有限理性視角下患者信任度評價(jià)理論模型構(gòu)建*

——姚　瑤　陳冬林　袁　方　李　妙　馮常森*

近年來，醫(yī)患糾紛乃至醫(yī)院暴力事件頻發(fā)。據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會統(tǒng)計(jì)，無論從暴力傷醫(yī)發(fā)生的醫(yī)院比例，還是醫(yī)生受攻擊造成明顯損傷次數(shù)，都呈總體上升趨勢[1]。2000年-2015年，我國媒體報(bào)道暴力傷醫(yī)事件共290起，其中2013年-2015年共發(fā)生141起，3年暴力傷醫(yī)事件占到2000年-2015年事件總數(shù)的48.6%[2]。2016年，全國暴力傷醫(yī)案仍呈上升趨勢，全國發(fā)生典型暴力傷醫(yī)案例42起[3]。日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系嚴(yán)重沖擊著醫(yī)療服務(wù)，而患者對醫(yī)生缺乏信任感是其中一個(gè)關(guān)鍵因素。有調(diào)查表明，在醫(yī)患關(guān)系中，僅46.4%的患者表示信任醫(yī)生[4]。因此，如何在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，獲得患者信任，對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，確保醫(yī)療安全，共建和諧社會尤為重要。目前，國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在積極開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)，評價(jià)手段日趨科學(xué)化，但對患者信任度測評關(guān)注較少，在評價(jià)過程中往往由于患者認(rèn)知能力、行為習(xí)慣、思維方式、過往經(jīng)驗(yàn)等，所提供的評價(jià)信息不可避免地會對其真實(shí)想法有所修正，屬于有限理性判斷[5]。本研究以多學(xué)科交叉理論研究為基礎(chǔ)，將有限理性理論與患者信任度結(jié)合，在降低非理性因素的干擾下，探索構(gòu)建有限理性視角下患者信任度評價(jià)模型，為改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者信任度提供了新的研究方向。

1　理論基礎(chǔ)

1.1　患者信任度

患者信任度被國內(nèi)外學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的要素之一?；颊咝湃问侵富颊邔︶t(yī)生能力和動機(jī)的信心，相信醫(yī)生將從患者最大利益出發(fā)而做出符合預(yù)期的行為[6]。在醫(yī)患關(guān)系中，信任被認(rèn)為是最重要的影響因子，甚至超過患者滿意?；颊邼M意度是對成果的評價(jià)，具有總結(jié)和回顧性質(zhì)，著重于理性成分；患者信任度是對未來關(guān)系進(jìn)行展望，可以被視為創(chuàng)建關(guān)系的可能性，著重于感情成分[7]。滿意度是判斷醫(yī)患關(guān)系的重要屬性，信任度是決定患者態(tài)度、立場、行為和結(jié)果的基礎(chǔ)，患者對醫(yī)生信任能夠促使患者遵從治療方案，減少焦慮，保持長期關(guān)系，確保醫(yī)療服務(wù)效果。Thom D H等[8]指出，信任醫(yī)生的患者能夠提供更加充分的信息，幫助制定更加有效的治療方案，且能夠節(jié)約用于證實(shí)醫(yī)生可信性的成本，包括減少轉(zhuǎn)診和檢驗(yàn)等，而信任程度較低的患者則可能使用更多的醫(yī)療資源。從上述角度分析，信任度是患者感知服務(wù)質(zhì)量、獲取患者滿意進(jìn)而采取患者行為意愿等的基本前提，是一個(gè)從主觀感知到獲得客觀患者成果影響過程的重要途徑，具備相應(yīng)的理論基礎(chǔ)[9]。

1.2　有限理性

1.2.1 理論研究及進(jìn)展 有限理性是由著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家Simon提出的。他認(rèn)為在決策過程中的人是介于完全理性與非理性之間的“有限理性”，決策的合理性必須考慮人的基本生理限制以及由此引起的認(rèn)知限制、動機(jī)限制及其相互影響[10]。自Simon提出有限理性概念后，學(xué)者們在此基礎(chǔ)上提出了過程性理性、經(jīng)驗(yàn)性理性、適應(yīng)性理性和漸近性理性等概念，分別從時(shí)間成本、經(jīng)驗(yàn)性、適應(yīng)性以及經(jīng)濟(jì)預(yù)期影響等角度對有限理性進(jìn)行了動態(tài)補(bǔ)充[11]。這些有限理性具有相同的表現(xiàn)形式：不同階段或環(huán)境條件中，人們的價(jià)值體系不同，對備選方案的偏好也有所差別。即在有限理性前提下，決策個(gè)體的價(jià)值體系會隨著時(shí)間、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、心理過程等因素的改變而改變。隨著研究的深入，有限理性形成了眾多定性和定量的模型，大致可以分為兩類：約束優(yōu)化(Constrained Optimization)和非最優(yōu)化方法(Non-Optimizing Approaches)[12]。約束優(yōu)化建模包括基于信息約束的有限理性建模，基于處理約束的有限理性建模等；非最優(yōu)化方法建模包括基于滿意解的有限理性建模，基于啟發(fā)法的有限理性建模，基于博弈學(xué)習(xí)理論的有限理性建模等。

