膽囊炎疾病診斷相關(guān)分組與細(xì)分組研究初探

——李春漾　馮海歡　孫　麟

近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，越來(lái)越多的新技術(shù)、新藥品及新設(shè)備應(yīng)用于衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)用也急劇增加。2008年，全國(guó)總衛(wèi)生費(fèi)用為14 535.4億元，而到了2012年，已增加到了27 846.84億元，平均年增長(zhǎng)率為17.70%[1]。隨著總衛(wèi)生費(fèi)用的不斷上漲，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出也大幅上漲，許多地區(qū)面臨醫(yī)?；稹按┑住钡娘L(fēng)險(xiǎn)。人口老齡化、新技術(shù)的應(yīng)用以及醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的缺陷等都是衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)的誘因[2]。

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按支付方式大體上可分為兩類，即后付制和預(yù)付制。后付制的付費(fèi)方式如按項(xiàng)目付費(fèi)，容易刺激過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，難以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。預(yù)付制雖然在一定程度上可以控制醫(yī)療費(fèi)用的顯著增長(zhǎng)，但傳統(tǒng)的預(yù)付制存在弊端?？傤~預(yù)付和按人頭付費(fèi)的預(yù)付制方式的弊端在于誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重患者，減少醫(yī)療服務(wù)的提供，甚至造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低。

表1基本情況統(tǒng)計(jì)

項(xiàng)目分類人次(人)平均費(fèi)用(元)占比(%)年齡(歲)≦303848861．4211．5131～407448338．4322．3041～508328573．9124．9451～606679064．9519．9961～704839291．7114．48≧7122611726．336．77性別男11759292．0235．22女21618556．4764．78有無(wú)并發(fā)癥有24513287．937．34無(wú)30918508．4892．66住院時(shí)長(zhǎng)(天)17267351．0821．762～522278596．0366．766～929012939．408．69≧109319472．612．79

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)是一種病例組合方式，主要是依據(jù)病例組合將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)DRGs組中，在同一個(gè)組內(nèi)的患者按照確定的限額支付醫(yī)療費(fèi)用[3-6]。這是目前國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)為利多弊少的一種預(yù)付費(fèi)制度。其能有效控制住院費(fèi)用的顯著增長(zhǎng)，縮短平均住院天數(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)效率，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低服務(wù)資源消耗。但是，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療水平的不均衡，完全照搬國(guó)外或北京上海的DRGs經(jīng)驗(yàn)，并不能完全滿足成都市乃至四川省的疾病診斷相關(guān)分組及支付方式改革的需求。在DRGs分析過(guò)程中，應(yīng)考慮到不同地區(qū)人口結(jié)構(gòu)、健康狀況、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、物價(jià)及疾病譜等因素的影響，借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，建立適應(yīng)本地特點(diǎn)的DRGs細(xì)分組體系，并根據(jù)運(yùn)行結(jié)果對(duì)分組體系進(jìn)行調(diào)整。

本研究從成都市當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、醫(yī)療發(fā)展水平和疾病譜為出發(fā)點(diǎn)，以區(qū)域內(nèi)某大型三級(jí)甲等醫(yī)院為例，根據(jù)年齡及并發(fā)癥合并嚴(yán)重程度對(duì)膽囊炎患者進(jìn)行了DRGs細(xì)分組研究探索，力爭(zhēng)建立適應(yīng)本地區(qū)特點(diǎn)的DRGs分組體系，并推薦了合理的付費(fèi)區(qū)間。

1　對(duì)象與方法

1.1　對(duì)象

數(shù)據(jù)資料來(lái)源于成都市某三級(jí)甲等醫(yī)院2015年-2016年病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，從中選取3 336條膽囊結(jié)石病種基本組數(shù)據(jù)進(jìn)行DRGs細(xì)分組分析。明細(xì)數(shù)據(jù)納入規(guī)則如下：(1)主診斷為“膽囊炎(ICD-10： K80)”，主手術(shù)為“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者(ICD-9-CM-3：51.23)”；(2)總費(fèi)用落在3倍標(biāo)準(zhǔn)差之外的費(fèi)用明細(xì)作為離散數(shù)據(jù)剔除。

