尼可地爾對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛PCI術(shù)后病人心肌損傷標(biāo)志物和炎癥因子水平的影響

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心血管疾病是威脅人類健康的“主要?dú)⑹帧?。《中國心血管病?bào)告2013》顯示，全國有心血管疾病病人2.9億，每年約350萬人死于心血管疾病[1]。不穩(wěn)定型心絞痛是常見的心內(nèi)科急癥，持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間病情可進(jìn)展為急性心肌梗死。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)可迅速解除冠脈狹窄或阻塞，恢復(fù)前向血流，改善心肌灌注，縮小缺血心肌面積，改善病人臨床預(yù)后。再灌注可導(dǎo)致心肌損傷，即缺血再灌注損傷，目前臨床對(duì)此無有效解決辦法[2]。臨床通過檢測(cè)圍術(shù)期心肌損傷標(biāo)志物如肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)，炎癥因子超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、干擾素-γ(IFN-γ)及白介素10(IL-10)間接反映心肌損傷的嚴(yán)重程度。部分研究提示PCI圍術(shù)期心肌損傷的發(fā)生率為10%～40%。圍術(shù)期心肌損傷嚴(yán)重程度與病人臨床預(yù)后密切相關(guān)[3]。

尼可地爾是三磷酸腺苷敏感型鉀離子通道(KATP)開放劑，作為一種具有硝酸基的化合物，尼可地爾具有硝酸酯類藥物作用：獨(dú)特的KATP通道開放作用，開放冠狀動(dòng)脈微循環(huán)。其代謝產(chǎn)生一氧化氮，可激活鳥苷酸環(huán)化酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)第二信使環(huán)磷酸鳥苷生成增加，從而擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管平滑肌，降低心臟前后負(fù)荷和心肌耗氧量，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加狹窄遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈血流量，改善心絞痛癥狀[4]。

本研究觀察口服尼可地爾對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛病人PCI術(shù)前后心肌損傷標(biāo)志物及炎癥因子水平的影響，探討尼可地爾對(duì)PCI圍術(shù)期心肌保護(hù)作用的機(jī)制。

1　資料與方法

1.2標(biāo)本采集與檢測(cè)分別于PCI術(shù)前、術(shù)后18 h～24 h使用EATD抗凝管抽取新鮮外周靜脈血3 mL，混合20 min，2 500 r/min，離心20 min，分離血漿保存于-80 ℃冰箱待檢。

1.3TNF-α、IFN-γ、IL-10檢測(cè)根據(jù)試劑盒說明書操作。將分離的血漿標(biāo)本和ELISA試劑盒常溫下放置約30 min，取待檢血漿0.1 mL加入反應(yīng)孔，加蓋37 ℃溫育90 min，甩去孔內(nèi)液體，分別加入生物素化的抗人TNF-α、IFN-γ、IL-10抗體工作液0.1 mL，加蓋37 ℃溫育60 min，0.01 mmol/L 磷酸緩沖鹽溶液(PBS)洗滌3次，加入親和素-過氧化物酶復(fù)合物0.1 mL，加蓋37 ℃溫育30 min，0.01 mmol/L PBS洗滌5次，加入0.09 mL TMB顯色液，37 ℃避光溫育15 min，加入0. 1 mL TMB終止液，液體由藍(lán)色轉(zhuǎn)為黃色。采用酶標(biāo)儀測(cè)定450 nm波長(zhǎng)處OD值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算待檢血漿TNF-α、IFN-γ、IL-10濃度。

1.4hs-CRP、cTnI、CK-MB檢測(cè)應(yīng)用速率散射比濁法檢測(cè)hs-CRP水平，按照美國BECKMAN公司試劑盒說明操作；采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)cTnI和CK-MB(美國BECKMAN公司生產(chǎn)的COULTER ACCESS2儀器及cTnI、CK-MB試劑盒檢測(cè))。

2　結(jié)　果

2.1兩組病人臨床資料比較(見表1)

表1　兩組病人臨床資料比較

2.2兩組病人PCI相關(guān)情況比較(見表2)

表2　兩組病人PCI相關(guān)情況比較

2.3兩組病人心肌損傷標(biāo)志物比較兩組術(shù)前CK-MB及cTnI水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后CK-MB及cTnI水平較術(shù)前明顯升高(P<0.05)；干預(yù)組術(shù)后CK-MB及cTnI水平較術(shù)前升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后比較，干預(yù)組CK-MB水平低于對(duì)照組(P<0.05)；cTnI水平亦低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

