jìn)一步證實(shí)進(jìn)行腹腔熱灌注患者PLD進(jìn)入到血漿內(nèi)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其在病灶處水平，本試驗(yàn)對(duì)未進(jìn)行腹腔熱灌注僅通過(guò)靜脈滴注PLD患者體內(nèi)血漿中PLD水平進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，同時(shí)間段未進(jìn)行HIPEC患者其血漿內(nèi)PLD水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于進(jìn)行HIPEC給藥的患者。因此，以上結(jié)果均可說(shuō)明將具有靶向性PLD與HIPEC聯(lián)合給藥，提高了腹腔內(nèi)抗癌藥水平,延長(zhǎng)了藥物與腫瘤細(xì)胞的接觸時(shí)間，從而減少了對(duì)正常組織和細(xì)胞的損傷。為臨床晚期卵巢癌治療提供了一種靶向策略，具有很好臨床應(yīng)用前景。

[1]CHAMBERS S K,CHOW H H,JANICEK M F,et al.Phase Ⅰ trial of intraperitoneal pemetrexed,cisplatin,and paclitaxel in optimally debulked ovarian cancer[J].Clin Cancer Res,2012,18(9):2668-2678.

[2]SPILIOTIS J,HALKIA E,LIANOS E,et al.Cytoreductive Surgery and HIPEC in Recurrent Epithelial Ovarian Cancer:A Prospective Randomized Phase Ⅲ Study[J].Ann Surq Oncol,2015,22(5):1570-1575.

[3]GESSON-PAUTE A,FERRON G,THOMAS F,et al.Pharmacokinetics of oxaliplatin during open versus laparoscopically assisted heated intraoperativeintraperitoneal chemotherapy(HIPEC):an experimental study[J].Ann Surg Oncol,2008,15(1):339-344.

[4]BAKRIN N,CLASSE J M,POMEL C,et al.Hyperthermic intraperitoneal Chemotherapy in Ovarian Cancer[J].N Engl J Med,2018,378(3):230-240.

[5]MONK B J,HERZOG T J,KAYE S B,et al.Trabectedin plus pegylated liposomal doxorubicin in recurrent ovarian cancer[J].J Clin Oncol,2010,28(19):3107-3114.

[6]MCQUELLON R P,RUSSELL G B,SHEN P,et al.Survival and health outcomes after cytoreductive surgery with intraperitoneal hyperthermic chemotherapy for disseminated peritoneal cancer of appendiceal origin[J].Ann Surg Oncol,2008,15(1):125-133.

[7]SUGARBAKER P H,VAN DER SPEETEN K,ANTHONY STUART O,et al.Impact of surgical and clinical factors on the pharmacology of intraperitoneal doxorubicin in 145 patients with peritoneal carcinomatosis[J].Eur J Surg Oncol,2011,37(8):719-726.

[8]WITKAMP A J,DE BREE E,VAN GOETHEM R,et al.Rationale and techniques of intra-operative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy[J].Cancer Treat Rev,2001,27(6):365-374.

[9]CEELEN W P,PEETERS M,HOUTMEYERS P,et al.Safety and efficacy of hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion with high-dose oxaliplatin in patients with peritoneal carcinomatosis[J].Ann Surg Oncol,2008,15(2):535-541.

[10]LE BRUN J F,CAMPION L,BERTON-RIGAUD D,et al.Survival benefit of hyperthermic intraperitoneal chemotherapyfor recurrent ovarian cancer:a multi-institutional case control study[J].Ann Surg Oncol,2014,21(11):3621-3627．

[11]FAGOTTI A,COSTANTINI B,PETRILLO M,et al.Cytoreductivesurgery plus HIPEC in platinum-sensitive recurrent ovarian cancer patients:a case-control study on survival in patients with two year follow-up[J].Gynecol Oncol,2012,127(3):502-505．

[12]HUO Y R,RICHARDS A,LIAUW W,et al.Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) and cytoreductive surgery (CRS) in ovarian cancer:A systematic review and meta-analysis[J].Eur J Surq Oncol,2015,41(12):1578-1589.

[13]SPILIOTIS J,HALKIA E,LIANOS E,et al.Cytoreductive sur-gery and HIPEC in recurrent epithelial ovarian cancer:a prospective randomized phase Ⅲ study[J].Ann Surg Oncol,2015,22(5):1570-1575．

[14]BHATT A,GLEHEN O.The role of Cytoreductive Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy (HIPEC) in Ovarian Cancer:A Review[J].Indian J Surg Oncol,2016,7(2):188-197.

[15]GLOCKZIN G,VON B P,SCHLITT H J,et al.Treatment-related morbidity and toxicity of CRS and oxaliplatin-based HIPEC compared to a mitomycin and doxorubicin-based HIPEC protocol in patients with peritoneal carcinomatosis: a matched-pair analysis[J].J Surq Oncol,2013, 107(6):574-578.