臨床決策支持系統(tǒng)在護(hù)理評(píng)估中的應(yīng)用*

——范　英　師秋霞

決策支持系統(tǒng)(Decission Support System,DSS)是通過(guò)數(shù)據(jù)、模型和知識(shí)輔助決策者，以人機(jī)交互方式進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化或非結(jié)構(gòu)化決策的計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)[1]。臨床決策支持系統(tǒng)是信息化發(fā)展的高級(jí)階段，也是信息系統(tǒng)和決策支持技術(shù)相融合的結(jié)果[2]。Harrison R L等[3]將臨床決策支持系統(tǒng)與護(hù)理電子病歷相結(jié)合，設(shè)計(jì)了低血糖護(hù)理決策支持系統(tǒng)，顯著提高了護(hù)士依從性。羅振娟等[4]將臨床決策支持系統(tǒng)運(yùn)用于壓瘡評(píng)估、申報(bào)和會(huì)診，把握壓瘡評(píng)估時(shí)機(jī)，及時(shí)預(yù)防，有效降低了壓瘡發(fā)生率。在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，護(hù)理決策支持系統(tǒng)被運(yùn)用到泌尿科[5]，系統(tǒng)提供的診療意見(jiàn)能夠體現(xiàn)以患者為中心的個(gè)性化護(hù)理服務(wù)。

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理評(píng)估作為患者安全與質(zhì)量的重要章節(jié)受到高度關(guān)注，在JCI和HIMSS標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下，護(hù)理部與信息中心通力合作，結(jié)合該院結(jié)構(gòu)化電子病歷基礎(chǔ)，研發(fā)了護(hù)理評(píng)估臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)，實(shí)施以來(lái)，指導(dǎo)了護(hù)士工作，確保了護(hù)理評(píng)估準(zhǔn)確性，提高了護(hù)理評(píng)估質(zhì)量水平，保證了患者安全。

1　系統(tǒng)設(shè)計(jì)

1.1　設(shè)計(jì)思路

患者日常護(hù)理評(píng)估工作數(shù)據(jù)量大，內(nèi)容繁雜，護(hù)士對(duì)數(shù)據(jù)采集和評(píng)估結(jié)果不能較好識(shí)別、掌控和利用。臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)的設(shè)計(jì)能夠減少護(hù)士人工判斷錯(cuò)誤，減少書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)時(shí)間，提高護(hù)理評(píng)估準(zhǔn)確性，根據(jù)評(píng)估結(jié)果正確實(shí)施護(hù)理措施，提高護(hù)士工作效率。

1.2　系統(tǒng)框架

該系統(tǒng)由護(hù)理部和信息統(tǒng)計(jì)中心聯(lián)合開(kāi)發(fā)，以醫(yī)院信息系統(tǒng)為支持平臺(tái)，以電子病歷系統(tǒng)為核心，對(duì)護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行需求分析。

建立護(hù)理評(píng)估臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)，首先需建立護(hù)理評(píng)估知識(shí)庫(kù)，再設(shè)計(jì)和編寫(xiě)邏輯推理程序，與現(xiàn)有電子病歷相融合。通過(guò)查閱文獻(xiàn)和資料，結(jié)合臨床科室對(duì)護(hù)理評(píng)估的要求和建議，建立護(hù)理評(píng)估異常值提醒、漏填項(xiàng)提醒、高危值預(yù)警，高?；颊呦鄬?duì)應(yīng)護(hù)理措施知識(shí)庫(kù)、護(hù)理計(jì)劃邏輯判斷知識(shí)庫(kù)，再進(jìn)行編程錄入，完成系統(tǒng)開(kāi)發(fā)。

1.3　評(píng)估數(shù)據(jù)采集

該系統(tǒng)包含以下內(nèi)容：患者入院評(píng)估單、各類分項(xiàng)評(píng)估單(壓瘡評(píng)估單、墜床評(píng)估單、跌倒評(píng)估單、自理能力評(píng)估單、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估單等)、體溫單、護(hù)理記錄單、護(hù)理計(jì)劃單、患者綜合診療記錄單，靜脈血栓栓塞VTE評(píng)估單等，護(hù)士通過(guò)點(diǎn)選表單及選項(xiàng)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和采集。

2　系統(tǒng)模塊特點(diǎn)與功能

該系統(tǒng)以醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)為基礎(chǔ)，利用HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)獲取患者基本信息。以電子病歷為核心，可實(shí)現(xiàn)護(hù)理評(píng)估，護(hù)理診斷、護(hù)理措施的聯(lián)動(dòng)能夠幫助護(hù)士決策，更好地服務(wù)患者，同時(shí)采用結(jié)構(gòu)化格式模板，為今后護(hù)理科研工作提供了依據(jù)。模塊主要由以下幾部分構(gòu)成：

