慢性心力衰竭中醫(yī)證型與可溶性ST2、NYHA分級的相關性分析

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慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和主要死因，是21世紀心血管領域的兩大挑戰(zhàn)之一。最新流行病學調查數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達國家成年人心力衰竭發(fā)病率為1%～2%，且年齡>70歲的肥胖及代謝綜合征的病人心力衰竭發(fā)病率高達10%[1]，心力衰竭發(fā)病率高、病人預后差，年病死率高達40%[2]。中醫(yī)學按臨床表現(xiàn)將其歸于“心悸”“喘證”“怔忡”“水腫”“痰飲”等病證范疇[3]，中醫(yī)藥在治療心力衰竭方面經(jīng)過幾十年的研究探索，在增強治療效果、緩解心力衰竭癥狀、改善病人的生活質量等方面顯示一定的優(yōu)勢。近年來，可溶性生長刺激表達基因蛋白2(soluble suppression of tumorigenicity 2，sST2)作為心力衰竭的一種新型標志物受到廣泛關注。在CHF診斷方面，有研究表明sST2或可作為N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和超聲心動圖的補充手段，提高對CHF的診斷與鑒別[4]。sST2診斷左室射血分數(shù)正常的心力衰竭(HF-NEF)較NT-proBNP有更好的價值[5]。在CHF預后價值方面，多項研究表明ST2預測CHF中的遠期獨立預后價值超過12種傳統(tǒng)因子，與其他標志物如B型鈉尿肽(BNP)和NT-proBNP比較，sST2不受年齡、腎功能或體重指數(shù)影響，sST2和NT-proBNP預測CHF 1年病死率價值相當，二者結合可提高預測價值[6-8]。sST2是收縮性心力衰竭病人遠期心血管病死率相對有價值的預測因子。本研究分析CHF不同中醫(yī)證型病人的血漿sST2水平，為CHF中醫(yī)辨證分型提供客觀量化依據(jù)，并對不同中醫(yī)證型CHF病人的預后提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意，病人知情同意，本研究選取2014年11月—2016年2月入住廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院，并確診為心力衰竭且符合納入標準的病人86例，進行美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級及中醫(yī)辨證分型，分為心肺氣虛證(29例)、氣虛血瘀證(28例)、陽虛水泛證(29例)3個證型，男52例，女34例，年齡63.49歲±8.01歲，病程8.37年±2.97年。經(jīng)統(tǒng)計學分析，各證型組間年齡、性別、病程、并發(fā)癥的分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1　3組病人一般資料比較

1.2診斷標準CHF依據(jù)Framingham診斷標準[9]，心功能分級參照NYHA分級方法[10]。中醫(yī)診斷標準參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[11]中相關證候診斷標準并結合臨床實際，選擇心肺氣虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證3個中醫(yī)證型。

1.3納入標準符合CHF診斷標準；符合喘證中醫(yī)診斷標準，且辨證為上述3種證型之一病人；NYHA心功能分級為Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級；年齡與性別不限。

1.4排除標準急性心肌梗死、急性腦卒中或伴有惡性腫瘤的終末期病人；有明顯肝臟或腎臟原發(fā)疾病的心力衰竭病人；有嚴重心律失常病人；自身免疫疾病、血液疾病、急性創(chuàng)傷、急慢性感染或變態(tài)反應性疾病者。

1.5方法對納入本研究病人，入院后進行血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能及電解質檢查，行NYHA心功能分級、中醫(yī)辨病辨證，分別測定各組病人血漿sST2水平。

1.6sST2檢測方法采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定sST2水平，試劑批內變異<5%，批間變異<15%，試劑盒由日本MBL公司提供，步驟按照說明書操作，檢驗靈敏度<0.032 ng/mL。

2　結　果

2.1CHF不同中醫(yī)證型病人sST2水平比較CHF病人各中醫(yī)證型間血清sST2水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且心肺氣虛證<氣虛血瘀證<陽虛水泛證。詳見表2。