船舶總長(zhǎng)主要取決于航道曲率半徑的限制，目前尚無理論計(jì)算公式，通常依據(jù)經(jīng)驗(yàn)或?qū)嵈囼?yàn)來確定。根據(jù)《內(nèi)河通航標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，航道曲率半徑R≥4L(L為船舶總長(zhǎng))[7]，計(jì)算得到京杭運(yùn)河船舶的最大船長(zhǎng)允許值見表3。

表3　兩組病人心肌損傷標(biāo)志物比較(±s)

2.4兩組病人炎癥因子水平比較兩組術(shù)前hs-CRP、TNF-α、IFN-γ及IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后hs-CRP、TNF-α及IFN-γ水平較術(shù)前不同程度升高(P<0.05)；IL-10水平較術(shù)前略升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組術(shù)后hs-CRP水平較術(shù)前下降，IL-10水平較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；TNF-α、IFN-γ水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組術(shù)后比較，干預(yù)組hs-CRP、TNF-α及IFN-γ水平不同程度下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；IL-10水平下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4　兩組病人炎癥因子水平比較(±s)

3　討　論

冠心病是臨床常見病及多發(fā)病，2014年我國冠心病死亡率城市為107.6/10萬，農(nóng)村為105.37/10萬，較2013年均有升高[5]。PCI作為目前治療冠心病的有效方法之一，能有效解除冠脈狹窄，改善心肌供血，但在開通病變冠狀動(dòng)脈同時(shí)引起心肌損傷。PCI術(shù)后心肌損傷主要表現(xiàn)為cTnI及CK-MB升高，大部分病人無明顯臨床癥狀和心電圖異常改變，心功能無明顯影響，但可能導(dǎo)致短期不良事件和長(zhǎng)期預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加[6-9]。導(dǎo)致PCI術(shù)后心肌損傷的因素有無復(fù)流、冠脈微栓塞、側(cè)支閉塞、一過性的冠狀動(dòng)脈痙攣、內(nèi)膜撕裂等。多項(xiàng)措施可預(yù)防或減少圍術(shù)期心肌損傷，如術(shù)前負(fù)荷劑量他汀，冠脈內(nèi)應(yīng)用β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑及腺苷等，但缺少大規(guī)模臨床研究證實(shí)。

Murry等[10]于1986年第1次提出缺血預(yù)處理(ischemic preconditioning，IPC)概念，即在反復(fù)短暫缺血處理后誘導(dǎo)內(nèi)源性保護(hù)，減少細(xì)胞后續(xù)持續(xù)性缺血損傷。有研究顯示IPC是減少實(shí)驗(yàn)性心肌梗死面積的有效方法之一，并可保護(hù)血管內(nèi)皮功能、減少中性粒細(xì)胞聚集及細(xì)胞凋亡。目前對(duì)IPC心肌保護(hù)機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚不完全，細(xì)胞生物膜KATP的激活是重要機(jī)制之一[11-13]。

尼可地爾是具有類硝酸酯作用的KATP開放劑，可縮短動(dòng)作電位時(shí)程，抑制鈣超載，拮抗二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集，改善缺血區(qū)微循環(huán)，減少無復(fù)流現(xiàn)象，并具有減少心肌梗死面積、增強(qiáng)心肌梗死后心肌收縮力等作用。Kawai等[14]研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)前即刻靜脈注射尼可地爾可顯著降低術(shù)后冠脈慢血流發(fā)生，機(jī)制可能與減少中性粒細(xì)胞向缺血區(qū)的滲透從而降低中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的微循環(huán)栓塞有關(guān)。尼可地爾能抑制活性氧的形成是其參與心肌保護(hù)作用的機(jī)制之一。靜脈和/或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射尼可地爾能減少PCI術(shù)后心肌損傷的發(fā)生。Kawai等[14]研究表明，急性ST段抬高型心肌梗死病人冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射尼可地爾可顯著降低冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻力，改善微循環(huán)，達(dá)到心肌保護(hù)目的。因此，血管再通前靜脈或冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用尼可地爾可降低圍術(shù)期心肌損傷的發(fā)生率。

