BNP在心力衰竭中的研究進展

邢阿光，黃賢勝

（承德醫(yī)學院，河北承德 067000）

BNP在心力衰竭中的研究進展

邢阿光，黃賢勝△

（承德醫(yī)學院，河北承德 067000）

腦鈉肽；心力衰竭；臨床應用

腦鈉肽（Brain natriuretic peptide,BNP）是一種主要由心室合成并分泌的激素，能特異性地反映心室功能的改變，且靈敏度較高。隨著研究的不斷深入，BNP在心力衰竭中的價值越來越受到重視[1]。為此，本文對BNP在心力衰竭中的研究進展進行綜述。

1 BNP概述

BNP由32個氨基酸殘基構成，是一種主要由左心室合成并分泌的多肽類激素，最早由Sudoh等日本學者于1988年從豬腦組織中分離出來[2]。心肌細胞中的腦鈉肽前體（prepro-BNP）含108個氨基酸，當心室肌受到牽張時，存儲的prepro -BNP分泌釋放入血，并很快等摩爾分解為由76個氨基酸組成的無活性的N端前腦鈉肽（NT-proBNP）和由32個氨基酸組成有活性的BNP[3]。刺激BNP分泌和釋放的因素包括化學因素(暴露于腎素系統(tǒng))、物理因素(心室機械牽張)及代謝因素(缺氧、缺血)三個方面。BNP主要的生理作用包括：①選擇性舒張腎動脈，提高腎血流量，利尿，減輕心臟前負荷，且作用明顯強于普通的噻嗪類利尿劑；②通過抑制交感神經的興奮性減慢心率，改善心肌供氧，擴張血管； ③通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），減少血管緊張素Ⅰ和血管緊張素Ⅱ的釋放，以及醛固酮的合成與分泌，達到降壓的效果[4]；④舒張冠狀動脈，降低冠脈血流阻力，增加冠脈血流量；⑤抑制纖溶酶原激活物抑制因子-1的表達，防止血栓形成；⑥調節(jié)心室功能和壓力負荷[5]。

2 BNP在心力衰竭診斷中的應用

輕度心室負荷增加即可引起B(yǎng)NP合成增多，表明BNP濃度可作為心室功能障礙的一項敏感的生物學指標[6]。既往人們通常將心臟彩超作為診斷心力衰竭的“金標準”，但在一些緊急情況下，彩超的作用有限。例如有研究提示[7]，對于一些勞力性呼吸困難患者，血漿BNP水平作為一種心力衰竭標志物，其診斷價值要優(yōu)于左室射血分數(shù)（LVEF）。2001年，歐洲心臟病協(xié)會的心力衰竭指南已將BNP水平作為心力衰竭診斷的客觀指標之一。根據2004年美國心臟病學會（ACC）專家BNP共識：如果BNP＜100pg/ml，心力衰竭的可能性極小，其陰性預測值為90%；如果BNP＞500pg/ml，心力衰竭的可能性極大，其陽性預測值為90%。2008年中國急性心力衰竭診斷和治療指南中亦明確指出，血漿腦鈉肽（BNP）水平對于急性心力衰竭的診斷和預后有重要意義[8]。血漿BNP水平在400pg/ml以上,支持急性心力衰竭的診斷；血漿BNP水平在100-400pg/ml之間,應考慮其它疾病，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心力衰竭代償期等；血漿BNP水平＜100pg/ml,基本除外急性心力衰竭的診斷，考慮是否為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常等疾病[9]。

3 BNP用于心力衰竭的病情評估

研究發(fā)現(xiàn)，血漿BNP濃度與心力衰竭紐約心臟協(xié)會NYHA分級呈正相關，與左室射血分數(shù)（LVEF）呈負相關[10]。隨著左心室擴大程度的增加、心力衰竭分期的進展，BNP水平也隨之增高，提示左室射血功能的減退；治療后，心力衰竭期患者血漿BNP水平隨著心力衰竭的好轉而下降，同時NYHA分級和LVEF也明顯改善[11]， 表明BNP水平能很好地反映左心室的負荷情況。宋燕華等[12]將90例慢性心力衰竭患者按照NYHA心功能分級分為3組，其中II級42例、III級31例、IV級17例，分別測每組患者的LVEF和BNP水平，結果發(fā)現(xiàn)隨著患者心功能的降低，即NYHA分級的逐漸升高，患者LVEF逐漸減低,血漿BNP水平持續(xù)增高，進一步說明血漿BNP水平可以作為反映患者心功能和左室負荷狀況的有效指標。他們的研究還發(fā)現(xiàn)，血漿BNP水平的上升情況與左室重塑的程度一致，提示血漿BNP水平能用于評估左室重塑和左室功能狀況。因此，BNP水平可用于心力衰竭的病情評估。

