北京市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者基層首診意愿及其影響因素研究

宋海燕　葉小琴　甄　誠(chéng)　左　旭　王同國(guó)　管仲軍　孟　開(kāi)

1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院　北京　100069 2.北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)　 北京　100053

醫(yī)療聯(lián)合體( 以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)聯(lián)體”) 由一定區(qū)域范圍內(nèi)高層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合區(qū)域范圍內(nèi)低層級(jí)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，組成縱向協(xié)作的衛(wèi)星式服務(wù)組織形式，使得區(qū)域內(nèi)各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成一個(gè)分級(jí)診療秩序良好、層級(jí)分明、功能定位清晰、方便患者有效合理適度使用衛(wèi)生服務(wù)資源的整合型衛(wèi)生服務(wù)組織[1]，醫(yī)聯(lián)體是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的有效途徑[2]。2013年11月，北京市衛(wèi)生局印發(fā)《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》提出醫(yī)聯(lián)體工作的總體目標(biāo)。[3]截至2016年12月，北京已成立了53家醫(yī)聯(lián)體，取得了初步成效。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的總體目標(biāo)是“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，北京地區(qū)醫(yī)聯(lián)體中居民基層首診情況及影響因素如何？目前尚未檢索到北京地區(qū)醫(yī)聯(lián)體患者就診意愿相關(guān)研究，因此，本研究以在醫(yī)聯(lián)體成員單位就診的患者為研究對(duì)象開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，分析患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體認(rèn)知與評(píng)價(jià)，探討患者基層首診意愿及影響因素。

1 資料與方法

隨機(jī)選取北京市16個(gè)區(qū)中某區(qū)的一個(gè)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行預(yù)調(diào)查,然后在其他15個(gè)區(qū)采用方便抽樣法，每區(qū)至少抽取1個(gè)醫(yī)聯(lián)體，共選取18個(gè)醫(yī)聯(lián)體，包含18個(gè)核心醫(yī)院與71個(gè)合作醫(yī)院。從每個(gè)醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院中隨機(jī)選取患者25～30人，共480人，每個(gè)合作醫(yī)院隨機(jī)選取患者10～15人，共800人，共計(jì)1 280名患者。

在預(yù)調(diào)查基礎(chǔ)上調(diào)整調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括居民基本情況、對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策認(rèn)知情況、社區(qū)首診及康復(fù)的意愿、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿(mǎn)意度及對(duì)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)四部分，共25道問(wèn)題。2016年10～12月期間，由市衛(wèi)計(jì)委向各區(qū)衛(wèi)計(jì)委布置問(wèn)卷調(diào)查工作，以確保問(wèn)卷調(diào)查質(zhì)量。對(duì)醫(yī)聯(lián)體成員單位內(nèi)的患者開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，累計(jì)發(fā)放問(wèn)卷1 280份，回收有效問(wèn)卷1 250份，有效回收率為97.66%。

運(yùn)用 Epidata3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn),多因素分析采用二元Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，變量賦值見(jiàn)表1。

表1　患者基層首診意愿變量賦值情況

注：核心區(qū)包括東城和西城兩個(gè)區(qū)，拓展區(qū)包括朝陽(yáng)、海淀、豐臺(tái)、石景山四個(gè)區(qū)，城市發(fā)展新區(qū)包括通州、順義、大興、昌平、房山五個(gè)區(qū)，生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)包括門(mén)頭溝、平谷、懷柔、密云、延慶五個(gè)區(qū)

