轉(zhuǎn)診患者治療床位和康復(fù)床位醫(yī)療費(fèi)用影響因素分析*

——羅　莉　周希喆　魏　偉　曹建文*

分析導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用差異的因素，針對(duì)性干預(yù)，可減少非必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。在推進(jìn)分級(jí)診療大背景下，上海、山東等地已經(jīng)著手進(jìn)行了床位分類管理，將床位分為治療床位、康復(fù)床位、長期護(hù)理床位等。在分級(jí)診療和床位分類管理政策指引下，急危重癥患者治療被分為多個(gè)階段[1]。本研究旨在通過分析轉(zhuǎn)診患者治療床位(一家三級(jí)綜合醫(yī)院骨科)、康復(fù)床位(一家二級(jí)綜合醫(yī)院骨科)以及就醫(yī)全程(治療床位+康復(fù)床位)的醫(yī)療費(fèi)用及影響因素，為轉(zhuǎn)診患者醫(yī)療費(fèi)用控制和床位分類管理制度下支付方式改革提供參考。

1　資料與方法

1.1　資料

研究數(shù)據(jù)分別來自兩家醫(yī)院病案系統(tǒng)。患者準(zhǔn)入和排除條件：住院治療分為治療床位和康復(fù)床位兩個(gè)階段；出院時(shí)間為2013年1月1日-2016年8月31日；排除31天內(nèi)在任一醫(yī)院住院多余1次者；排除轉(zhuǎn)診間隔超過30天者；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和全自費(fèi)以外支付方式因人數(shù)過少被排除；主診斷涉及股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、跟骨骨折、閉合性脛骨平臺(tái)骨折、后天性踇外翻、取除骨折內(nèi)固定裝置、髕骨骨折、脛腓骨下端骨折、股骨頭缺血性壞死、脛腓骨閉合性骨折、三踝骨折、馬蹄內(nèi)翻足等。共納入823位患者。

表1住院費(fèi)用單因素分析(費(fèi)用，元)

變量n(%)治療床位康復(fù)床位就醫(yī)全程年齡(歲)X2=10．505，P=0．033X2=57．855，P=0．000X2=13．013，P=0．011　　0～2024(2．92)31802(11375，47321)2835(2024，4686)38367(13765，59394)　　21～40138(16．77)33808(24943，53023)5087(3099，7449)40059(30472，60167)　　41～60274(33．29)39226(24400，54196)5939(3971，8161)46756(31748，65879)　　61～80265(32．20)41120(31089，51721)7339(5122，8844)50152(38791，59746)　　≥81122(14．82)41220(33848，50451)7192(5322，9376)50412(41451，57857)性別Z=-0．610，P=0．542Z=-0．310，P=0．757Z=-0．643，P=0．520　　男416(50．55)38961(26127，54744)6476(3943，8506)47042(33496，63357)　　女407(49．45)40033(29890，50884)6435(4365，8275)47713(35412，58051)出院年份(年)X2=23．799，P=0．000X2=39．946，P=0．000X2=10．804，P=0．013　　2013147(17．86)38182(26420，47526)6052(4329，8417)45305(32625，56118)　　2014263(31．96)36164(25055，49080)6872(4351，8872)44989(32922，58589)　　2015249(30．26)41894(30819，53841)6943(4902，8685)50285(38072，61893)　　2016164(19．93)46701(29786，56626)4768(3343，6788)52859(35631，63075)入院途徑Z=-3．781，P=0．000Z=-3．332，P=0．001Z=-3．089，P=0．002　　門診409(49．70)41388(30247，53117)6868(4719，8638)50461(38253，61477)　　急診414(50．30)38163(26808，51715)5803(3767，8265)44750(32953，59950)主診斷X2=321．960，P=0．000X2=82．002，P=0．000X2=337．851，P=0．000　　股骨頸骨折184(22．36)48341(35764，53918)7337(5470，8966)55231(43826，62283)　　股骨粗隆間骨折131(15．92)38549(30829，42270)7232(5095，9750)46066(39730，53390)　　跟骨骨折65(7．90)39419(28940，50083)6649(3914，8353)45065(34621，58060)　閉合性脛骨平臺(tái)骨折62(7．53)61257(43256，77180)7272(4471，9099)71751(52571，87442)　　后天性踇外翻59(7．17)33038(30002，38281)4351(2895，5499)37830(33283，43765)　取除骨折內(nèi)固定裝置56(6．80)7411(5247，8959)5060(2540，7432)12656(8998，15932)　　髕骨骨折47(5．71)18447(17222，26240)6957(5109，8635)26905(23984，31553)　　脛腓骨下端骨折47(5．71)52246(39825，69412)6341(3597，8439)59633(50727，79046)　　股骨頭缺血性壞死45(5．47)33482(30343，37765)4921(3614，7464)38079(35351，44244)　　脛腓骨閉合性骨折44(5．35)53418(41041，65121)6687(4416，12844)61089(50693，80517)　　三踝骨折43(5．22)42762(34006，49557)5330(3479，7705)48521(39306，57987)　　馬蹄內(nèi)翻足40(4．86)55834(46268，66563)4565(3424，6572)61676(51460，70706)居住地X2=0．417，P=0．808X2=23．494，P=0．000X2=0．578，P=0．749　　上海市605(73．51)40132(28637，51694)6713(4555，8638)48005(35755，59538)　　江浙地區(qū)80(9．72)39133(26423，55488)4653(2823，7039)46806(32941，68749)　　其他地區(qū)138(16．77)36512(26011，59202)5333(3560，7523)43793(32540，68876)支付方式Z=-0．061，P=0．951Z=-2．934，P=0．003Z=-0．815，P=0．415　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)保484(58．81)40031(29681，50874)6681(4577，8612)47687(35803，57981)　　全自費(fèi)339(41．19)38784(26311，55898)5849(3642，8129)47161(33412，66307)

