藥店醫(yī)保定點(diǎn)規(guī)劃方法的實(shí)證研究：思路、步驟和效果預(yù)測(cè)

張?zhí)焯臁×_永興　周奕男　李健梅　熊雪晨　馬振凱　戴瑞明　金　超　白　鴿　羅　力

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院　上?！?00032 2.上海市醫(yī)保辦公室　上海　200125 3.上海健康信息協(xié)同研究中心　上?！?00041

1 背景

為響應(yīng)國(guó)家要求，從2017年起，華東某地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)全面取消行政審批程序，對(duì)醫(yī)保藥店實(shí)行協(xié)議化管理。然而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)納保管理手段從定點(diǎn)審批到協(xié)議化管理的轉(zhuǎn)變，對(duì)以監(jiān)管醫(yī)療行為為主的政府管理部門(mén)提出了更高的要求。同時(shí)，隨著人民群眾生活水平的提高，參保人員就近配購(gòu)醫(yī)保藥品的需求進(jìn)一步擴(kuò)增，均要求規(guī)劃者提出有計(jì)劃增選醫(yī)保定點(diǎn)藥店的方法。為此，研究以公平和效率為前提，并在多年規(guī)劃技術(shù)開(kāi)發(fā)經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)上，探索了一套針對(duì)當(dāng)前背景下零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)規(guī)劃的方法學(xué)。本文即基于該方法學(xué)，嘗試?yán)萌A東某地區(qū)的人口分布、道路交通、行政區(qū)劃、藥店分布等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)對(duì)該地區(qū)進(jìn)行定點(diǎn)藥店增選的實(shí)證研究。

2 資料與方法

2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)規(guī)劃方法實(shí)際使用效果的提高，依賴于對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集的完整度和精確度。因此，構(gòu)建完整、準(zhǔn)確、詳細(xì)的空間數(shù)據(jù)庫(kù)非常必要。具體如下：

2.1.1 常住人口及其分布數(shù)據(jù)

華東某地區(qū)常住人口數(shù)據(jù)庫(kù)以華東某地區(qū)每個(gè)常住居民為一條記錄，字段屬性包括常住人口所居住區(qū)縣、街道、居委會(huì)、建筑物ID及名稱、建筑物經(jīng)緯度、基礎(chǔ)特征結(jié)構(gòu)等。收集到的華東某地區(qū)常住人口總量為2 484萬(wàn)人。數(shù)據(jù)來(lái)源于該地區(qū)公安局人口管理辦公室，數(shù)據(jù)截至2016年10月。

2.1.2 道路交通路網(wǎng)數(shù)據(jù)

華東某地區(qū)道路交通路網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)包括華東某地區(qū)境內(nèi)所有高速路、快速路、主干道、次干道、支路以及街坊內(nèi)部道路等數(shù)據(jù)。地理信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息均通過(guò)ArcGIS 10.0軟件轉(zhuǎn)化為能夠處理的SHP格式文件，坐標(biāo)系統(tǒng)均采用地理坐標(biāo)系統(tǒng)(GCS_Beijing_1954坐標(biāo)系)。數(shù)據(jù)來(lái)源于該地區(qū)測(cè)繪院，數(shù)據(jù)來(lái)源時(shí)間為2016年。

2.1.3 行政區(qū)劃數(shù)據(jù)

華東某地區(qū)道路交通路網(wǎng)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源于該地區(qū)測(cè)繪院，獲取其區(qū)縣的行政邊界圖以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)及街道的行政邊界圖。數(shù)據(jù)來(lái)源時(shí)間為2016年。

2.1.4 零售藥店數(shù)據(jù)

華東某地區(qū)零售藥店數(shù)據(jù)庫(kù)。本數(shù)據(jù)庫(kù)的構(gòu)建基于從華東某地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室所收集到的該地區(qū)所有定點(diǎn)藥店和非定點(diǎn)藥店的基本信息，包括藥店的名稱、所在區(qū)縣、詳細(xì)地址等，用于確定藥店在GIS數(shù)字地圖上的精確位置。同時(shí)，數(shù)據(jù)庫(kù)包含所屬公司名(是否連鎖)、成立日期、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)、建筑面積、執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量、藥師數(shù)量、其它藥劑師數(shù)量、是否為定點(diǎn)藥店、年藥品金額、目前經(jīng)營(yíng)藥品種類數(shù)量、經(jīng)營(yíng)范圍以及定點(diǎn)醫(yī)保藥店的定點(diǎn)時(shí)間、醫(yī)保結(jié)算代碼、醫(yī)保報(bào)銷金額等，用于審核藥店的基本資質(zhì)以及確定非醫(yī)保藥店納入醫(yī)保支付范圍的優(yōu)先順序等?？偣彩占幍晷畔? 009家，其中包括定點(diǎn)藥店714家，非醫(yī)保藥店2 295家，非醫(yī)保藥店作為醫(yī)保定點(diǎn)備選藥店。所有數(shù)據(jù)時(shí)間截止至2016年11月。

