腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的步驟與巡回配合體會(huì)

吳萍，繆巧紅，湯淑秋

現(xiàn)今，微創(chuàng)腔鏡已廣泛的應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，對(duì)結(jié)直腸惡性腫瘤的切除，腔鏡下微創(chuàng)切除是最佳的手術(shù)方式[1]。直腸癌微創(chuàng)對(duì)患者來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷小，出血少，粘連小，術(shù)后恢復(fù)快，生存率提高，并發(fā)癥降低等優(yōu)點(diǎn)被廣泛的應(yīng)用于臨床腸腫瘤的手術(shù)[2]。本院選取18例直腸癌患者，并行直腸癌根治術(shù)，無(wú)一列中轉(zhuǎn)開腹，大大提高了手術(shù)本身所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)將手術(shù)室圍手術(shù)期的護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者18例，男12例，女6例，年齡45～80歲，病程3～11個(gè)月。臨床表現(xiàn)為：腹脹，大便不成行或變形，黏液血便里急后重感等收治入院。術(shù)前肛門指診，電子結(jié)腸鏡檢查，取活檢病理檢查確診，各項(xiàng)相關(guān)檢查排除多發(fā)癌灶，均予以腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)。

1.2 方法 患者均采用氣管插管全麻，改良膀胱截石位，建立氣腹五孔法行直腸癌根治術(shù)其中3例為miles式，15例行Dixon式，無(wú)吻合口漏均順利愈合。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在腸管切除長(zhǎng)度淋巴結(jié)清掃范圍均能達(dá)到直腸癌根治“TME”金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法 全麻后，患者取膀胱截石位，調(diào)節(jié)體位舒適度充分暴露手術(shù)視野，妥善固定胃腸減壓管及尿管，兩手臂平放包裹于橫單下，給予記號(hào)筆點(diǎn)出打孔位置，常規(guī)消鋪巾。

1.3.1 建立人工氣腹 用11號(hào)刀臍部行小切口10 mm戳卡穿刺入腹腔，置入30°腹腔鏡于光源引導(dǎo)下，分別在左右臍旁腹直肌外緣行5 mm戳卡以安置器械，右下腹行12 mm戳卡作為主操作孔，便于主刀與助手操作，左下腹再行1個(gè)5 mm戳卡，便于助手協(xié)助或牽引。

1.3.2 探查病灶，看清腫瘤位置與周圍組織臟器關(guān)系，了解淋巴轉(zhuǎn)移情況及其他臟器情況，選擇術(shù)式。

1.3.3 現(xiàn)將Dixon術(shù)式為例，用無(wú)損傷抓鉗，分離鉗，超聲刀等腔鏡器械分離乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)，注意兩側(cè)輸尿管的位置及走向，解剖暴露腸系膜下動(dòng)脈和靜脈，清掃血管根部淋巴結(jié)，切斷腸系膜下動(dòng)脈或直腸上動(dòng)脈及其伴行靜脈，沿直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙行銳性分離，分離骶前周圍組織，低位直腸腫瘤的骶前分離應(yīng)至尾骨尖部，切開直腸前腹膜返折于直腸前筋膜之間的間隙將直腸前壁與精囊分離（女性在直腸生殖膈平面進(jìn)行分離）。切斷兩側(cè)的側(cè)韌帶，并注意保護(hù)盆腔的自主神經(jīng)。最后將直腸游離至腫瘤下方5 cmm，考慮切除腫瘤段直腸后，近心端直腸吻合長(zhǎng)度足夠下拉吻合，因此左結(jié)腸旁溝，根據(jù)實(shí)際情況考慮是否要分離至脾曲，分離時(shí)多注意保護(hù)雙側(cè)輸尿管，用愛惜龍EC60線型切割吻合器，切斷閉鎖直腸遠(yuǎn)端，用電刀在下腹開一小切口，用保護(hù)袋保護(hù)好切口，將帶腫瘤的近端直腸乙狀結(jié)腸拉出腹腔外，切除腫瘤腸段。