2.1　護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估涉及壓瘡、墜床、跌倒、自理能力、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等，評(píng)分量表包括住院患者入院評(píng)估單、跌倒墜床評(píng)估單、壓瘡評(píng)估單、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估單、生活自理能力評(píng)估單、意識(shí)狀態(tài)評(píng)估單、約束評(píng)估單、靜脈血栓栓塞VTE評(píng)估單、非計(jì)劃拔管評(píng)估單等。將評(píng)分表植入系統(tǒng)，每個(gè)條目均有詳細(xì)解釋，護(hù)士將評(píng)估結(jié)果輸入電腦，輸入錯(cuò)誤時(shí)會(huì)有異常值提醒。輸入遺漏時(shí)會(huì)有漏填提醒。輸入結(jié)果自動(dòng)累計(jì)積分，當(dāng)評(píng)分結(jié)果超出正常范圍(正常范圍值包括跌倒墜床評(píng)分≥45分，壓瘡評(píng)分≤18分，自理能力評(píng)分≥60分，疼痛評(píng)分≥4分，營(yíng)養(yǎng)評(píng)分≥3分，康復(fù)評(píng)分呈陽(yáng)性，內(nèi)科患者靜脈血栓栓塞VTE評(píng)分≥4分，非計(jì)劃拔管評(píng)估≥7分等)，說(shuō)明患者處于高危狀態(tài)，界面會(huì)以藍(lán)色字體顯示，提醒護(hù)士關(guān)注。同時(shí)篩選出高危評(píng)估結(jié)果，彈出評(píng)估頻次要求和相應(yīng)護(hù)理診斷對(duì)話框，一旦選中相應(yīng)護(hù)理診斷，相對(duì)應(yīng)護(hù)理措施也會(huì)彈出提示，提醒護(hù)士采取正確護(hù)理措施。評(píng)估的陽(yáng)性指標(biāo)自動(dòng)跳轉(zhuǎn)到患者綜合診療計(jì)劃中，為醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)建立患者風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，及時(shí)有效采取應(yīng)對(duì)措施，避免患者出現(xiàn)不良問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，或預(yù)防措施不到位，導(dǎo)致不良事件發(fā)生。針對(duì)不同評(píng)估結(jié)果危險(xiǎn)程度，智能化電子病歷會(huì)顯示不同的指導(dǎo)性措施輔助護(hù)士決策。

2.2　護(hù)理記錄

護(hù)士做的所有評(píng)估分值會(huì)自動(dòng)跳轉(zhuǎn)到護(hù)理記錄中，同時(shí)生成患者各項(xiàng)動(dòng)態(tài)評(píng)估連續(xù)曲線，使患者既能保證連續(xù)性護(hù)理評(píng)估，又便于護(hù)士動(dòng)態(tài)連續(xù)性觀察患者病情，根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。

2.3　護(hù)理計(jì)劃

根據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果及高危風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別提醒，護(hù)士制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理計(jì)劃根據(jù)評(píng)估分值不同，護(hù)理措施也有所不同。在知識(shí)庫(kù)中維護(hù)好模板，如非計(jì)劃拔管評(píng)分1分～3分為低風(fēng)險(xiǎn)非計(jì)劃性拔管患者，具有措施為：(1)標(biāo)識(shí)清楚各類管道。各種導(dǎo)管均應(yīng)妥善固定，選擇合適的導(dǎo)管固定材料和方法。(2)做好留置導(dǎo)管患者“七巡視”。包括依從性、固定、通暢、引流液、敷料、標(biāo)識(shí)、壓力。(3)做好患者教育。如非計(jì)劃拔管評(píng)分≥7分為高風(fēng)險(xiǎn)非計(jì)劃性拔管患者，護(hù)理措施為實(shí)行床頭交接班，嚴(yán)密觀察，及時(shí)巡視管路情況。如患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，必要時(shí)采取適當(dāng)有效約束，注意觀察約束部位皮膚情況，并根據(jù)患者具體病情可做適當(dāng)調(diào)整，提高護(hù)士工作效率。