2.2 研究方法

以醫(yī)保藥店增選方法(具體可參見(jiàn)《公平和效率導(dǎo)向的醫(yī)保定點(diǎn)藥店布局規(guī)劃方法》一文)為依據(jù)，測(cè)算以公平(每步行15分鐘至少有一家定點(diǎn)藥店，并根據(jù)區(qū)域內(nèi)人口數(shù)量進(jìn)行調(diào)整；指標(biāo)為服務(wù)人口及服務(wù)面積覆蓋率)和效率(基于人口數(shù)量適當(dāng)引進(jìn)藥店，形成區(qū)域內(nèi)的良性競(jìng)爭(zhēng)；指標(biāo)為良性競(jìng)爭(zhēng)率)為導(dǎo)向，對(duì)華東某地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)藥店規(guī)劃進(jìn)行實(shí)證研究，同時(shí)深入貫徹健康中國(guó)2030，把便利人民群眾獲得醫(yī)保藥品作為根本目的，按照“合理布局、精準(zhǔn)規(guī)劃、保證質(zhì)量、支持連鎖、擇優(yōu)定點(diǎn)”的原則要求，提出相關(guān)的規(guī)劃建議方案。

3 結(jié)果

3.1 華東某地區(qū)零售藥店基層藥事服務(wù)圈的界定、劃分及其可視化

世界衛(wèi)生組織(WHO)將居民每步行15分鐘可以獲得醫(yī)療服務(wù)或藥品作為保障人群基本健康的重要指標(biāo)。因此，課題組按照零售藥店基層藥事服務(wù)圈的界定及劃分方法，以居民15分鐘步行距離為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)華東某地區(qū)全境進(jìn)行零售藥店基層藥事服務(wù)圈的界定及劃分，繪制該地區(qū)零售藥店的15分鐘基層藥事服務(wù)圈。具體而言，即指該地區(qū)境內(nèi)居民15分鐘步行可以到達(dá)的區(qū)域，假定其步行速度為每小時(shí)6 000米，則15分鐘步行距離為1 500米，考慮到行走路線多為直角折角，用高斯距離表達(dá)1 500米，實(shí)際的直線距離應(yīng)當(dāng)是1 060.82米，采用1 060.82米為半徑，構(gòu)建可鋪滿平面的六邊形，然后以華東某地區(qū)最西部的點(diǎn)為起始點(diǎn)用該六邊形進(jìn)行切割，可劃分出2 188個(gè)15分鐘步行區(qū)域，形成最終定點(diǎn)藥店規(guī)劃網(wǎng)格(圖1)。

圖1　華東某地區(qū)2 188個(gè)15分鐘步行區(qū)域(六邊形)

