從等級醫(yī)院評審看醫(yī)療質量規(guī)范化管理*

——張振建　胡必富　許景東　張振東　梅　芬　魏　峰

醫(yī)院評審是評價、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務質量的重要舉措[1]，是由醫(yī)療機構之外的組織對該機構進行評估，以判斷其滿足醫(yī)療質量及管理體系標準的符合程度[2]。醫(yī)院評審作為促進醫(yī)療質量持續(xù)改進的有效手段，已受到世界范圍內許多國家與地區(qū)的高度重視[3]

美國、德國等30 多個國家建立了醫(yī)院評審制度，其開展醫(yī)院評審工作具有豐富的經(jīng)驗，我國近年在綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院評審中也積累了豐富的經(jīng)驗[4-6]。我國的《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011 年版)》以“質量、安全、服務、管理、績效”為主題，以堅持“政府主導、分級負責、社會參與、公平公正”為原則，以“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”為方針，“以病人為中心”為核心，評審重點以“醫(yī)療品質和醫(yī)療服務績效”為目標，引領我國的醫(yī)療機構逐步走向科學化、規(guī)范化、信息化建設軌道。湖北省隨州市心醫(yī)院于2015年全面邁開了等級醫(yī)院評審(三級甲等醫(yī)院，以下簡稱三甲)的步伐，對照標準、逐項規(guī)范、穩(wěn)打穩(wěn)扎，取得了顯著的成績。

1　三甲創(chuàng)建工作開展情況

1.1　加強創(chuàng)建部署，夯實迎評基礎

該院將2015年、2016年確定為“三甲創(chuàng)建年”。首先，健全醫(yī)院評審評價組織體系，成立三甲創(chuàng)建工作領導小組，制定實施方案，層層簽訂目標責任狀。其次，召開創(chuàng)建動員大會，進一步統(tǒng)一思想，提高認識。第三，引入激勵機制，將“干部作風提升工程”和“創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院實施方案”緊密結合，制定了《醫(yī)院評審管理獎勵與問責實施辦法》，嚴明工作紀律。

為保證三甲創(chuàng)建工作順利推進，醫(yī)院采取了三項措施：一是在創(chuàng)建資金上“開口子”。只要是創(chuàng)建工作需要，無論哪個科室，即使再困難也要擠出資金給予支持。二是在人員配置上“挪位子”。凡是不符合評審標準要求的，一律予以轉崗分流；凡是工作不力或影響創(chuàng)建活動的，一律嚴肅處理，根據(jù)其責任程度分別給予通報批評、扣罰績效、待崗學習、免去職務等處理。三是在外圍環(huán)節(jié)上“想點子”。采取“請進來，走出去”的辦法，邀請國內外醫(yī)院管理專家來院進行專題培訓，組織多批管理人員參加國家、省衛(wèi)生計生委舉辦的內審員及醫(yī)院質量持續(xù)改進管理工具培訓班，并到省內外兄弟醫(yī)院學習參觀，提升了醫(yī)院創(chuàng)建能力，為評審達標奠定了堅實基礎。

1.2　完善質量體系，堅持自查整改

堅持院科兩級質量管理，形成層次清楚、責任明確、運行有序、監(jiān)管有力的醫(yī)院質量與安全管理體系。充分發(fā)揮管理專業(yè)委員會的作用，以系統(tǒng)管理推動全面質量管理。修訂下發(fā)了《醫(yī)院三甲創(chuàng)建內部評審手冊》《三甲評審應知應會手冊》《醫(yī)院規(guī)章第三版》等資料。采取集中與分散的方式，組織各級各類人員進行培訓，督促各科室人員系統(tǒng)學習評審細則，做到熟知條款，吃透標準。先后進行了5次督導檢查。通過召開行政交班會、多部門協(xié)調會、創(chuàng)建工作匯辦會、院長督導辦公會等，認真查找管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，分析解決各部門疑難問題。對存在的問題下發(fā)整改通知書，實施效果追蹤，確保了創(chuàng)建工作的有效開展。

1.3　創(chuàng)新管理機制，實施十大舉措

1.3.1督促落實問題整改自評審工作啟動以來，全院堅持以問題為導向，通過開展三次內審自評、多層面座談會、自查、督查等活動，多渠道、多途徑收集了26期需院級層面解決的問題共計247項。每期問題均在黨政聯(lián)席會議上討論，明確責任科室及牽頭領導，組織專人督促各科室制定整改措施和整改時限，實時追蹤整改進度，使醫(yī)院各類質量與安全問題得以及時發(fā)現(xiàn)并有效解決。

1.3.2建立內審員隊伍醫(yī)院從各科室遴選了81名專業(yè)骨干，組建了一支專業(yè)、高效的內審員隊伍。先后開展了基礎理論、方法技能、現(xiàn)場反應、能力拓展四個層次的集中培訓，從參訓率、學習能力、標準依從性、工作責任心四個方面進行考核，使內審員成為向各科室傳播質量管理新理念和新方法的種子，切實加快創(chuàng)建工作步伐。

