經(jīng)肛輔助腹腔鏡下TME治療低位直腸癌手術(shù)術(shù)中護(hù)理問(wèn)題及解決對(duì)策探究

戰(zhàn)戈

（遼寧省鞍山市中心醫(yī)院特診二病房，遼寧 鞍山 114001）

經(jīng)肛輔助腹腔鏡下TME治療是臨床上治療直腸癌的常用手術(shù)方法[1]，為了探究經(jīng)肛輔助腹腔鏡下TME治療低位直腸癌手術(shù)術(shù)中護(hù)理問(wèn)題及解決對(duì)策，對(duì)本院2017年1月至2017年11月收治的45例直腸癌患者進(jìn)行了本次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2017年1月至2017年11月收治的45例直腸癌患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腫瘤下緣距離肛門(mén)均不超過(guò)5 cm；③影像學(xué)檢查顯示無(wú)外括約肌、恥骨直腸肌、肝提肌浸潤(rùn)，也無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④直腸指征腫塊可推動(dòng)；⑤患者有強(qiáng)烈保肛要求。研究對(duì)象中男25例，女20例，年齡48～80歲，平均年齡（62.52±13.93）歲；合并癥：25例高血壓、10例糖尿病、4例冠心病、6例貧血。所有患者及家屬均對(duì)本次研究知情，并簽署了授權(quán)同意書(shū)。

1.2 方法 手術(shù)方法：患者取膀胱截石位予以麻醉，注意頭低腳高。手術(shù)分為腹部腹腔鏡操作和會(huì)陰操作，前者常規(guī)建立CO2氣腹并置入腹腔鏡鏡頭，在右鎖骨中線(xiàn)髂前上棘做一個(gè)切口以作為主操作孔，并置入12 mm Trocar，接著在肚臍兩側(cè)水平偏下方3 cm處和左側(cè)McBemy點(diǎn)等處做切口并置入5 mm Trocar。再接著采用刀片漸漸分離腸系膜下動(dòng)脈，然后進(jìn)行離斷。最后按照TME治療原則向盆底分離，注意如果操作困難立即轉(zhuǎn)為經(jīng)肛操作。會(huì)陰操作患者腫瘤下緣肛管采用荷包縫合封閉，距離腫瘤下緣2 cm處切開(kāi)腔內(nèi)環(huán)形同時(shí)進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙后向上分離至肛直腸環(huán)上緣。兩種操作會(huì)合后便可移除標(biāo)本，確認(rèn)術(shù)野沖洗干凈后，對(duì)肛管和乙狀結(jié)腸殘端進(jìn)行吻合操作。

護(hù)理方法：①術(shù)前巡視：術(shù)前1天由巡回護(hù)士進(jìn)行訪(fǎng)視，詳細(xì)掌握患者術(shù)前飲食禁忌和腸道準(zhǔn)備情況，還有患者具體病歷信息。②術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備好手術(shù)常需要的布類(lèi)、無(wú)菌敷料、血管鉗、吻合器、可吸收鈦夾、閉合器、止血材料、切口保護(hù)器、專(zhuān)用10 mm腫瘤標(biāo)本袋、蒸餾水、腹腔鏡器械配套設(shè)備、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)器械等，仔細(xì)檢查設(shè)備器械的數(shù)量、質(zhì)量、性能，設(shè)置好器械參數(shù)并進(jìn)行連接等。安排手術(shù)室及工作流程，調(diào)節(jié)適宜的溫濕度，控制好人流量出入。③心理護(hù)理：首先多與患者溝通交流，詳細(xì)了解其是否存在緊張、焦慮、恐懼、過(guò)度顧慮醫(yī)療費(fèi)用及手術(shù)安全性等心理活動(dòng)。向患者詳細(xì)介紹手術(shù)方法、效果、環(huán)境、成功案例、安全性、必要性及注意事項(xiàng)等，消除其顧慮，予以鼓勵(lì)和信心，教其學(xué)會(huì)調(diào)整心理狀態(tài)。④術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)障礙預(yù)防護(hù)理：術(shù)中密切關(guān)注患者體征及病情變化，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，消除安全隱患。存在循環(huán)系統(tǒng)障礙風(fēng)險(xiǎn)者，尤其是伴有心功能不全者更換體位時(shí)需要密切觀察其血壓、心率、血氧飽和度及肢體末梢循環(huán)情況[2]。術(shù)中出血量過(guò)度時(shí)快速建立深靜脈通道，予以快速輸血輸液，以維持血液進(jìn)出量及組織灌注平衡。⑤術(shù)中低體溫預(yù)防護(hù)理：護(hù)士要熟練配合手術(shù)，盡可能減少手術(shù)時(shí)間、切口創(chuàng)面暴露、CO2氣腹用量，手術(shù)室溫度控制在24℃左右。術(shù)前評(píng)估出術(shù)中可能低體溫患者，提前在病床上鋪好恒溫水毯，保證肢體溫暖，術(shù)中自制護(hù)肩蓋覆蓋頸肩部、加溫毛毯覆蓋裸露雙手、輸液時(shí)的液體預(yù)熱到35～40℃。⑥切口感染預(yù)防護(hù)理：積極預(yù)防切口感染，合理應(yīng)用抗生素，尤其是伴有急慢性呼吸道感染者及時(shí)予以對(duì)癥治療。臍孔部采用松節(jié)油棉球去污，術(shù)前皮膚準(zhǔn)備確保無(wú)菌，將肥皂水棉球在臍孔部浸泡2 min，然后立即清除軟化的污垢，最后碘伏消毒。⑦建立CO2氣腹故障預(yù)防護(hù)理：術(shù)前排查手術(shù)設(shè)備器械，一旦發(fā)生氣腹不暢，及時(shí)檢查氣腹器械開(kāi)關(guān)是否開(kāi)啟、氣腹管是否受壓或扭曲。注意采用先低流量低壓后高流量模式建立氣腹，建立氣腹前注意首先測(cè)試氣腹針是否通暢。先確認(rèn)氣腹針已穿透腹膜后再充氣。⑧術(shù)中光源亮度障礙預(yù)防護(hù)理：術(shù)中妥善放置鏡頭以免受損，檢查導(dǎo)線(xiàn)與目鏡鏡頭連接是否穩(wěn)固、機(jī)器連接插孔與光源纖維是否對(duì)應(yīng)、光源接頭及光源纖維是否異常、設(shè)備電源是否脫落，并逐一予以對(duì)應(yīng)處理和調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和記錄手術(shù)情況，主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后情況。