3　應(yīng)用成效

實(shí)施臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng)前后，均采用以下方式進(jìn)行質(zhì)量督導(dǎo)：護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)三層管理人員通過(guò)《特護(hù)、一級(jí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)護(hù)理評(píng)估質(zhì)量及患者護(hù)理措施進(jìn)行二級(jí)及三級(jí)督查和反饋。收集了實(shí)施前(2016年第二季度)和實(shí)施完善后(2016年第四季度)84個(gè)臨床科室420名患者(5人/科)的3個(gè)層面護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施質(zhì)量數(shù)據(jù)，使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)施臨床決策支持護(hù)理評(píng)估前，護(hù)士對(duì)患者的評(píng)估結(jié)果往往需要人工判斷進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。由于護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目多，內(nèi)容繁雜，出現(xiàn)錯(cuò)誤判斷或遺漏現(xiàn)象，加上近年來(lái)年輕護(hù)士較多，評(píng)估知識(shí)掌握不足，往往不能根據(jù)評(píng)估結(jié)果做出正確護(hù)理計(jì)劃以及采取正確護(hù)理措施。實(shí)施臨床決策支持護(hù)理評(píng)估后，患者整體護(hù)理評(píng)估質(zhì)量明顯提高(P<0.05)(見(jiàn)表1)，同時(shí)相對(duì)應(yīng)的患者季度滿意度調(diào)查結(jié)果由92.3%升至95.4%。

建立的護(hù)理評(píng)估—護(hù)理診斷—護(hù)理措施—護(hù)理結(jié)局框架的護(hù)理知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)，整個(gè)界面設(shè)計(jì)簡(jiǎn)潔直觀，對(duì)話框彈出提示醒目，顯示項(xiàng)目完整，操作簡(jiǎn)單，護(hù)士較易掌握。

4　討論

基于結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)框架下的護(hù)理評(píng)估臨床決策系統(tǒng)，建立了人機(jī)對(duì)話的信息模型，不但使護(hù)理評(píng)估趨于規(guī)范化，也為臨床護(hù)士提供了信息幫助，實(shí)現(xiàn)了預(yù)警提醒、智能糾錯(cuò)、決策分析等功能[6]。它運(yùn)用專家系統(tǒng)設(shè)計(jì)原理與方法，模擬護(hù)理程序過(guò)程，給予護(hù)理知識(shí)庫(kù)，對(duì)信息進(jìn)行收集、整理、分類、過(guò)濾、加工等并建立邏輯關(guān)聯(lián)知識(shí)點(diǎn)，為臨床護(hù)士提供建議、提醒、報(bào)警、計(jì)算、預(yù)測(cè)方面等決策支持[7]。

實(shí)施前實(shí)施后tP護(hù)理評(píng)估準(zhǔn)確性14．25±0．5014．55±0．2541．2<0．05護(hù)理措施正確性13．37±0．4514．25±0．1537．2<0．05

在我國(guó)，護(hù)理信息化發(fā)展起步較晚，臨床決策支持系統(tǒng)的發(fā)展還處于初級(jí)階段[8]，在決策支持上應(yīng)用較少。該院在護(hù)理評(píng)估中雖然建立了臨床決策支持系統(tǒng)，并取得一定成效，但仍存在一些不足：(1)智能化不夠高。如由于內(nèi)外科高危風(fēng)險(xiǎn)分值界限不同，VTE評(píng)估分值仍需人工判斷。(2)只建立了通用評(píng)估項(xiàng)目知識(shí)庫(kù)體系，對(duì)重要患者?？谱o(hù)理評(píng)估部分尚未建立個(gè)性化臨床決策支持系統(tǒng)。(3)臨床護(hù)士的個(gè)性化需求尚不能滿足。

在今后的臨床護(hù)理信息化改造中，該院將總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從以下幾方面著手。首先，做好臨床護(hù)理需求分析，它是知識(shí)庫(kù)開(kāi)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是開(kāi)發(fā)軟件的前提，只有進(jìn)行全面的需求分析，才能研制、開(kāi)發(fā)出更有針對(duì)性的軟件[9]，可應(yīng)用訪談法、問(wèn)卷調(diào)查法對(duì)護(hù)士進(jìn)行需求分析。其次，注重護(hù)理工作中的標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)術(shù)語(yǔ)，以護(hù)理程序和國(guó)際護(hù)理分類系統(tǒng)為理論基礎(chǔ)。第三，知識(shí)庫(kù)文本要與臨床護(hù)理接軌，結(jié)合護(hù)士共享?？浦R(shí)，積累經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)最新相關(guān)文獻(xiàn)和循證護(hù)理證據(jù)，及時(shí)更新，與時(shí)俱進(jìn)。第四，建立結(jié)構(gòu)化電子病歷，有效提高醫(yī)護(hù)人員文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提高臨床管理質(zhì)量[10]。建立以護(hù)理電子病歷為核心的臨床決策系統(tǒng)，與護(hù)理管理指標(biāo)相結(jié)合，可有效進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控管理[11]。總之，臨床決策支持系統(tǒng)研發(fā)一定要結(jié)合實(shí)際臨床護(hù)理工作和管理需求，才能幫助護(hù)士更好地服務(wù)患者。

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