近端腸管用荷包方式放入管型吻合器砧座，置入腹腔關(guān)閉延長(zhǎng)切口行腔鏡直腸吻合，另助手肛門擴(kuò)肛后腔鏡直視下，肛門置入吻合器，砧座穿刺錐經(jīng)遠(yuǎn)端閉合線中點(diǎn)刺入，吻合器與砧座對(duì)合完成低位腸管的端端吻合。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

1.4.1 巡回護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理體會(huì)

（1）手術(shù)前1天術(shù)前訪視，與病房護(hù)士溝通看病歷了解患者腸道準(zhǔn)備情況，有無(wú)手術(shù)史，藥物過敏史，心肺肝腎功能情況，有無(wú)合并高血壓糖尿病，是否遷床。到病床與患者及家屬溝通說(shuō)明來(lái)意，帶手術(shù)室圖冊(cè)告知手術(shù)室環(huán)境和流程，并作好皮膚及全身營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，了解患者基本情況，年輕女性是否月經(jīng)來(lái)潮等，指導(dǎo)明日術(shù)前須知和注意事項(xiàng)，告知患者術(shù)前12小時(shí)禁食禁飲[3]。

（2）心理護(hù)理。癌癥患者多是恐懼焦慮，情緒低落，護(hù)理人員要耐心細(xì)致的解釋和開導(dǎo)并充分尊重患者及家屬的知情權(quán)，告知腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹的區(qū)別，切口小，出血少，并發(fā)癥減少等，以及巡回任務(wù)由自己擔(dān)任如有需求可以告知，使之消除顧慮增加治療的信心。

1.4.2 手術(shù)用物較多，術(shù)前需有詳細(xì)的計(jì)劃和分類來(lái)規(guī)劃自己的用物列表，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，按表備物減少遺漏的發(fā)生，減少拿取用物時(shí)間，提高了在位率，有效縮短手術(shù)時(shí)間，提高了工作效率。

（1）麻醉用物準(zhǔn)備。全麻患者常規(guī)（本院由麻醉護(hù)士準(zhǔn)備）：輸液管套件，深靜脈穿刺包，全麻包，吸引管吸痰管，電子喉鏡，三通接頭，除常規(guī)藥物麻醉車外，肌松，鎮(zhèn)靜，止痛藥物一應(yīng)備齊，并檢查監(jiān)護(hù)儀，麻醉機(jī)，微量泵，液體加溫器設(shè)備應(yīng)處于完好使用狀態(tài)。

（2）巡回護(hù)士體位用物準(zhǔn)備。膀胱結(jié)石架1副，啫喱頭圈1個(gè)，長(zhǎng)行8 cm厚墊1個(gè)，棉褲腿2只，鋪床小中單數(shù)條。

（3）腹腔鏡腸道儀器準(zhǔn)備。高清顯像系統(tǒng)，冷光源，氣腹機(jī)，工作站，超聲刀，高頻電刀，腔內(nèi)切割閉合器如：愛惜龍EC6O，常用各型號(hào)閉合吻合器，閉合器釘倉(cāng)，生物夾，鈦夾，荷包鉗等術(shù)前一日檢查儀器設(shè)備應(yīng)處于完好使用狀態(tài)。

（4）其他用物準(zhǔn)備。石蠟油，保溫杯，70℃熱水和溫滅菌水，半身恒溫毯，垃圾袋數(shù)個(gè)，標(biāo)本杯若干。

（5）手術(shù)間準(zhǔn)備。選擇大房間，室溫調(diào)節(jié)至22～24℃，相對(duì)濕度40%～60%，檢查中心吸引VAC，中心O2，中心CO2是否正常壓力狀態(tài)。

1.4.3 器械護(hù)士準(zhǔn)備 ①常規(guī)器械準(zhǔn)備：基礎(chǔ)開腹包，直腸腔鏡包，氣腹包，腸切包。②特殊物品準(zhǔn)備：自制小紗條，自制切口保護(hù)套、止血紗、生物蛋白膠、荷包針、關(guān)腹線、22#硅膠管，負(fù)壓引流球。1.5 術(shù)中配合

1.5.1 巡回護(hù)士術(shù)中配合護(hù)理體會(huì)