2 結(jié)果

45例患者的手術(shù)均獲得成功，平均手術(shù)時(shí)間（246.01±41.75）min，平均出血量（113.42±75.31）ml；術(shù)中未出現(xiàn)與護(hù)理相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)生1例吻合口漏和3例吻合口狹窄。

3 討論

經(jīng)肛輔助腹腔鏡下TME治療是指在輔助腹腔鏡下實(shí)施全直腸系膜切除手術(shù)，由于手術(shù)部位深，涉及眾多神經(jīng)、血管，尤其是直腸手術(shù)中的“無(wú)人區(qū)”[3]即手術(shù)操作者在ISR后直視下可達(dá)區(qū)域，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)難度也大，同時(shí)對(duì)護(hù)理配合的要求也很高。

經(jīng)肛輔助腹腔鏡下TME治療的圍術(shù)期護(hù)理方法主要包括術(shù)前巡視、術(shù)前準(zhǔn)備、心理護(hù)理、術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)障礙預(yù)防護(hù)理、術(shù)中低體溫預(yù)防護(hù)理、切口感染預(yù)防護(hù)理、建立CO2氣腹故障預(yù)防護(hù)理、術(shù)中光源亮度障礙預(yù)防護(hù)理，其中后5種護(hù)理方法主要是針對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題而采取的預(yù)防護(hù)理及解決措施。術(shù)前禁飲禁食和腸道準(zhǔn)備引起的水電解質(zhì)紊亂，還有血管擴(kuò)張、術(shù)中出血以及麻醉處理后引起患者交感神經(jīng)功能受抑制等因素均可能影響患者有效循環(huán)血量的改變[4]。為了預(yù)防循環(huán)系統(tǒng)障礙的發(fā)生，術(shù)中要求嚴(yán)密觀察患者的血壓、心率、血氧飽和度、肢體末梢循環(huán)情況以及輸血輸液等防治措施[5]。低體溫、切口感染也是經(jīng)肛輔助腹腔鏡下TME治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥[6]，需要予以積極預(yù)防和及時(shí)處理，以保證手術(shù)安全進(jìn)行。建立CO2氣腹故障、術(shù)中光源亮度障礙的防治原則歸根結(jié)底還是要求術(shù)前準(zhǔn)備嚴(yán)格，如術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)器械設(shè)備、手術(shù)材料等一定要準(zhǔn)備充分和檢查嚴(yán)格。

本研究中，45例患者的手術(shù)均獲得成功，平均手術(shù)時(shí)間（246.01±41.75）min，平均出血量（113.42±75.31）ml；術(shù)中未出現(xiàn)與護(hù)理相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)生1例吻合口漏和3例吻合口狹窄。綜上所述，經(jīng)肛輔助腹腔鏡下TME治療低位直腸癌手術(shù)術(shù)中可能出現(xiàn)一些護(hù)理問(wèn)題，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備、提前確定解決對(duì)策和對(duì)應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，以保證患者圍術(shù)期安全。