圖2　華東某地區(qū)境內(nèi)無(wú)開(kāi)業(yè)藥店區(qū)域人口分布

3.2 以公平為導(dǎo)向，對(duì)華東某地區(qū)內(nèi)零售藥店基層藥事服務(wù)圈定點(diǎn)藥店需補(bǔ)選區(qū)域的核定

以公平為導(dǎo)向，本研究在理想狀態(tài)下應(yīng)保證華東某地區(qū)境內(nèi)的每一個(gè)居民15分鐘步行區(qū)域內(nèi)至少有一家醫(yī)保藥店。但目前該地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)藥店仍存在一定的覆蓋盲區(qū)。因此，規(guī)劃首先需對(duì)區(qū)域內(nèi)兩類不符合標(biāo)準(zhǔn)的基層藥事服務(wù)圈進(jìn)行核定。第一類基層藥事服務(wù)圈：服務(wù)圈內(nèi)無(wú)任何開(kāi)業(yè)藥店。劃定的基層藥事服務(wù)圈中，無(wú)任何開(kāi)業(yè)藥店的共有1 387個(gè)，所占面積達(dá)當(dāng)?shù)乜偯娣e的62.82%，雖其中多為人口稀少的林地、農(nóng)田等區(qū)域，但仍存在39個(gè)常住人口在1萬(wàn)人以上的基層藥事服務(wù)圈(圖2)。此類服務(wù)圈的存在極大影響了該地區(qū)居民對(duì)于醫(yī)保藥店的可及性以及該地區(qū)政府提供衛(wèi)生服務(wù)的公平性。故研究提出采用鼓勵(lì)政策，在此類基層藥事服務(wù)圈內(nèi)開(kāi)設(shè)藥店均有優(yōu)先獲得醫(yī)保定點(diǎn)的資格。第二類基層藥事服務(wù)圈：服務(wù)圈內(nèi)存在開(kāi)業(yè)藥店，但無(wú)定點(diǎn)藥店。劃定的基層藥事服務(wù)圈中，有連鎖藥店但無(wú)定點(diǎn)藥店的共有356個(gè)(圖3)。課題組認(rèn)為，對(duì)這些基層藥事服務(wù)圈，按照分步有序的原則，在符合藥店資質(zhì)條件的基礎(chǔ)上，根據(jù)篩選原則擇優(yōu)定點(diǎn)，最多可增設(shè)定點(diǎn)藥店356個(gè)。

3.3 以效率為導(dǎo)向，對(duì)華東某地區(qū)內(nèi)零售藥店基層藥事服務(wù)圈定點(diǎn)藥店需增選區(qū)域的核定

以效率為導(dǎo)向，在已有定點(diǎn)藥店的服務(wù)圈內(nèi)以補(bǔ)點(diǎn)為主，促進(jìn)合理競(jìng)爭(zhēng)。目前，該地區(qū)境內(nèi)有定點(diǎn)藥店但平均覆蓋常住人口超過(guò)2萬(wàn)人的服務(wù)圈共122個(gè)，主要集中在中心城區(qū)，其中部分區(qū)域人口數(shù)量超出較多，研究按照每2萬(wàn)人可以增加1家定點(diǎn)藥店的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店進(jìn)行增加，對(duì)超出人口較多的區(qū)域，增加超過(guò)1家以上的定點(diǎn)藥店。122個(gè)服務(wù)圈最多可增設(shè)定點(diǎn)藥店192家(圖4)。

圖3　華東某地區(qū)境內(nèi)有開(kāi)業(yè)藥店但無(wú)定點(diǎn)藥店區(qū)域

圖4　華東某地區(qū)境內(nèi)人口數(shù)超出2萬(wàn)以上需增點(diǎn)區(qū)域

3.4 華東某地區(qū)2017—2020零售藥店定點(diǎn)規(guī)劃的分年度實(shí)施辦法與可視化表達(dá)

由于每一家定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入，要綜合審核藥店所在區(qū)域人口、交通、周邊藥店分布，以及藥店本身的硬件條件、人員資質(zhì)、營(yíng)業(yè)情況等因素，工作量極大。因此，研究提出零售藥店定點(diǎn)規(guī)劃分年度實(shí)施辦法，要求相關(guān)部門(mén)落實(shí)公平可及、監(jiān)察可控、分步實(shí)施、循序漸進(jìn)的工作原則，在加強(qiáng)監(jiān)管的基礎(chǔ)上，逐年擴(kuò)增定點(diǎn)藥店數(shù)量。具體步驟如下：至2020年，該地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)藥店分四批至少擴(kuò)增至1 262家，其中：市區(qū)325家，郊區(qū)937家。各年度任務(wù)目標(biāo)如下：2017年計(jì)劃增加定點(diǎn)藥店236家。其中有連鎖藥店但無(wú)定點(diǎn)藥店，且常住人口數(shù)大于1萬(wàn)人的基層藥事服務(wù)圈，計(jì)劃增加定點(diǎn)藥店174家；在有定點(diǎn)藥店但每定點(diǎn)藥店服務(wù)人口超出6萬(wàn)人以上的基層藥事服務(wù)圈，按照每超出2萬(wàn)人可增加1家定點(diǎn)藥店的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)劃增加定點(diǎn)藥店62家；2018年計(jì)劃增加定點(diǎn)藥店182家。主要對(duì)有連鎖藥店但無(wú)定點(diǎn)藥店且常住人口數(shù)小于1萬(wàn)人的182個(gè)基層藥事服務(wù)圈，每個(gè)可增加1家定點(diǎn)藥店；2019年計(jì)劃增加定點(diǎn)藥店130家。在有定點(diǎn)藥店但每定點(diǎn)藥店服務(wù)人口不足6萬(wàn)人之間的基層藥事服務(wù)圈，按照每超出2萬(wàn)人可增加1家定點(diǎn)藥店的標(biāo)準(zhǔn)，共可增設(shè)定點(diǎn)藥店130個(gè)；2020年，針對(duì)本地區(qū)人口布局變化、零售藥店變更情況，按照本規(guī)劃既定原則和方法，補(bǔ)充性增加定點(diǎn)藥店。具體結(jié)果如表1。