1.2　定義并發(fā)癥合并癥的嚴(yán)重程度

以美國(guó)AP-DRGs(All Patient Diagnosis Related Groups)中的主要并發(fā)癥合并癥(Major Complication/ Comorbidity，MCC)、并發(fā)癥合并癥(Complication/ Comorbidity，CC)字典庫(kù)定義為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本研究中的納入患者的次要診斷進(jìn)行標(biāo)記。具體做法為:先判定病例次要診斷是否屬于CC/MCC字典庫(kù)中的并發(fā)癥；若不屬于則認(rèn)為無(wú)并發(fā)癥，反之則還要檢查次要診斷能否被CC/MCC排除庫(kù)排除；若被排除，也被認(rèn)為無(wú)并發(fā)癥。

1.3　疾病分組

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)基本信息進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，利用卡方自動(dòng)互動(dòng)檢驗(yàn)CHAID決策樹(shù)算法對(duì)病例組合進(jìn)行分類。

1.4　結(jié)果檢驗(yàn)

組間的異質(zhì)性性用決定系數(shù)R2(Reduction in Variance，R2)值來(lái)度量，R2值越大，說(shuō)明組間異質(zhì)性越強(qiáng)，分組效果越好。組內(nèi)同質(zhì)性用變異系數(shù)CV(Coefficient of Variation, CV)值來(lái)度量，CV值越小，說(shuō)明組內(nèi)變異越小，分組效果越好[7]。

2　結(jié)果

2.1　基本情況統(tǒng)計(jì)

2015年1月1日-2016年12月31日，該三級(jí)甲等醫(yī)院共有3 336人次被診斷為膽囊炎，且施行了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。通過(guò)基本情況統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)(表1)，該病高發(fā)于中輕人(集中于41歲～50歲)，且女性多于男性，約為男性的兩倍。就平均費(fèi)用來(lái)說(shuō)，男性平均費(fèi)用高于女性，有并發(fā)癥人群的平均費(fèi)用高于無(wú)并發(fā)癥人群，住院時(shí)長(zhǎng)越長(zhǎng)平均費(fèi)用越高。

2.2　總費(fèi)用影響因素分析

總費(fèi)用做對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后，檢驗(yàn)呈近似正態(tài)分布。將年齡、并發(fā)癥合并癥嚴(yán)重程度、住院天數(shù)、保險(xiǎn)類型及性別等因素納入回歸模型，分析其對(duì)總費(fèi)用是否有影響。 變量賦值及分析情況見(jiàn)表2和表3。

表2住院費(fèi)用影響因素賦值情況

項(xiàng)目變量名賦值年齡X1以連續(xù)型變量納入并發(fā)癥合并癥嚴(yán)重程度X2無(wú)：0，CC：1，MCC：2住院天數(shù)X3以連續(xù)型變量納入保險(xiǎn)類型X4城鎮(zhèn)職工：0，城鄉(xiāng)居民：1，異地聯(lián)網(wǎng)：2，省醫(yī)保：3，自費(fèi)：4性別X5男：0，女：1

表3影響費(fèi)用的因素構(gòu)成

變量變量取值Wald值自由度P年齡109．611820．023住院天數(shù)2459．553230．000并發(fā)癥嚴(yán)重程度無(wú)并發(fā)癥66．75610．000MCC9．02410．003CC0保險(xiǎn)類型城鎮(zhèn)職工2．12010．145城鄉(xiāng)居民4．64110．031異地聯(lián)網(wǎng)1．53510．215省醫(yī)保1．82810．176自費(fèi)0性別男55．94710．000女0

表4腹腔鏡膽囊切除費(fèi)用區(qū)間

序號(hào)組別病人數(shù)平均費(fèi)用(元)標(biāo)準(zhǔn)差變異系數(shù)CV1年齡≤68歲無(wú)CC28398375．312086．230．24902年齡>68歲無(wú)CC25210008．723247．330．32443CC17511891．765492．190．46184MCC7014684．105044．400．3435合計(jì)33368815．543715．750．4215

表5四個(gè)DRGs組總費(fèi)用方差分析兩兩比較結(jié)果(P值)

組號(hào)12341P<0．001P<0．001P<0．001P<0．0012P<0．001P<0．001P<0．001P<0．0013P<0．001P<0．001P<0．001P<0．0014P<0．001P<0．001P<0．001P<0．001

如結(jié)果所示，年齡、并發(fā)癥合并癥嚴(yán)重程度、住院天數(shù)及性別均對(duì)住院費(fèi)用有顯著影響(P<0.05)。其中，將嚴(yán)重并發(fā)癥合并癥作為參照組，無(wú)并發(fā)癥合并癥及一般并發(fā)癥合并癥與其比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，故有必要將不同程度的并發(fā)癥合并癥區(qū)分開(kāi)作為分組變量。