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查女性患者731人，占58.48%；41～60歲的患者最多，有484人(38.72%)，其次是21～40歲患者358人(28.64%)。戶(hù)籍為北京市市區(qū)的患者比例最大(47.04%)，本市郊區(qū)的患者有504人(40.32%)。從居住時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)看，在本市居住兩年以上的患者占88.80%。被調(diào)查者中，現(xiàn)住址為城市發(fā)展新區(qū)的患者占34.48%；其次是現(xiàn)住址為生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)的患者(32.24%)。被調(diào)查者中住院患者和門(mén)診患者分別占33.28%和62.96%。扣除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人支付部分后，患者在醫(yī)療方面平均每月實(shí)際支出情況中支出300元以下的患者最多(36.16%)；其次是平均每月支出301～500元(23.20%)和501～800元的患者(14.64%)。在醫(yī)保類(lèi)型方面，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的患者分別占46.24%、24.16%、17.28%。在患慢性病方面，高血壓的人數(shù)最多(40.08%)；其次是糖尿病和和冠心病，分別占24.64%和14.40%。在是否接受過(guò)常住區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)方面，接受過(guò)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)的有511人，占40.88%；沒(méi)有接受過(guò)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)的有683人，占54.64%(表2)。

表2　患者基本情況

(續(xù))

注：慢性病種類(lèi)為多選，故各選項(xiàng)比例之和大于100%

2.2 患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體了解情況

非常了解、較為了解和了解醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的患者共占56.00%，不了解醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策占40.88%。在對(duì)醫(yī)聯(lián)體了解途徑的調(diào)查中，通過(guò)醫(yī)院宣傳了解的占34.51%，27.60%通過(guò)社區(qū)宣傳了解，23.00%通過(guò)媒體報(bào)道了解相關(guān)政策(表3)。

表3　患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體的了解情況

2.3 患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)

在對(duì)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)的滿(mǎn)意度調(diào)查中，對(duì)醫(yī)聯(lián)體比較滿(mǎn)意和非常滿(mǎn)意的共占39.12%，對(duì)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)感覺(jué)不滿(mǎn)意和比較不滿(mǎn)意的共占10.88%?；颊哒J(rèn)為具有吸引力的服務(wù)項(xiàng)目中，居前三位的分別為專(zhuān)家出診(61.68%)、預(yù)約專(zhuān)家號(hào)(52.72%)和檢查結(jié)果互認(rèn)(41.20%)(表4)。

表4　患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)情況

2.4 患者基層首診意愿及其影響因素分析

2.4.1 患者就醫(yī)選擇

在就醫(yī)選擇方面，所患疾病較輕時(shí)，選擇一級(jí)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的占45.04%，其次是選擇二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)(24.64%)。所患疾病較重時(shí)，選擇三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)(78.56%)最多?；颊哒J(rèn)為醫(yī)保政策調(diào)整對(duì)就醫(yī)選擇影響較大和影響很大的共占36.88%，認(rèn)為無(wú)影響、影響不大的共占40.72%(表5)。

表5　就醫(yī)選擇情況

2.4.2 患者基層首診意愿及其原因

研究發(fā)現(xiàn)，愿意到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診的患者有904人，占72.32%。在選擇基層首診機(jī)構(gòu)的原因方面，認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)離家近、照顧方便占比最大，為81.44%，其次是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例、自付費(fèi)用少(48.00%)和社區(qū)排隊(duì)等待時(shí)間短(29.28%)。在不選擇社區(qū)首診或康復(fù)的原因中，居前三位的是社區(qū)藥品種類(lèi)不全(63.84%)、社區(qū)檢查項(xiàng)目少(50.64%)和對(duì)社區(qū)醫(yī)院不信任(47.36%)(表6)。

表6　患者基層首診意愿及其原因

2.4.3 患者基層首診影響因素分析

基于患者個(gè)人情況、對(duì)醫(yī)聯(lián)體認(rèn)知、滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)等，探討患者基層首診影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，就診醫(yī)院類(lèi)型、現(xiàn)住址、就醫(yī)類(lèi)型、醫(yī)聯(lián)體了解程度、醫(yī)聯(lián)體經(jīng)歷、醫(yī)聯(lián)體滿(mǎn)意度影響患者基層首診意愿，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表7)。