表1　華東某地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)藥店分批增補(bǔ)計(jì)劃

3.5 華東某地區(qū)定點(diǎn)藥店的遴選原則制定

研究認(rèn)為，基于符合相關(guān)條例規(guī)定的各項(xiàng)條件的零售藥店，按照以下原則進(jìn)行遴選：新增定點(diǎn)藥店，向能夠最大化提高覆蓋面積或覆蓋人口的藥店傾斜；向藥品品種、藥事人員、經(jīng)營(yíng)面積配備較強(qiáng)的藥店傾斜；向管理規(guī)范、能做到合理降價(jià)的藥店傾斜；向不配備藥房的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站附近的藥店傾斜。

3.6 華東某地區(qū)2017—2020零售藥店定點(diǎn)規(guī)劃結(jié)果及其效果

經(jīng)上述方法操作后，規(guī)劃結(jié)果為：至2020年，華東某地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)藥店增加至1 262家，分布如下：市區(qū)319家，郊區(qū)943家。按此規(guī)劃方案對(duì)華東某地區(qū)進(jìn)行醫(yī)保藥店進(jìn)行增補(bǔ)后，服務(wù)面積、人口、良性競(jìng)爭(zhēng)情況均有所提升。規(guī)劃后，市區(qū)醫(yī)保藥店的服務(wù)面積達(dá)305.06平方千米，占市區(qū)總面積的97.28%，較規(guī)劃前提高了6.29%；郊區(qū)醫(yī)保藥店的服務(wù)面積達(dá)2 324.27平方千米，占郊區(qū)總面積的33.61%(含無(wú)人區(qū))，較規(guī)劃前提高了12.63%；該地區(qū)醫(yī)保藥店的服務(wù)面積達(dá)2 629.33平方千米，占該地總面積的36.37%，較規(guī)劃前提高了12.36%。規(guī)劃后，市區(qū)醫(yī)保藥店的服務(wù)人口數(shù)達(dá)692.84萬(wàn)，占該地區(qū)常住人口數(shù)100%，較規(guī)劃前提高了1.05%；郊區(qū)醫(yī)保藥店服務(wù)人口數(shù)達(dá)1 473.42萬(wàn)，占郊區(qū)常住人口數(shù)的82.23%，較規(guī)劃前提高了14.60%；當(dāng)?shù)蒯t(yī)保藥店服務(wù)人口數(shù)達(dá)2 166.63萬(wàn)，占本地區(qū)常住人口數(shù)的87.19%,較規(guī)劃前提高了10.82%。同時(shí)，其良性競(jìng)爭(zhēng)情況較規(guī)劃前提升8.36%。具體可見(jiàn)《醫(yī)保定點(diǎn)藥店布局規(guī)劃效果評(píng)價(jià)方法》一文。