1.2　方法

對(duì)住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等均不服從正態(tài)分布且對(duì)稱性不佳的變量，采用M(P25～P75)描述其平均水平和變異程度，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)。采用多元回歸分析法分析各變量對(duì)住院費(fèi)用的影響。其中，多分類變量通過生成啞變量參與回歸，賦值情況為：出院年份(2013年=1，2014年=2，2015年=3，2016年=4)，主診斷(股骨頸骨折=1，股骨粗隆間骨折=2，跟骨骨折=3，閉合性脛骨平臺(tái)骨折=4，后天性踇外翻=5，取除骨折內(nèi)固定裝置=6，髕骨骨折=7，脛腓骨下端骨折=8，股骨頭缺血性壞死=9，脛腓骨閉合性骨折=10，三踝骨折=11，馬蹄內(nèi)翻足=12)，居住地區(qū)(上海市=1，江浙地區(qū)=2，其他地區(qū)=3)。住院費(fèi)用、住院日等數(shù)據(jù)均進(jìn)行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后參與回歸。分析軟件采用STATA 12.0統(tǒng)計(jì)軟件(α=0.05)。

2　結(jié)果

2.1　住院費(fèi)用單因素分析

表1顯示，年齡、出院年份、入院途徑、主診斷等對(duì)治療床位、康復(fù)床位以及就醫(yī)全程住院費(fèi)用產(chǎn)生顯著影響，居住地、支付方式等對(duì)康復(fù)床位住院費(fèi)用產(chǎn)生顯著影響。

2.2　不同床位患者醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況

治療床位住院費(fèi)用為39 728(28 306，52 429)元，主要由手術(shù)用一次性醫(yī)療材料費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、西藥費(fèi)等構(gòu)成；康復(fù)床位住院費(fèi)用為6 441(4 143，8 407)元，主要由西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)等構(gòu)成。見表2。

2.3　住院費(fèi)用多因素分析

治療床位、康復(fù)床位、就醫(yī)全程住院費(fèi)用的多元回歸模型總體均顯著。治療床位回歸模型F=56.38，P<0.05，調(diào)整R2=0.629 2，總體解釋程度為62.92%；患者的出院年份、主診斷、治療床位住院日、康復(fù)床位住院日、治療床位手術(shù)個(gè)數(shù)、康復(fù)床位手術(shù)個(gè)數(shù)、康復(fù)床位住院費(fèi)用對(duì)治療床位住院費(fèi)用有顯著影響?？祻?fù)床位回歸模型F=70.40，P<0.05，調(diào)整R2=0.689 9，總體解釋程度為68.99%；患者的支付方式、性別、出院年份、主診斷、治療床位住院日、康復(fù)床位住院日、康復(fù)床位手術(shù)個(gè)數(shù)、治療床位住院費(fèi)用對(duì)康復(fù)床位住院費(fèi)用有顯著影響。就醫(yī)全程住院費(fèi)用回歸模型F=61.99，P<0.05，調(diào)整R2=0.642 1，總體解釋程度為64.21%；患者的年齡、出院年份、主診斷、康復(fù)床位住院日、治療床位住院日、治療床位手術(shù)個(gè)數(shù)、康復(fù)床位手術(shù)個(gè)數(shù)對(duì)就醫(yī)全程住院費(fèi)用有顯著影響。經(jīng)多重共線性檢驗(yàn)，3個(gè)回歸模型的VIF值均小于1.80，自變量之間沒有嚴(yán)重的共線性。