冠心病病人體內(nèi)存在CD4+T淋巴細(xì)胞的過度激活及TNF-α、IFN-γ等炎癥因子的異常分泌。TNF-α是一種重要的促炎因子，可抑制心臟的收縮功能。IFN-γ是一種促炎因子，可加速粥樣斑塊進(jìn)展[15]。IL-10是Th2分泌的細(xì)胞因子，認(rèn)為是一種抗炎因子。Cai等[16]研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體可上調(diào)IL-10表達(dá)，發(fā)揮心肌缺血/再灌注損傷后心肌保護(hù)作用。

本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物CK-MB及cTnI水平升高，炎癥因子hs-CRP、TNF-α、IFN-γ水平不同程度改善，尼可地爾預(yù)處理可顯著降低PCI術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物及炎癥因子水平，發(fā)揮心肌保護(hù)作用。尼可地爾能否進(jìn)一步改善不穩(wěn)定型心絞痛病人臨床預(yù)后仍需大規(guī)模臨床研究證實(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后兩組心肌損傷標(biāo)志物及炎癥因子水平均不同程度改善，對(duì)照組較干預(yù)組改善更明顯。PCI術(shù)前尼可地爾預(yù)處理可有效地降低術(shù)后炎癥因子及心肌損傷標(biāo)志物水平，具有心肌保護(hù)作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳偉偉，高潤(rùn)霖，劉力生，等.中國心血管病報(bào)告2013概要[J].中國循環(huán)雜志，2014，29(7)：487-491.

[2] Hausenloy DJ，Yellon DM.Myocardial ischemia-reperfusion injury：a neglected therapeutic target[J].J Clin Invest，2013，123(1)：92-100.

[3] Heusch G.The coronary circulation as a target of cardioprotection[J].Circ Res，2016，118(10)：1643-1658.

[4] 王彥山，宋坤青，王莉.尼可地爾的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(16)：2930-2932.

[5] 陳偉偉，高潤(rùn)霖，劉力生，等.《中國心血管病報(bào)告2015》概要[J].中國循環(huán)雜志，2016，31(6)：521-528.

[6] Simoons ML，van den Brand M，Lincoff M，et al.Minimal myocardial damage during coronary intervention is associated with impaired outcome[J].Eur Heart J，1999，20(15)：1112-1119.

[7] Tardiff BE，Califf RM，Tcheng JE，et al.Clinical outcomes after detection of elevated cardiac enzymes in patients undergoing percutaneous intervention.IMPACT-ⅡInvestigators.Integrilin (eptifibatide) to Minimize Platelet Aggregation and Coronary Thrombosis-Ⅱ[J].Journal of the American College of Cardiology，1999，33(1)：88-96.

[8] Abdelmeguid AE，Topol EJ，Whitlow PL，et al.Significance of mild transient release of creatine kinase-MB fraction after percutaneous coronary interventions[J].Circulation，1996，94(7)：1528-1536.

[9] Novack V，Pencina M，Cohen DJ，et al.Troponin criteria for myocardial infarction after percutaneous coronary intervention[J].Arch Intern Med，2012，172(6)：502-508.

[10]Murry CE，Jennings RB，Reimer KA.Preconditioning with ischemia：a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium[J].Circulation，1986，74(5)：1124-1136.

[11]Garlid KD，Paucek P，Yarov-Yarovoy V，et al.Cardioprotective effect of diazoxide and its interaction with mitochondrial ATP-sensitive K+channels.Possible mechanism of cardioprotection[J].Circ Res，1997，81(6)：1072-1082.

[12]Garg V，Hu K.Protein kinase C isoform-dependent modulation of ATP-sensitive K+channels in mitochondrial inner membrane[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2007，293(1)：H322-H332.

[13]Hide EJ，Thiemermann C.Limitation of myocardial infarct size in the rabbit by ischaemic preconditioning is abolished by sodium 5-hydroxydecanoate[J].Cardiovasc Res，1996，31(6)：941-946.

[14]Kawai Y，Hisamatsu K，Matsubara H，et al.Intravenous administration of nicorandil immediately before percutaneous coronary intervention can prevent slow coronary flow phenomenon[J].Eur Heart J，2009，30(7)：765-772.

[15]Whitman SC，Ravisankar P，Elam H，et al.Exogenous interferon-gamma enhances atherosclerosis in apolipoprotein E-/- mice[J].Am J Pathol，2000，157(6)：1819-1824.

[16]Cai ZP，Parajuli N，Zheng X，et al.Remote ischemic preconditioning confers late protection against myocardial ischemia-reperfusion injury in mice by upegulating interleukin-10[J].Basic Res Cardiol，2012，107(4)：277.