4 討論

本研究提出的以公平和效率為導(dǎo)向的醫(yī)保藥店增補(bǔ)方法，建立在地理信息系統(tǒng)應(yīng)用、大數(shù)據(jù)完備等基礎(chǔ)之上，意味著其優(yōu)勢(shì)在于可對(duì)區(qū)域內(nèi)資源的規(guī)劃目標(biāo)和規(guī)劃效果之間建立緊密的聯(lián)系，為決策者提供現(xiàn)實(shí)性較高的依據(jù)。同時(shí)，也可在規(guī)劃中通過(guò)對(duì)比不同方案，了解各規(guī)劃方案的具體效果，并根據(jù)規(guī)劃區(qū)域的現(xiàn)實(shí)情況、規(guī)劃資源的具體目標(biāo)、決策者的價(jià)值觀等對(duì)規(guī)劃的單位標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，以公平和效率為導(dǎo)向，重新對(duì)區(qū)域內(nèi)資源進(jìn)行規(guī)劃補(bǔ)點(diǎn)，提出更佳、更有針對(duì)性的增補(bǔ)規(guī)劃。如上述方案中，課題組是以15分鐘步行達(dá)到一所醫(yī)保藥店為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的藥店定點(diǎn)規(guī)劃。但隨著該地區(qū)城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的推進(jìn)，非中心城區(qū)人口導(dǎo)入趨勢(shì)明顯，大型居住社區(qū)和動(dòng)遷安置區(qū)逐步增多，就近購(gòu)藥需求快速增加等，課題組審視現(xiàn)實(shí)，認(rèn)為15分鐘步行區(qū)域達(dá)到一所定點(diǎn)藥店的規(guī)劃目標(biāo)已不符合當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)一體化的要求，不適應(yīng)其快速的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和較高的醫(yī)療保障水平。故提出將單位標(biāo)準(zhǔn)予以適當(dāng)提高，以10分鐘步行(約1公里)可以到達(dá)的區(qū)域定為基層藥事服務(wù)圈，并按照每1萬(wàn)人常住人口配備1家定點(diǎn)藥店的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)保藥店定點(diǎn)，提出對(duì)華東某地區(qū)2017—2020定點(diǎn)藥店發(fā)展規(guī)劃建議方案二。方案結(jié)果概述如下：將10分鐘步行可以到達(dá)的區(qū)域定為基層藥事服務(wù)圈，該地區(qū)可劃分為5 941個(gè)正六邊形的服務(wù)圈。其中，有連鎖藥店但無(wú)定點(diǎn)藥店的服務(wù)圈共716個(gè)，在符合條件的基礎(chǔ)上，每個(gè)服務(wù)圈增加1家定點(diǎn)藥店，共可增加定點(diǎn)藥店716家；無(wú)連鎖藥店的服務(wù)圈共4 669個(gè)，規(guī)劃期內(nèi)若有新開(kāi)設(shè)符合條件的連鎖藥店，可納入醫(yī)保定點(diǎn)。在完成首輪布點(diǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)已有定點(diǎn)藥店的556個(gè)服務(wù)圈再按照每1萬(wàn)常住人口配備1家定點(diǎn)藥店共可增設(shè)定點(diǎn)藥店481家，進(jìn)一步提升定點(diǎn)藥店布點(diǎn)密度。因此，規(guī)劃二建議期內(nèi)計(jì)劃增加定點(diǎn)藥店1 197家，再按照區(qū)域人口適度調(diào)劑增加約100家，合計(jì)增加定點(diǎn)藥店1 297家(不含大型經(jīng)濟(jì)藥店)。到2020年底，該地區(qū)定點(diǎn)藥店總數(shù)達(dá)到2011家，分布詳見(jiàn)圖5。該方案可確保華東某地區(qū)境內(nèi)81.29%的居民步行10分鐘達(dá)到一所醫(yī)保定點(diǎn)藥店。

圖5　華東某地區(qū)2017—2020醫(yī)保藥店布局規(guī)劃建議方案二結(jié)果

5 結(jié)論

本文以華東某地區(qū)為例，對(duì)以公平和效率為導(dǎo)向的醫(yī)保定點(diǎn)藥店布局規(guī)劃方法進(jìn)行了實(shí)證分析，驗(yàn)證方法學(xué)的科學(xué)性、有效性和可操作性。按照方法學(xué)操作的最終結(jié)果規(guī)劃建議方案一與規(guī)劃建議方案二均通過(guò)專家論證，專家認(rèn)為該方法學(xué)立足于華東某地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，符合當(dāng)前大背景以及華東某地區(qū)未來(lái)3年醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)，同時(shí)，方法學(xué)可在針對(duì)目標(biāo)的情況下，保證相對(duì)公平與效率，具有很強(qiáng)的可操作性，為區(qū)域醫(yī)保藥店定點(diǎn)規(guī)劃提供了方法學(xué)基礎(chǔ)，可為相關(guān)決策者提供參考?；诙喾娇紤]，規(guī)劃建議方案二已被該地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局采納作為其2017—2020定點(diǎn)零售藥店發(fā)展規(guī)劃的參考依據(jù)。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。

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