表7　患者基層首診意愿單因素分析

為進(jìn)一步分析患者基層首診意愿的影響因素，在單因素分析的基礎(chǔ)上，以患者基層首診意愿為因變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，就診醫(yī)院類(lèi)型、現(xiàn)住址、對(duì)醫(yī)聯(lián)體了解程度、醫(yī)聯(lián)體就診經(jīng)歷、醫(yī)聯(lián)體滿(mǎn)意度影響患者基層首診意愿，合作醫(yī)院患者比核心醫(yī)院患者的基層首診意愿高，現(xiàn)住址為生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)的患者比外地患者的基層首診意愿更高，接受過(guò)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)的患者基層首診的意愿相對(duì)未接受過(guò)醫(yī)聯(lián)體服務(wù)的患者更高，醫(yī)聯(lián)體了解程度、醫(yī)聯(lián)體滿(mǎn)意度越高，患者基層首診的意愿越高(表8)。

表8　基層首診意愿影響因素的多因素分析

2.4.4 醫(yī)療資源與基層首診意愿相關(guān)性

表8顯示常住區(qū)域?qū)鶎邮自\意愿有影響，但是常住區(qū)域只是表層因素，具體影響基層首診意愿的因素還需進(jìn)一步分析。北京市醫(yī)療資源充足，但是各區(qū)之間分布不均，為進(jìn)一步探究醫(yī)療資源對(duì)居民首診意愿的影響，將北京市各區(qū)的每千人口醫(yī)院床位數(shù)、每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和每萬(wàn)人口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生數(shù)分別與基層首診意愿作散點(diǎn)圖，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療資源與基層首診意愿有一定的線(xiàn)性趨勢(shì)，每千常住人口醫(yī)院床位數(shù)和每千常住人口醫(yī)生數(shù)均與基層首診意愿呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)趨勢(shì)(卡方檢驗(yàn)P<0.05)，每萬(wàn)人口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生數(shù)與基層首診意愿呈正相關(guān)(卡方檢驗(yàn)P<0.05)。

3 討論

3.1 患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)較好，基層首診意愿較高

北京市的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)覆蓋了64.5%的社區(qū)，調(diào)查顯示，患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體滿(mǎn)意度較高(89.12%)，10.88%的被調(diào)查者表示對(duì)于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)表示不滿(mǎn)意和比較不滿(mǎn)意。同時(shí)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)給患者就醫(yī)帶來(lái)了便利，44.64%認(rèn)為建立醫(yī)聯(lián)體后可以在社區(qū)醫(yī)院預(yù)約大醫(yī)院專(zhuān)家，29.36%選擇通過(guò)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診檢查可以?xún)?yōu)先安排。而且從就醫(yī)意愿來(lái)看，在所患疾病較輕時(shí)，患者選擇去一級(jí)醫(yī)院或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人數(shù)最多(45.04%)，其次是二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院，而且僅有少部分人不愿意首診在基層(15.91%)，比廣州市居民自感疾病較輕時(shí)的基層首診意愿(35.7%)要高[4]。

3.2 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力與區(qū)域醫(yī)療資源影響患者基層首診就醫(yī)選擇

調(diào)查顯示,仍然有24.56%的患者不愿意基層首診，患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體不滿(mǎn)意、不愿意基層首診的主要原因集中在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生不信任、社區(qū)藥品不足、檢查項(xiàng)目少。對(duì)于醫(yī)聯(lián)體的各種惠民項(xiàng)目中呼聲最高的仍然是希望在社區(qū)可以接受大醫(yī)院專(zhuān)家的診治、希望可以通過(guò)社區(qū)轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院得到優(yōu)先安排、檢查結(jié)果互認(rèn)，都從側(cè)面反映出社區(qū)醫(yī)療資源不足，缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、優(yōu)秀人才和適宜的設(shè)備與技術(shù)。