4 BNP在心力衰竭治療中的意義

通過對心力衰竭發(fā)生機制的深入研究，發(fā)現(xiàn)神經內分泌因素在心力衰竭的代償、發(fā)生、發(fā)展中起著非常重要的作用[13]。BNP作為神經體液因子之一，在心力衰竭中的作用已經得到證實。重組人腦利尿鈉肽（rh-BNP）是利用基因技術合成的與BNP具有相同分子結構的多肽類藥物，作用亦與BNP相同，生物半衰期約為22min[14]。rh-BNP主要通過與利鈉肽受體結合升高細胞內環(huán)磷鳥酸苷（cGMP）的濃度，引起平滑肌舒張。cGMP作為第二信使可進一步發(fā)揮擴張動脈和靜脈血管的作用，從而迅速降低平均動脈壓、右房壓和肺毛細管楔壓，進而降低心臟前后負荷，因此能夠迅速減輕心力衰竭患者呼吸困難的程度，同時還可以緩解全身癥狀[15]。此外，rh-BNP還具有以下功能[16]：①通過擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，從而增加心肌供血供氧，改善心臟功能；②可以激活KATP通道，限制急性心肌梗死（AMI）面積的擴大；③能參與保護心室功能，抑制心肌重塑。同時，rh-BNP和硝酸甘油具有相似的改善血流動力學的作用，和血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑有類似的神經激素拮抗作用。因此，rh-BNP是一個具有廣泛應用前景的治療心力衰竭的藥物。

目前，很多學者正在試圖研究BNP能否作為心力衰竭藥物治療療效判定的指標。既往充血性心力衰竭的治療通常采用β-受體阻滯劑、ACEI及利尿劑等藥物，在應用這些藥物治療的過程中，由于個體差異、心力衰竭程度不同及用藥劑量不同，顯示血漿BNP濃度呈現(xiàn)不同程度的降低，考慮與RAAS系統(tǒng)受抑制導致心室重塑減少或心室充盈壓降低有關[17]。但不同的臨床試驗得出了不同結論，目前仍缺乏大規(guī)模的前瞻性臨床研究來證明BNP可作為住院患者心力衰竭監(jiān)測和指導藥物治療的指標。

5 BNP用于心力衰竭的預后評估

有研究者[18]對130例確診的心力衰竭患者進行隨訪，10年后存活的106例患者血漿BNP水平平均為64.2pg/ml，死亡的24例患者生前血漿BNP水平平均為207.1pg/ml，表明BNP水平與患者結局有關，可用于評估心力衰竭患者的預后。Doust等[19]匯總分析了19項研究，發(fā)現(xiàn)在不同程度心力衰竭患者中，BNP濃度每增加100pg/ml，死亡率相對增加35%；并且發(fā)現(xiàn)，BNP水平越高，患者的死亡率越高，治療預后也越差。在對心力衰竭預后的判斷上，與去甲腎上腺素、醛固酮和腎素活性等神經內分泌標志物相比，BNP具有明顯的優(yōu)勢[20]。另一項研究表明，動態(tài)監(jiān)測BNP水平可預測晚期心力衰竭患者心臟移植的風險和心力衰竭患者死亡的風險，可為急性心力衰竭患者提供準確的預后信息，而且還可為臨床藥物治療的療效評估提供幫助[21]。我國的指南也指出，BNP持續(xù)增高，在臨床上表示預后不良；如果治療后BNP＜200pg/ml，則表明有較好的治療效果。上述研究均提示，血漿BNP水平是心力衰竭預后評估的重要指標，可用來評估心力衰竭患者的預后。

6 前景展望

目前，我國各級醫(yī)院對心功能評價的手段主要是心臟彩超，因準確性高、針對性強等特點，患者樂于接受。但心臟彩超也有自身的不足，當心率過快時，心室各項指標誤差就會加大，如心房顫動患者就無法準確測出心室射血分數(shù)[22]。李莉等[23]采用M型超聲心動圖證實，正常人A/T比值與二尖瓣血流頻譜A/E比值存在良好正相關，但前提是建立在與二尖瓣血流頻譜作對照的基礎上，如果左心室舒張功能減退，二尖瓣血流頻譜假性正常時，心室舒張功能的評價就會很容易受到影響，從而影響測量結果。

針對上述缺陷，BNP有著自身明顯的優(yōu)勢。BNP不僅反映靈敏、準確性高，而且檢測價格便宜、檢測方便，短時間內即可獲得結果，陰性預測價值高，這對于急診醫(yī)生排除心力衰竭或作進一步病情評估具有非常重要的意義。BNP還可以作為診斷心力衰竭的一個簡單輔助工具，隨著研究的進展，有可能成為心力衰竭有效的篩查手段。此外，BNP還可被用于治療心力衰竭，能在傳統(tǒng)心力衰竭治療方法的基礎上，提供一種新的治療方案。BNP在心力衰竭診斷中靈敏度和特異度均很高，因此，有專家建議將BNP水平作為心力衰竭新的金標準之一。BNP作為心力衰竭的一個重要標志物，在今后的臨床工作中有著非常廣闊的應用前景。

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1004-6879（2017）03-0247-03

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