2.3　疾病分組情況

在本研究中，回歸分析結(jié)果顯示，不同程度的并發(fā)癥合并癥對(duì)資源消耗程度產(chǎn)生顯著影響。若患者合并了主要并發(fā)癥合并癥，將會(huì)消耗更多的醫(yī)療資源，因此將主要并發(fā)癥合并癥與非主要并發(fā)癥合并癥區(qū)別開(kāi)來(lái)進(jìn)行分組是十分必要的。住院時(shí)長(zhǎng)雖然也會(huì)影響醫(yī)療資源的消耗，但住院時(shí)長(zhǎng)也是醫(yī)療產(chǎn)出的一種表現(xiàn)形式，平均住院日過(guò)長(zhǎng)可能是醫(yī)院診療不規(guī)范的表現(xiàn)。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，降低住院天數(shù)是控制住院費(fèi)用的有效措施，故不應(yīng)作為分組因素納入分析。

總費(fèi)用做對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后，將年齡、并發(fā)癥合并癥嚴(yán)重程度作為自變量，費(fèi)用對(duì)數(shù)作為因變量納入決策樹(shù)分析，完成DRGs細(xì)分組分析，并推薦了每組費(fèi)用的置信區(qū)間。具體分組結(jié)果見(jiàn)表4。

通過(guò)DRGs細(xì)分組，可見(jiàn)無(wú)并發(fā)癥合并癥組的平均費(fèi)用較MCC組的平均費(fèi)用要低，老齡組較年輕組平均費(fèi)用要低，符合實(shí)際情況。通過(guò)圈定不同DRGs組的費(fèi)用區(qū)間，為不同保險(xiǎn)類型的病種付費(fèi)提供合理的費(fèi)用區(qū)間，管理者可結(jié)合醫(yī)保收支預(yù)算情況，選取合理值作為按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，并可結(jié)合社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素和公共健康等因素對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

2.4　分組有效性檢驗(yàn)

通過(guò)檢驗(yàn)分組有效性，發(fā)現(xiàn)除第3組外，分組后每組變異系數(shù)CV均有所下降，說(shuō)明分組后增加了組內(nèi)同質(zhì)性。

另外，組間異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，分組后的R2為0.180，一般認(rèn)為R2值越大組間異質(zhì)性越強(qiáng)，細(xì)分組的R2不應(yīng)小于0.05。利用單因素ANOVA檢驗(yàn)LSD算法對(duì)4個(gè)DRGs組的費(fèi)用對(duì)數(shù)進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)4個(gè)DRGs組間平均費(fèi)用均存在顯著性差異(P<0.001)，結(jié)果詳見(jiàn)表5。

進(jìn)一步對(duì)4個(gè)病例組合進(jìn)行非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P<0.001，說(shuō)明了組與組之間的費(fèi)用異質(zhì)性較好。綜上，組內(nèi)同質(zhì)性及組間異質(zhì)性分析都說(shuō)明了分組的有效性。

3　討論與建議

不論進(jìn)行何種形式與方法的分組，本質(zhì)都是將消耗醫(yī)療資源相同的病例聚集在一起，即要求醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度上的一致性，分組變量的選擇也應(yīng)圍繞影響資源消耗的因素來(lái)進(jìn)行篩選。在本研究中，年齡、并發(fā)癥合并癥的有無(wú)以及嚴(yán)重程度是影響資源消耗的重要因素，直觀表現(xiàn)為年齡越大平均費(fèi)用越高，有并發(fā)癥合并癥的平均費(fèi)用越高，回歸分析也證實(shí)了這一結(jié)論。

從發(fā)展歷程來(lái)看，DRGs最早起源于美國(guó)，后多個(gè)國(guó)家結(jié)合自身國(guó)情進(jìn)行了修改，DRGs的版本也在不斷的更新與修訂。不同版本的DRGs主要在年齡與分組、并發(fā)癥合并癥的嚴(yán)重程度等方面進(jìn)行了更新[8]。各個(gè)國(guó)家的版本有不同的并發(fā)癥合并癥定義，美國(guó)DRGs分組方法定義了一個(gè)字典庫(kù)來(lái)明確主要并發(fā)癥合并癥(Major Complication/Comorbidity，MCC)、并發(fā)癥合并癥(Complication/Comorbidity，CC)[9]。澳大利亞版本的DRGs分組方法除側(cè)重并發(fā)癥的有無(wú)及嚴(yán)重程度外，還關(guān)注并發(fā)癥的數(shù)量[10]。在本研究中，借鑒美國(guó)版本對(duì)CC與MCC的字典庫(kù)，根據(jù)年齡與并發(fā)癥合并癥嚴(yán)重程度兩個(gè)因素，將膽囊炎病人細(xì)分為了4個(gè)DRGs組。分組有效性檢驗(yàn)結(jié)果表明，分組后增加了組內(nèi)同質(zhì)性及組間異質(zhì)性。