表2不同床位患者醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成情況(元)

醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目治療床位康復(fù)床位住院費(fèi)用39728(28306，52429)6441(4143，8407)　　手術(shù)治療費(fèi)(手術(shù)費(fèi)+麻醉費(fèi))4585(3750，5530)0(0，0)耗材類　　手術(shù)用一次性醫(yī)療材料費(fèi)26004(15602，37396)0(0，0)　　治療用一次性醫(yī)療材料費(fèi)635(418，753)103(0，360)　　檢查用一次性醫(yī)療材料費(fèi)19(0，190)0(0，0)診斷類　　實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)911(691，1361)20(0，306)　　影像學(xué)診斷費(fèi)820(550，1030)0(0，0)　　臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)20(20，204)0(0，0)西藥類3190(2276，3968)3496(1868，5043)　　抗菌藥物費(fèi)用81(0，306)1049(410，1949)中藥類　　中成藥費(fèi)514(245，807)1056(112，1961)綜合醫(yī)療服務(wù)類　　一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)350(303，455)506(276，718)　　一般治療操作費(fèi)197(131，306)140(72，201)　　護(hù)理費(fèi)111(86，156)150(90，220)

居住地、入院途徑變量在3個(gè)多元回歸模型中均不顯著。出院年份、主診斷、治療床位住院日、康復(fù)床位住院日、康復(fù)床位手術(shù)個(gè)數(shù)變量在3個(gè)模型中均顯著。

3　討論

3.1　城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊呖祻?fù)床位住院費(fèi)用較高

在不同支付方式患者住院費(fèi)用差異性的前期研究中，醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用高于自費(fèi)患者、醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用低于自費(fèi)患者的研究結(jié)論共存[2-5]。從本研究多因素分析結(jié)果來看，支付方式進(jìn)入了康復(fù)床位住院費(fèi)用回歸模型，對(duì)康復(fù)床位住院費(fèi)用影響顯著。從單因素分析結(jié)果來看，不同支付方式患者在康復(fù)床位住院費(fèi)用的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者住院費(fèi)用高于全自費(fèi)患者。究其原因，可能是醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用有保障，能夠更安心地在康復(fù)床位接受治療[3]，住院天數(shù)大于自費(fèi)患者，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用較高。

3.2　康復(fù)床位費(fèi)用低于全國綜合醫(yī)院平均水平

2010年-2015年全國綜合醫(yī)院住院均次費(fèi)用和日均費(fèi)用呈不斷上漲趨勢(shì)[6]。本研究納入患者醫(yī)療費(fèi)用也在不斷增長。單因素分析結(jié)果表明，不同出院年份患者在治療床位、就醫(yī)全程住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2016年治療床位、就醫(yī)全程住院費(fèi)用與其他年份相比較高，2015年康復(fù)床位住院費(fèi)用與其他年份相比較高。多因素分析結(jié)果顯示，不同年份進(jìn)入治療床位、康復(fù)床位、就醫(yī)全程住院費(fèi)用回歸模型，對(duì)各階段住院費(fèi)用影響顯著；回歸系數(shù)均為正向，在控制了其他變量的情況下，2015年、2016年住院費(fèi)用與2013年相比均有所增加。2015年康復(fù)床位均次費(fèi)用和日均費(fèi)用均低于全國綜合醫(yī)院平均水平，但與骨科康復(fù)床位醫(yī)療費(fèi)用的比較還有待進(jìn)一步研究。

3.3　治療床位和康復(fù)床位住院費(fèi)用相互關(guān)聯(lián)

從不同醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目來看，手術(shù)用一次性醫(yī)療材料費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)、臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)、檢查用一次性醫(yī)療材料費(fèi)等主要發(fā)生在治療床位；抗菌藥物費(fèi)用則主要發(fā)生在康復(fù)床位。多項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用影響因素研究顯示，住院日是影響骨科疾病患者住院費(fèi)用的重要因素，住院費(fèi)用隨住院日延長而增加[7-8]。本研究也得到了一致的結(jié)論，任一階段住院日增加都會(huì)使就醫(yī)全程住院費(fèi)用增加，治療床位、康復(fù)床位住院費(fèi)用均隨住院日延長而增加。治療床位和康復(fù)床位的住院費(fèi)用也相互關(guān)聯(lián)，康復(fù)床位住院費(fèi)用受治療床位住院費(fèi)用影響。治療床位費(fèi)用增加，康復(fù)床位費(fèi)用則降低；治療床位住院費(fèi)用降低，康復(fù)床位費(fèi)用則增加。

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