1.2.2 該理論適用于患者信任度研究 醫(yī)療服務(wù)實(shí)質(zhì)上是一種醫(yī)方和患方共同參與的關(guān)系，但雙方目的不同，理性的側(cè)重點(diǎn)也不同?；颊吆茈y對每一項(xiàng)醫(yī)療措施將要產(chǎn)生的結(jié)果具有完全的了解和預(yù)測，一定程度上是根據(jù)主觀意識判斷是否信任，受患者的價(jià)值觀、對目標(biāo)的了解程度、應(yīng)具備知識水平以及所需資料完備程度等的影響。另外，由于受到疾病或身體不適的影響，患者普遍具有焦慮、懷疑、緊張、悲觀等負(fù)面情緒，再加上醫(yī)患矛盾的不斷激化，患者信任度極易受到社會輿論等的影響。因此，患者在評價(jià)過程中會產(chǎn)生諸如片面理性、間接理性和適應(yīng)性短視理性等有限理性的表現(xiàn)。片面理性是由于評價(jià)主體在知識、時(shí)間、信息等方面的局限性和特定的思維定式習(xí)性而導(dǎo)致的；間接理性是評價(jià)主體受此前經(jīng)驗(yàn)、媒體輿論、他人看法影響而產(chǎn)生的；適應(yīng)性短視理性是指評價(jià)主體在意識到不同決策后果的有效性差異后，傾向于在當(dāng)前和以后的決策中，選擇他認(rèn)為曾經(jīng)是最有效的策略，體現(xiàn)了對未來預(yù)期的短視性[5]。因此，在患者信任過程中盡量降低非理性因素干擾，是提供更加真實(shí)客觀研究結(jié)果的基本前提，有限理性理論完全適用于患者信任度研究。

2　患者信任度評價(jià)研究框架構(gòu)建

2.1　評價(jià)數(shù)據(jù)有限理性分析

采用文獻(xiàn)綜述法，利用EBSCO、PubMed、Web of Science、CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，以及政府衛(wèi)生部門、高校、世界衛(wèi)生組織等官方網(wǎng)站，Google Scholar、Baidu等檢索門戶，統(tǒng)計(jì)年鑒、專業(yè)書籍、政策法規(guī)等公開出版物，收集并閱讀國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，系統(tǒng)梳理有關(guān)有限理性、個(gè)體行為及其兩者之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)外研究均從認(rèn)知、信息、環(huán)境、心智、隨機(jī)等因素來綜合判斷個(gè)體的有限理性程度[13-14]。結(jié)合我國現(xiàn)有醫(yī)療體系、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系等實(shí)際情況，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者等角度綜合考慮，本研究認(rèn)為，患者的有限理性程度受認(rèn)知能力、情緒、信息掌握、環(huán)境、隨機(jī)變量等因素的影響。據(jù)此，以X表示認(rèn)知能力，以Y表示情緒，以Z表示信息掌握，W表示環(huán)境，ε表示隨機(jī)變量，患者有限理性程度評價(jià)的線性化模型可表示為：

F(X,Y,Z,W)=aX+bY+cZ+dW+ε。

其中，認(rèn)知能力主要包括患者對就診預(yù)期、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、誠信環(huán)境的認(rèn)知水平；情緒因素主要包括患者在就診過程中的焦慮、抑郁、激惹等負(fù)面情緒的嚴(yán)重程度；信息掌握主要包括患者對自身疾病、醫(yī)院技術(shù)、就診時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等信息的了解程度，受患者文化水平、經(jīng)濟(jì)水平、就診/住院次數(shù)等影響；環(huán)境因素主要包括醫(yī)院設(shè)備設(shè)施、衛(wèi)生、安全、交通、通訊等因素；隨機(jī)變量主要包括媒體報(bào)道、政策變動等。