1.3.3開展醫(yī)院評審迎檢輔導進科室活動按照精簡、高效、適用的原則，對醫(yī)院評審必須掌握的應知應會理論知識和操作技能進行匯總分類，由14名職能科室負責人組成宣講團，深入各科室輔導講解，著力解決創(chuàng)建中的熱點、難點和疑點問題。共有57個臨床醫(yī)技科室、1426人參加了培訓，參訓率達95%，增強了全員的創(chuàng)建意識。

1.3.4推行院、科兩級培訓明確科室主任為本科室培訓工作的第一責任人。針對評審標準中需培訓的213項條款，醫(yī)院制定總體培訓計劃，各職能部門圍繞本專業(yè)需重點掌握的內容擬定科級培訓計劃，全院實行分級分層分批培訓。共舉辦院級培訓58場次、科級培訓247場次。每周督查培訓效果，以量化評分的方式在院內OA網(wǎng)上通報，并實行了責任追究制，有效提高了全院評審知識知曉率。

1.3.5培育職能科室崗位執(zhí)行力建立《醫(yī)院評審周工作計劃》定期上報機制，要求職能科室每名員工每周一必須報送本周工作內容，以全面掌握各科室創(chuàng)建進度和個人履職情況。在此基礎上作出分工調整，確保創(chuàng)建工作有序推進，使職能科室人員工作作風和工作效能得到了明顯改善。

1.3.6啟動職能科室干部對口幫扶活動建立對口幫扶責任清單，每名職能科室干部負責包干一個臨床或醫(yī)技科室，每周到科室蹲點督導不少于2次，每次不少于1小時。醫(yī)院每周將幫扶督導情況在院內OA網(wǎng)上公示通報，促進了臨床一線科室對評審標準的理解和掌握。

1.3.7實行院領導分片包干督導加強統(tǒng)籌協(xié)調，由每名院領導包干8～10個科室，每周督查責任科室創(chuàng)建工作進展，對包干科室進行量化評分考核，做到每周有重點，每月有分析，充分發(fā)揮了院領導在三甲創(chuàng)建中的引領作用。

1.3.8開展醫(yī)院評審管理交流競賽活動競賽活動以職能科室中層干部開始，兩輪競賽參賽者共計426人。與會人員對參賽者匯報內容、PPT制作、綜合評價、表達能力等各個方面進行量化評分，并將評分結果納入干部年度考核，促進了醫(yī)院評審工作向縱深推進。

1.3.9舉辦質量管理工具應用大賽兩屆比賽共提交案例258項，邀請外院專家擔任評委進行現(xiàn)場點評和指導，對優(yōu)勝者及參與者均給予表彰和獎勵。以此督促各科室大力推廣質量管理工具的應用。每月召開質量分析會，認真分析和解決工作中存在的問題，提升全員質量持續(xù)改進能力。

1.3.10強化醫(yī)院質量與安全督導檢查醫(yī)院質量與安全管理委員會在確定年度質控管理指標的基礎上，與下設8個委員會分別簽訂綜合目標責任書，下發(fā)《2016年度醫(yī)院質量與安全持續(xù)改進方案》，開展了質量與安全決策層、控制層、執(zhí)行層三個層面的質量與安全檢查，對指標完成情況進行綜合考核，將評分情況排序公示，對存在的問題現(xiàn)場輔導，督促整改，確保了醫(yī)院質量與安全管理工作全面推進。

2　醫(yī)療服務質量持續(xù)改進情況

2.1　核心制度得到有效落實

自2015年以來，全院先后3次對《臨床技術操作規(guī)范》《臨床診療指南》進行了補充和更新，在醫(yī)生工作站及手機端安裝“全醫(yī)通”臨床知識庫軟件，確保醫(yī)務人員第一時間獲取最新信息。共完善醫(yī)療類管理制度632項，優(yōu)化醫(yī)療質量與安全管理工作流程281個、醫(yī)療事件處置預案21個，修訂了《危急值登記本》《醫(yī)療安全管理記錄本》《住院超過30天登記本》《醫(yī)師交接班記錄本》等26種科室記錄本。舉辦百名臨床醫(yī)師技能大比武、病歷書寫競賽、示范教學查房、出院后大型病例討論等活動，每月開展醫(yī)療質量與安全專項檢查，提高醫(yī)務人員的責任與安全意識，三級查房、會診、病例討論、信息安全管理等18項醫(yī)療核心制度得到了有效落實。

表1醫(yī)療糾紛主要指標

年度(年)糾紛數(shù)(例)賠付額(萬元)每萬出院人次百萬診療人次億元收入賠付(萬元)201447108．688．9270．017．2720154483．508．2063．012．2120162377．564．2731．611．08

2.2　醫(yī)療安全得到實時監(jiān)管

按照省衛(wèi)生計生委關于進一步改善醫(yī)療服務行動和“健康促進醫(yī)院”活動部署及要求，強化基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量管理，細化患者安全目標，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)和高風險科室的監(jiān)管，對急危重、疑難患者以及存在安全隱患的患者重點關注，早期介入。加強“危急值”管理，從控制醫(yī)療缺陷入手，加強醫(yī)療不良事件預警防范措施，完善醫(yī)療安全防范機制。利用典型案例教育，引導科室逐步形成主動報告與會商機制，對出現(xiàn)的問題及時分析、總結、反饋，防止再次發(fā)生。近年來，醫(yī)療糾紛逐年下降，未發(fā)生重大醫(yī)療事故。