DRGs體系復(fù)雜，構(gòu)建難度較大，在前期可以借鑒國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)對(duì)分組體系進(jìn)行研究。但不論是哪一個(gè)國(guó)家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，都不能完全用來(lái)復(fù)制，還應(yīng)結(jié)合國(guó)情進(jìn)行一些調(diào)整。因此，在后期研究中，還要通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)或?qū)＜易稍兎▉?lái)對(duì)本研究中的CC與MCC的定義進(jìn)行進(jìn)一步修改。可以請(qǐng)臨床醫(yī)生對(duì)該病種并發(fā)癥合并癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行打分，參照得分結(jié)果結(jié)合臨床實(shí)際情況對(duì)MCC與CC進(jìn)行調(diào)整，使其更加適應(yīng)本土化的運(yùn)行情況。

DRGs的分組結(jié)果除了要滿足醫(yī)保付費(fèi)及控費(fèi)的目標(biāo)外，還應(yīng)具有臨床適應(yīng)性，便于臨床理解與操作。一般建議每個(gè)病種的分組變量不應(yīng)多余兩個(gè)，細(xì)分組數(shù)不應(yīng)多于4個(gè)。在后期繼續(xù)積累大量數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，也可以對(duì)本研究的分組結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步修改，以滿足臨床及醫(yī)保的實(shí)際管理需求。

另外，傳統(tǒng)DRGs需要在當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)醫(yī)療發(fā)展水平的基礎(chǔ)上進(jìn)行病種的成本核算以確定基本費(fèi)率，并通過(guò)確定各DRGs組的相對(duì)權(quán)重來(lái)最終確定每組的總費(fèi)用。但由于目前我國(guó)部分藥品與醫(yī)療器械價(jià)格虛高且許多勞務(wù)性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)過(guò)低，尚沒(méi)有一套較成熟完善的成本核算分析方法，因此許多項(xiàng)目很難算出成本數(shù)據(jù)，也就很難對(duì)每個(gè)DRGs組的費(fèi)用進(jìn)行確定。因此，在首次進(jìn)行DRGs的研究時(shí)，可以參考次均費(fèi)用的結(jié)果制定定額標(biāo)準(zhǔn)。次均費(fèi)用在一定程度上也可以體現(xiàn)疾病的難易程度和資源的消耗程度。在未來(lái)DRGs體系運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)逐漸趨近于成本。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2013.

[2]李俊,方鵬騫,陳王濤,等. 經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口老齡化程度和醫(yī)療費(fèi)用上漲對(duì)我國(guó)醫(yī)保基金支出的影響分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2017,36(1):27-29.

[3]S D Horn，P D Sharkey，A F Chambers，et al. Severity of illness within DRGs: impact on prospective payment[J].American Journal of Public Health,1985,75(10):1195-9.

[4]B?cking W, Ahrens U, Kirch W, et al. First results of the introduction of DRGs in Germany and overview of experience from other DRG countries[J].Journal of Public Health, 2005, 13(3):128-137.

[5]A Busato，G V Below. The implementation of DRG-based hospital reimbursement in Switzerland: A population-based perspective[J].Health Research Policy & Systems,2010,8(1):70-84.

[6]Ben-Tovim D, Elzinga R, Pilla J , et al. A casemix for mental health services: The development of the mental health and substance abuse components of the Australian national diagnosis-related groups[J].Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 1996, 30(4):450-6.

[7]董洺妤,趙穎旭,張振忠. 疾病診斷相關(guān)分組下的闌尾切除術(shù)合并癥分級(jí)研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012,31(7):32-33.

[8]吳曉云,劉莉,鄭銀雄,等. 基于MS-DRGs的急性心肌梗死DRGs分組及費(fèi)用研究[J].中國(guó)病案,2014,14(8):47-50.

[9]林晨蕾. 美國(guó)DRGs支付制度對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的啟示[J].中外企業(yè)家, 2010(10):115-116.

[10]劉憶. 澳大利亞DRGs經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)控制醫(yī)療費(fèi)用的借鑒意義[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2014(4):110-111.