表1國內(nèi)外患者信任度測量研究總結(jié)

作者年份(年)研究對象主要內(nèi)容AndersonLA，etal1990患者對醫(yī)師的信任患者信任醫(yī)生量表(TrustScaleforPatients，TCP)，測量維度包括可靠性、信心、信息等3個(gè)維度共11個(gè)條目ThomDH，etal1999患者對醫(yī)師的信任對患者信任醫(yī)生量表(TCP)進(jìn)行修訂，測量維度包括忠誠、能力、誠實(shí)、保密、整體信任、行為等6個(gè)維度共11個(gè)條目HallMA，etal2002患者對醫(yī)師的信任維克森林醫(yī)師信任量表(WakeForestPhysicianTrustScale，WFPTS)，測量維度包括忠實(shí)、能力、誠實(shí)、綜合信任等4個(gè)維度共10個(gè)條目Zheng，etal2002患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任患者健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信任量表(PatientTrustinHealthInsurers)，測量維度包括忠誠、能力、誠實(shí)、保守秘密、整體感信任等5個(gè)維度共11個(gè)條目Rose，etal2004患者對醫(yī)療系統(tǒng)的不信任患者不信任醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)量表(HealthCareSystemDistrustScale)，測量維度包括誠實(shí)、保密、能力、忠誠等4個(gè)維度共10個(gè)條目Bova，etal2006患者對醫(yī)師的信任艾滋病患者醫(yī)患信任量表(HealthCareRelationshipTrustScale，HCRTS)，測量維度包括人際關(guān)系、尊重性溝通、專業(yè)合作等3個(gè)維度DaggerTS，etal2007患者對醫(yī)師的信任患者信任行為與態(tài)度量表(PatientTrustBehaviorandAttitudeScale，PT?BAS)，測量維度包括行為、態(tài)度等5個(gè)條目StratenGFM，etal2007患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任公共信任量表(PublicTrustinHealthCare)，測量維度包括患者焦點(diǎn)、政策后果、醫(yī)師服務(wù)、診療質(zhì)量、信息支持、溝通合作等6個(gè)維度共28個(gè)條目Ngorsuraches，etal2008患者對藥劑師的信任患者信任社區(qū)藥劑師量表(thePatientTrustinCommunityPharmacists，TRUSTPH)，包括仁慈、技術(shù)、溝通3個(gè)維度Egede，etal2008患者對醫(yī)療系統(tǒng)的信任患者對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任多維度量表(MultidimensionalTrustinHealthCareSystemsScale，MTHCSS)，包括隨醫(yī)療衛(wèi)生提供者信任、對衛(wèi)生保健支付方信任、隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任3個(gè)維度共17個(gè)條目Sachiko，etal2013患者對醫(yī)師的信任醫(yī)療信任系統(tǒng)(TrustintheHealthSystem)，測量維度包括誠實(shí)、溝通、能力、信心、盡責(zé)、公平、保密、系統(tǒng)信任等8個(gè)維度

2.2　評價(jià)初始理論模型

本研究對國內(nèi)外學(xué)者開展信任度測量文獻(xiàn)[15-20]進(jìn)行梳理，見表1。在借鑒上述研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)公立醫(yī)院現(xiàn)狀和患者人群特征，從誠實(shí)、溝通能力、服務(wù)能力、技術(shù)能力、關(guān)愛、公平、隱私、忠誠、信息支持、整體信任、行為意愿等11個(gè)維度設(shè)計(jì)患者信任度初始評價(jià)理論模型，見圖1。其中，誠實(shí)因素包括向患者提供不同方案，傳遞真實(shí)信息等；溝通能力包括充分描述癥狀，解釋治療方案異同，耐心傾聽等；服務(wù)能力包括提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)等；技術(shù)能力包括明確診斷，準(zhǔn)確指出問題，治療方法合適等；關(guān)愛因素包括醫(yī)生細(xì)致體貼、關(guān)心患者等；公平因素包括受到醫(yī)生公平對待等；隱私因素包括談話內(nèi)容得到保密，檢查時(shí)隱私受到保護(hù)等；忠誠因素包括把患者利益放在第一位，竭盡全力治療等；信息支持因素包括患者可以從相關(guān)渠道得到易理解的信息等；整體信任因素指對醫(yī)生放心，對醫(yī)院信任等；行為意愿因素包括遵醫(yī)行為，推薦醫(yī)生，再次就診等。研究假設(shè)主要包括：H1-醫(yī)務(wù)人員誠實(shí)正向影響患者整體信任；H2-醫(yī)務(wù)人員溝通能力正向影響患者整體信任；H3-醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力正向影響患者整體信任；H4-醫(yī)務(wù)人員技術(shù)能力正向影響患者整體信任；H5-醫(yī)務(wù)人員關(guān)愛正向影響患者整體信任；H6-醫(yī)務(wù)人員公平正向影響患者整體信任；H7-醫(yī)務(wù)人員隱私正向影響患者整體信任；H8-醫(yī)務(wù)人員忠誠正向影響患者整體信任；H9-信息支持正向影響患者整體信任；H10-患者整體信任正向影響患者行為意愿。