（1）檢查手術(shù)層流系統(tǒng)是否按時(shí)開啟，室內(nèi)溫濕度是否適宜，室內(nèi)常規(guī)用物是否齊全，手術(shù)床關(guān)節(jié)螺絲是否松動(dòng)，鋪巾橫向加鋪1條，提早備齊手術(shù)所需用物，迎接患者時(shí)作好與病房的交接工作，檢查帶入手術(shù)室的病歷，藥物、用物、影像資料，穿戴、備皮、進(jìn)食等情況是否符合術(shù)前隨訪的指導(dǎo)要求[4]。迎接患者入手術(shù)室協(xié)助并指導(dǎo)上床，位置須臀部坐于床洞上方躺下，以免全麻后推拉患者，減少人力的搬動(dòng)造成患者血壓的不穩(wěn)定并注意保暖，與麻醉醫(yī)生手術(shù)醫(yī)師三方再次共同核對(duì)安全核查，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等內(nèi)容，協(xié)助麻醉完成深靜脈穿刺，動(dòng)脈穿刺，此過程候于患者身旁，盡可能遮蓋患者身體減少暴露時(shí)間，恒溫毯調(diào)至37℃，握住患者的手給予安慰，力量支持，直至協(xié)助麻醉完成最后的氣管插管。

（2）正確安置手術(shù)體位，全麻患者頭部給予啫喱圈枕舒適不下滑，并予以眼睛保護(hù)貼，以免手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)眼未閉者造成結(jié)膜炎或術(shù)后眼痛等并發(fā)癥。手臂先用橫向單包裹松緊適宜，防止兩臂肌松后下垂，檢查手部輸液管或深靜脈監(jiān)測(cè)管是否塞牢固，延長(zhǎng)管固定妥當(dāng)，截石位腳托架固定于床兩側(cè)，退去患者褲子套好棉褲腿將兩腳腘窩架于托架上固定牢固，卸去床尾后查看臀部是否伸出床尾5～6 cm，再行調(diào)節(jié)兩腿高度，保持功能位的同時(shí)兩腿不可過牽，右腿高度低于左腿便于主刀操作[5]，大腿和身體的縱軸應(yīng)呈90～100度，膝關(guān)節(jié)自然屈曲，雙下肢分開角度不可大于90度，腘窩置于托架上面積要大，下方無(wú)褶皺，無(wú)空隙或空隙處加塞棉墊，防止因受力面積減小，術(shù)后腘窩腓總神經(jīng)和血管的損傷，醫(yī)生協(xié)助骶后墊一長(zhǎng)型厚墊，使肛門口位置適當(dāng)抬高，方便術(shù)中操作，胃腸減壓管尿管妥善放置，負(fù)極板貼于膝部上方肌肉豐富處不可過高，消毒時(shí)如被消毒液擦濕及時(shí)用布拭干，臀下也應(yīng)墊垃圾袋消毒完畢后撤去，鋪上干燥無(wú)菌中單，以免骶尾浸濕防止褥瘡與電灼傷。本組體位以視野充分暴露便于操作的同時(shí)，力求舒適、安全、保暖，無(wú)一例體位并發(fā)癥，醫(yī)生滿意度高。

（3）手術(shù)儀器合理布局。腔鏡儀器多手術(shù)空間小，合理擺放儀器便于操作成為必然，工作站置于患者左側(cè)，顯示器，冷光源，氣腹機(jī)層架置于患者左床尾右偏些許。截石位中間留空便于術(shù)中助手肛門操作[6]，右側(cè)床尾是器械護(hù)士的器械臺(tái)及工作區(qū)域，超聲刀，電刀與吸引器于主刀身旁，合理有序連接線路，掌握冷插冷拔原則以免儀器損壞，超聲刀線，電刀線，吸引器管用紗布綁定固定右側(cè)，攝像頭，光纖，氣腹管用紗布綁定固定左側(cè)，兩部分分開固定方便操作，不至術(shù)中交錯(cuò)影響手術(shù)進(jìn)程。

1.5.2 巡回護(hù)士與器械護(hù)士配合

（1）儀器設(shè)備多，空間有限，不僅巡回護(hù)士與器械護(hù)士自身無(wú)菌觀念要強(qiáng)，還有責(zé)任肩護(hù)起宣教指導(dǎo)工作，術(shù)中嚴(yán)格控制參觀人員及實(shí)習(xí)生帶教。