表2　CHF不同中醫(yī)證型病人sST2水平比較(±s)　ng/mL

2.2CHF不同中醫(yī)證型間NYHA心功能分級分布情況CHF病人氣虛血瘀證及心肺氣虛證病人以心功能Ⅲ級為主，陽虛水泛證病人心功能分級多集中在Ⅳ級。各中醫(yī)證型間NYHA心功能分級分布，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且心肺氣虛證組心功能優(yōu)于氣虛血瘀證組優(yōu)于陽虛水泛證組。詳見表3。

表3　CHF不同中醫(yī)證型間NYHA心功能分級分布情況　例

2.3不同NYHA心功能分級CHF病人sST2水平比較CHF病人不同NYHA心功能分級sST2水平不同(P<0.05)，隨心力衰竭心功能分級的增加，sST2水平也升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4　不同NYHA心功能分級CHF病人sST2水平比較(±s) 　ng/mL

3　討　論

CHF是各種器質性心臟病終末期表現(xiàn)，是臨床常見的危重疾病之一，其致死率高，因此心力衰竭的早期診斷和治療顯得越發(fā)重要。中醫(yī)學認為CHF屬“心悸”“喘證”“怔忡”“水腫”“痰飲”等病證范疇，其病位在心，主要涉及肺、脾、腎等臟器，為本虛標實之證，心氣不足、心陽不振為本，水濕內停、水飲上凌心肺為標。CHF的轉歸有一個基本規(guī)律，早期多表現(xiàn)為氣虛，逐漸發(fā)展為氣虛血瘀證、陽虛水泛證。心氣虛是心力衰竭發(fā)生的始動因素，心氣不足以推動血液正常運行，氣虛則致血瘀，到心力衰竭后期，由于心陽虧虛，累及全身陽氣使之不振，突出表現(xiàn)為腎陽、脾陽受損，陽虛不足以溫煦腎水，致使陽虛水泛，由此可見，心力衰竭按中醫(yī)辨證由心肺氣虛證、氣虛血瘀證到陽虛水泛證，病情逐漸加重。

ST2是白細胞介素(IL)-1受體超家族成員之一，有跨膜型(ST2L)和可溶性(sST2)兩種形式，一直以來認為是一種孤兒受體，主要表達于Th2細胞、肥大細胞和成纖維細胞中，參與多種炎癥過程并發(fā)揮免疫調節(jié)功能。有研究表明，心力衰竭病人血清sST2明顯增高，并能競爭性結合IL-33，阻斷IL-33/ST2L信號通路，參與心肌纖維化和心室重構[12]。近年來眾多研究表明sST2在心力衰竭中的應用價值與NT-proBNP相當。Damien等[13]證實sST2與心力衰竭的嚴重程度呈正相關，表明sST2是收縮性心力衰竭病人遠期心血管病死率相對有價值的預測因子，同時表明，當sST2<43.8 ng/mL且BNP<380 ng/mL，對心血管病死率的預測達33%；sST2>43.8 ng/mL或BNP>380 ng/mL，對心血管病死率的預測達77%；而當sST2>43.8 ng/mL且BNP>380 ng/mL時，對心血管病死率的預測達84%，說明兩者聯(lián)合預測價值更高。

本研究結果表明，CHF病人NYHA心功能分級與sST2水平呈正相關，NYHA心功能級別越高，sST2水平升高越明顯。本研究顯示，在CHF中醫(yī)辨證分型，血漿sST2水平隨心肺氣虛證<氣虛血瘀證<陽虛水泛證證型依次遞增，這與NYHA心功能分級與3種中醫(yī)辨證分型關系一致。大量研究證實，心力衰竭病人sST2水平明顯升高，通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)sST2水平能預測1年死亡率[14]。有研究顯示CHF病人1年內死亡病人中血漿sST2水平明顯高于未死亡病人[15]。sST2水平可獨立預測病人死亡，Shah等[16]發(fā)現(xiàn)ST2可預測4年病死率，且獨立于傳統(tǒng)臨床、實驗室檢查和超聲心動圖指標。

本研究結果顯示：陽虛水泛證病人sST2水平最高，心力衰竭程度最重，預后越差，其次是氣虛血瘀證、心肺氣虛證。sST2與CHF中醫(yī)證型之間有一定的相關性，可為中醫(yī)辨證分型提供量化參考，并為不同中醫(yī)證型CHF病人的預后提供依據(jù)。

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