2.3　質控指標得到高效完成

完善電子病歷、臨床路徑和單病種系統(tǒng)建設，對 67個臨床路徑和11個單病種全部實現(xiàn)了信息化質控管理，縮短了平均住院日，提高了醫(yī)療效率。2015年共上報3 181例單病種質控數(shù)據(jù)，11個病種質控總體達標率77.81%，其中9個病種達標率超過全國平均水平。積極參加全國百姓放心示范醫(yī)院動態(tài)管理周期活動，認真落實國家、省衛(wèi)生計生委醫(yī)院質量監(jiān)測評價工作，開通對接技術通道，完成指標編碼對照，在數(shù)據(jù)自動對接中首批達到A級標準。

2.4　重點問題得到及時整治

按照全省衛(wèi)生計生重點問題專項整治行動部署，對醫(yī)療服務違規(guī)收費、過度醫(yī)療、藥品價格虛高、違規(guī)執(zhí)業(yè)等7個方面重點問題開展全方位自查自糾，成立專項整治領導小組及工作專班，梳理問題清單，制定整改措施，明確整改時限，實行問責追究。通過嚴格執(zhí)行醫(yī)療新技術新業(yè)務準入制度，共有107項新業(yè)務新技術通過了倫理審查、立項論證和備案，并全部實行動態(tài)監(jiān)管；規(guī)范醫(yī)師授權管理，對“手術、麻醉、介入等有創(chuàng)診療項目”“抗菌藥物”“三級醫(yī)師查房”“臨床檢驗和特殊診療”“激素和腫瘤化療藥物”“床旁快速檢測”等項目進行了分級授權；認真落實依法執(zhí)業(yè)管理，全院無違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動等現(xiàn)象；進一步規(guī)范醫(yī)療行為，提高診療工作透明度，杜絕超標準、超范圍、巧立名目收費等違規(guī)收費行為，切實維護了人民群眾根本利益。

醫(yī)療糾紛得到有效抑制，醫(yī)療糾紛主要指標見表1。

3　討論

醫(yī)療質量管理是一個永恒的話題，醫(yī)療質量的優(yōu)劣關系到患者的生命安全、醫(yī)務人員的人身安全和醫(yī)院治安的穩(wěn)定，很多醫(yī)院管理制度齊全，管理方法眾多，但是醫(yī)療糾紛和事故仍然頻發(fā)，究其原因就是在管理的規(guī)范性上存在問題。我們通過等級醫(yī)院評審，深刻體會到等級醫(yī)院評審標準和細則的合理性、必要性和重要性，值得每家醫(yī)院認真學習和執(zhí)行。這些標準、細則涉及到醫(yī)院的方方面面，評審標準要求我們醫(yī)務人員的每一個醫(yī)療操作都要規(guī)范，都要遵守流程，每一個可能發(fā)生的應急事件都要有預案、有演練，每一個制度的落實都要有檢查、有記錄、有整改、有追蹤。一次等級醫(yī)院的評審可以說是對醫(yī)院的一次全面體檢，每次檢查都會或多或少地發(fā)現(xiàn)各種問題。這些問題一旦發(fā)生，將會對患者造成不同程度的傷害，甚至波及到醫(yī)務人員和醫(yī)院。

該院干部職工經(jīng)過兩年的精心準備和共同努力，醫(yī)院的面貌煥然一新，整體實力明顯增強，醫(yī)療質量大幅提升，醫(yī)療水平明顯提高，社會滿意度逐年上升，醫(yī)療糾紛及投訴事件呈現(xiàn)歷史新低。這些成績的取得得益于等級醫(yī)院評審的有效開展和推動，得益于醫(yī)療質量的規(guī)范化管理。

[1]魏影，岳璽中，毛靜馥． 新一輪醫(yī)院評審標準的解讀與建議[J]． 中國醫(yī)院管理，2012，32(7):13-14．

[2]韓鵬，丁晶宏，許樹強． 抓住新一周期三級綜合醫(yī)院評審特點推動醫(yī)院建設發(fā)展[J]． 現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(12):4-6．

[3]張萍萍，楊泉森，鄔靜艷． 國內外醫(yī)院評審經(jīng)驗對浙江省醫(yī)院評審工作的啟示[J]． 中國醫(yī)院，2013，17(2):15-17．

[4]易永紅，易靜，朱振云，等.德國醫(yī)院評審與我國新一輪等級醫(yī)院評審比較. 護 理 管 理 雜 志，2014,14(2)：109-111.

[5]柴玉英，陳忠民，雍陶，等.從等級醫(yī)院評審看醫(yī)院規(guī)范化管理 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015,53(18)：132-135.

[6]史競懿，吳琛，肖臻.以等級醫(yī)院評審為抓手提升醫(yī)院整體服務水平，中醫(yī)藥管理雜志，2013,21(1):13-15.