圖1　患者信任度評價(jià)初始理論模型

3　研究流程

3.1　量表設(shè)計(jì)

首先，本研究在借鑒國內(nèi)外學(xué)者相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，基于患者有限理性評價(jià)程度模型及患者信任度評價(jià)初始理論模型，篩選歸納出患者有限理性及信任度評價(jià)初始條目。

其次，通過焦點(diǎn)組訪談及專家咨詢意見，對篩選出的條目進(jìn)行內(nèi)容評定和篩選，包括各題項(xiàng)描述是否清晰準(zhǔn)確，能否正確表達(dá)測量概念，是否具有普遍性，是否優(yōu)化精簡量表?xiàng)l目等。

再次，抽取一定小樣本群體進(jìn)行預(yù)檢驗(yàn)，適時(shí)調(diào)整量表?xiàng)l目，形成初步測量量表。

3.2　實(shí)證研究

計(jì)劃通過調(diào)整優(yōu)化的患者有限理性及信任度測評量表開展大規(guī)模調(diào)研。調(diào)研對象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)次日即將出院的住院患者；(2)已出院患者；(3)完成就診的門急診患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不予配合的患者；(2)有嚴(yán)重認(rèn)知或精神障礙不能進(jìn)行正常溝通的患者。所有調(diào)研對象均需知情同意。住院患者采用留置問卷法，由專人發(fā)放調(diào)查問卷，說明填寫要求，患者填寫后放入各樓層意見箱。出院患者采用網(wǎng)絡(luò)調(diào)查法，患者出院后收到手機(jī)短信，說明填寫要求并附有問卷鏈接，患者點(diǎn)擊鏈接即可參與調(diào)查。門診患者采用現(xiàn)場調(diào)查法，由專人負(fù)責(zé)在已完成所有就診環(huán)節(jié)的門診患者中現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷，并說明填寫要求，患者填寫后當(dāng)場收回。對收集到的患者測評數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析、缺失值處理及正態(tài)性檢驗(yàn)，運(yùn)用Cronbash's Alpha系數(shù)、KMO and Bartlett's Test檢驗(yàn)、探索性因子分析等分析患者有限理性及信任度測評量表的信度及效度[21]，對量表進(jìn)行修正和完善。通過相關(guān)分析、主成分分析對各變量之間的關(guān)系進(jìn)行檢驗(yàn)，篩選出關(guān)鍵變量進(jìn)入AMOS結(jié)構(gòu)方程模型，得出配適應(yīng)指標(biāo)，驗(yàn)證模型擬合情況和有效性，計(jì)算影響因素路徑標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)，得到患者信任度影響因素路徑圖，驗(yàn)證理論框架模型，并根據(jù)患者有限理性測評指數(shù)，對系數(shù)進(jìn)行理性修正，以便降低非理性因素干擾，得到更為客觀真實(shí)的患者信任度評價(jià)結(jié)果。

4　結(jié)語

我國《社會信用體系建設(shè)規(guī)劃綱要(2014年-2020年)》的頒布，表明信用體系建設(shè)已經(jīng)成為社會各界關(guān)注的重點(diǎn)[22]。而在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，種種現(xiàn)實(shí)問題使醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀不容樂觀，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張?；颊咝湃问菢?gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的核心和基礎(chǔ)。本研究在厘清患者信任度概念的基礎(chǔ)上，引入有限理性理論，探索構(gòu)建有限理性視角下患者信任度評價(jià)研究框架，為引導(dǎo)患者理性參與醫(yī)療過程，開展信任度評價(jià)尋找解決方向，為提高患者信任水平、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供新視角，以期為未來進(jìn)一步開展研究提供理論基礎(chǔ)和應(yīng)用依據(jù)。

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