此外，研究發(fā)現(xiàn)北京市各區(qū)醫(yī)療資源分布不均衡，每千常住人口床位數(shù)與每千常住人口醫(yī)生數(shù)最高的東城區(qū)，醫(yī)療資源最充足，患者基層首診意愿相對(duì)較差；而每千人口床位數(shù)與每千人口醫(yī)生數(shù)相對(duì)較低的海淀區(qū)與順義區(qū)，醫(yī)療資源相對(duì)較差，患者基層首診意愿相對(duì)較高。每萬(wàn)人口社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量越高的地區(qū)，基層首診意愿同樣越高，這與上文提到的結(jié)果相悖，但是發(fā)現(xiàn)離趨勢(shì)線(xiàn)最近的地區(qū)都是昌平、房山、門(mén)頭溝、懷柔、密云、延慶、平谷等城市發(fā)展新區(qū)與生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)，這些地區(qū)相較核心區(qū)與拓展區(qū)醫(yī)療資源較差，患者在有限的選擇內(nèi)會(huì)選擇基層首診，而核心區(qū)與拓展區(qū)的大醫(yī)院較多，首診選擇也多。同樣，三項(xiàng)醫(yī)療資源指標(biāo)都較差的通州區(qū)與大興區(qū)，患者基層首診意愿最差，這可能是由于患者對(duì)于郊區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療能力不信任。醫(yī)療資源的不均衡影響患者基層首診意愿，嚴(yán)重制約分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。

3.3 醫(yī)聯(lián)體宣傳力度不夠，影響患者基層首診意愿

調(diào)查顯示，40.88%的患者不了解醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策，對(duì)于醫(yī)聯(lián)體的宣傳力度欠佳，患者對(duì)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的了解程度不夠。通過(guò)二元Logistic回歸分析越不了解醫(yī)聯(lián)體的患者對(duì)基層首診的支持度越差。在宣傳形式方面，患者主要通過(guò)醫(yī)院宣傳了解醫(yī)聯(lián)體(34.51%)，媒體、社區(qū)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的宣傳力度不足。據(jù)2013—2014年調(diào)查結(jié)果顯示，北京地區(qū)社區(qū)患者對(duì)分級(jí)診療及醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的了解程度為30.4%[5]，陳玲麗等[6]對(duì)貴州鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的調(diào)查結(jié)果顯示僅有4.8%的被調(diào)查者“比較熟悉”或者“非常熟悉”醫(yī)聯(lián)體。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為患者日常生活中最常見(jiàn)到的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)承擔(dān)起對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策的的宣傳教育責(zé)任，配合大醫(yī)院在社區(qū)開(kāi)展相關(guān)檢查與健康知識(shí)普及。

3.4 現(xiàn)行醫(yī)保政策對(duì)患者基層首診意愿影響較小

40.72%的被調(diào)查者認(rèn)為現(xiàn)行的醫(yī)保政策對(duì)就醫(yī)選擇缺乏制約，本研究中被調(diào)查者的參保類(lèi)型對(duì)基層首診意愿無(wú)影響，反映出現(xiàn)行醫(yī)保政策對(duì)患者就醫(yī)選擇的制約很小，此外，醫(yī)保沒(méi)有對(duì)疾病進(jìn)行分級(jí)分類(lèi)以制約患者就醫(yī)行為，各級(jí)醫(yī)院就無(wú)法分流病人，也無(wú)法兼顧醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，張朋等[5]的研究結(jié)果顯示，為患者提供一定的醫(yī)保優(yōu)惠最能吸引居民參加醫(yī)聯(lián)體(40.98%)，86.1%的被調(diào)查者認(rèn)為將社區(qū)門(mén)診費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例提高10%(是五個(gè)比例中最高的)最合適，反映看病貴問(wèn)題尚未解決，也提示可以制定合適的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，在費(fèi)用優(yōu)惠方面吸引居民在基層首診或康復(fù)。為解決醫(yī)保問(wèn)題對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的制約，建議根據(jù)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的現(xiàn)行問(wèn)題調(diào)整醫(yī)保政策、流程，進(jìn)行必要的利益綁定，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位建立長(zhǎng)期利益合作機(jī)制。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。

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