（2）與器械護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)所有用物，特別是進(jìn)入腹腔的微小用物。如：①自制帶顯影小紗條(取出時(shí)小紗和顯影線是否完整)。②醫(yī)生擴(kuò)肛消毒用的小棉球幾個(gè)塞入消毒，取出時(shí)要認(rèn)真清點(diǎn)。③戳卡有用墊片和封帽的要查看完整性。④鈦夾縫針數(shù)量是否符合。⑤超聲刀頭部白色墊片受熱時(shí)間長(zhǎng)有無(wú)脫落等[7]。

（3）手術(shù)開始，患者需頭低腳高位30度，巡回護(hù)士嚴(yán)密觀察患者血壓情況，并注意氣管套管有無(wú)移位。患者進(jìn)氣腹時(shí)，注意CO2壓力，根據(jù)患者體質(zhì)量上下調(diào)節(jié)固定參數(shù)，不可隨意更改固定參數(shù)，注意有無(wú)皮下氣腫，腹腔進(jìn)氣不暢及時(shí)查找原因并報(bào)告醫(yī)生，以免引起與CO2有關(guān)的氣腹并發(fā)癥。

（4）器械護(hù)士按要求，將手術(shù)器械特殊器械分門別類放置，一目了然。按照手術(shù)步驟及流程，及時(shí)傳遞器械，輕柔，準(zhǔn)確，配合默契，腸段腫瘤切除后，注意無(wú)瘤技術(shù)原側(cè)，物品器械潔污分并做好消毒工作。巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)進(jìn)程情況及時(shí)供應(yīng)手術(shù)臺(tái)上所需用物，并注意患者尿液量顏色，出血量，CO2攝入情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。手術(shù)完畢和器械護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)所有物品，做好相關(guān)記錄。

1.6 術(shù)后護(hù)理 ①術(shù)后協(xié)助器械護(hù)士撤去貴重儀器鏡頭等。在醫(yī)生指導(dǎo)下貼好所有引流標(biāo)識(shí)。②給患者及時(shí)蓋被，以糾正因麻醉血管擴(kuò)張、輸液、氣腹、沖洗等原因造成的低體溫。③安裝好床尾手術(shù)床，安裝時(shí)注意貼于兩側(cè)的手臂以免夾傷手指，緩慢放下雙下肢，并按摩腘窩處，以減少血液動(dòng)力影響。④與工友，麻醉醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生，器械護(hù)士將患者過安全防護(hù)床，送復(fù)蘇室復(fù)蘇。⑤與手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)并核對(duì)切下的標(biāo)本及淋巴結(jié)送檢。⑥整理床單位，指導(dǎo)工友行手術(shù)間的終末消毒。⑦器械護(hù)士整理貴重儀器并按腔鏡器械清洗流程，耐心細(xì)致處理多管腔多軸節(jié)器械。⑧巡回護(hù)士術(shù)后3～5天做好回訪工作。

2 結(jié)果

18例患者手術(shù)過程均成功進(jìn)行，手術(shù)平均耗時(shí)（165.9±15.7）min，術(shù)中出血量（30±50)ml，術(shù)后調(diào)查醫(yī)師對(duì)護(hù)理配合滿意情況為：十分滿意16例、滿意2例、不滿意0例，醫(yī)師手術(shù)配合滿意度為100%（18/18）。調(diào)查患者對(duì)手術(shù)過程中，護(hù)理工作滿意情況為十分滿意10例、滿意7例、不滿意1例，患者手術(shù)室護(hù)理工作滿意度為94.4%（17/18）。

3 討論

手術(shù)室護(hù)士熟悉手術(shù)過程及手術(shù)步驟[8]，了解醫(yī)生習(xí)慣，做到對(duì)患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理的同時(shí)能及時(shí)洞察不良因素的發(fā)生。做到早發(fā)現(xiàn)早溝通早解決，合理、及時(shí)、準(zhǔn)確的供給手術(shù)器械和用物，密切的配合才能大大提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時(shí)間減少出血，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行[9]。?？茲M意度評(píng)分表可以直接體現(xiàn)護(hù)理工作的優(yōu)劣，值得臨床推廣應(yīng)用。

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